【摘要】 目的 分析高血壓腦出血患者立體定向手術與內科保守治療預后。方法 回顧分析100例高血壓腦出血患者立體定向手術資料，篩選出80例同期內科治療病例(出血部位、出血量、入院時意識狀況相匹配)，對2組病例治療結果進行對比分析。結果 (1)病死率：立體定向手術組21.0%，內科治療組為30.0%。(2)血腫消除時間：立體定向手術組血腫消除時間平均4.8d;內科治療組為15.1d。(3)6個月隨訪結果：2組恢復良好、有輕度神經功能障礙、能正常生活的病人， P<0.01;2組重度病殘，生活不能自理的病人對比， P<0.01;立體定向手術組優于內科保守治療組。2組中度病殘、生活能夠自理病人對比， P>0.05，2組間沒有顯著差異。結論 立體定向手術治療高血壓腦出血在病死率以及提高患者生存質量方面優于內科保守治療。

【關鍵詞】 高血壓腦出血;立體定向;外科手術;內科治療;預后

【Abstract】 Objective To analyze patients with hypertensive cerebral hemorrhage in stereotactic surgery and conservative treatment of medical prognosis.Methods The treatment outcomes of two groups of patients were analyzed after retrospective analysis of stereotactic surgery information about 100 cases of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage， in order to select 80 cases of medical treatment cases in the same period (bleeding site， bleeding volume， state of consciousness on admission).Results ①Mortality rate: stereotactic surgery group was 21.0%， medical treatment group was 30.0%. ②Hematoma elimination time: the average time to eliminate hematoma for stereotactic surgery group was 4.8d; The average time for medical treatment group was 15.1d. ③ Followup results after six months : for patients to normal life but with mild neurological dysfunction in the two good recovery groups， P<0.01; By comparison， the rate for those patients with severe disability， who could not take care of themselves in the two groups had statiostical significance， as a result stereotactic surgery group was superior to conservative medical treatment group. No significant difference was found between the two groups in patients who had moderate disability and could take care of themselves (P>0.05).Conclusion Stereotactic surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage in patients is better than conservative medical treatment in reducing mortality rate and improving patients’ quality life.

【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage; Stereotactic surgery; Medical treatment; Prognosis

1 資料與方法

1.1 一般資料 立體定向手術組(治療組)：100例，男59例，女41例;年齡28～83歲，平均68.6歲;CT資料：殼核出血62例，其中16例出血破入腦室系統;丘腦出血35例，其中15例破入腦室系統;腦葉出血3例。內科保守治療組(對照組)： 80例，男49例，女31例;年齡36～80歲，平均67.7歲;CT資料：殼核出血50例，其中11例破入腦室系統;丘腦出血28例，其中11例破入腦室系統;腦葉出血2例。2組病例出血量見表1，入院時意識狀態按glasgow(GCS)昏迷記分法記錄，見表2。表1 2組入院時患者出血量比較表2 入院時治療組與對照組患者GCS記分(分)

1.2 治療方法 治療組：局部麻醉，安裝框架，CT掃描，計算血腫體積并選定靶點。靶點確定：依CT影像最大層面下極為靶點，靶點與穿刺點的距離為進針深度。安裝定位弓與導向儀，依據血腫的大小及發展方向，選擇經額或頂入路，采用單一或兩個途徑抽吸。若為醬油樣積血一次清除，若為凝血塊，更換負壓排空器，把血塊粉碎后排出。若殘留血腫>20ml，尿激酶沖洗引流。術后同對照組治療。對照組：常規脫水、改善腦細胞代謝藥物應用、防止并發癥、早起物理康復介入等綜合治療。

1.3 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗，顯著性水平為P<0.05，組間比較采用t檢驗，所有數據均采用SPSS10.0統計軟件處理。

2 結果

2.1 血腫消除時間 治療組血腫消除時間2～7d，平均4.8d;對照組12～21d，平均15.1d。

2.2 病死率 治療組21例死亡，病死率21.0%，其中15例GCS 3～8分病人，死于腦功能衰竭，6例2周內死于并發癥。對照組24例死亡，病死率30.0%，其中10例GCS 3～8分病人，死于腦功能衰竭，14例2周內死于并發癥。

2.3 治療后6個月隨訪結果 以病人發病后6個月隨訪為對比分析基礎。 治療組存活的79例病人中有63例獲得隨訪，對照組存活的56例病人中有42例獲得隨訪。以GOS預后進行評估，結果見表3。結果分析：2組恢復良好，有輕度神經功能障礙，能正常生活的病人(χ2=16.79，P<0.01，2組間差異有統計學意義。2組中度病殘、生活能夠理自理病人對比，χ2=0.005，P>0.05，2組間沒有顯著差異。2組重度病殘，生活不能自理的病人對比，χ2=16.57，P<0.01，2組間差異有統計學意義。表3 2組患者治療后6個月隨訪結果

3 討論

高血壓腦出血立體定向手術治療，因其手術創傷小，術后恢復快，受到重視[14]。由于臨床實踐中一些因素的限制，內科保守治療和立體定向手術術后對比研究，還未見到大宗病例報道[1]，研究的隨機受一定局限。該研究對比選擇的80例內科保守治療的病人，在年齡、性別、出血部位和出血量以及GCS計分方面，與治療組病人無明顯差異，這樣使得對比研究趨與合理。由于預測高血壓腦出血早期死亡的獨立因素是GCS計分、出血部位、血腫體積和腦室內血腫[5]，其中患者入院時的意識狀況是決定患者預后最重要因素[56]。因此，選擇匹配病例的主要標準是入院時的意識狀況。另外，眾多作者認為[24，78]，腦出血病人的死亡主要集中在出血后2周，而出血后6個月，病人病情已基本穩定，可用GOS記分來衡量晚期療效。因此，我們重點分析了出血后2周內病死率，并將治療后6個月時的評價作為研究的終點，對比兩種治療方法的療效。

對比研究結果顯示：治療組病死率為21.0%，對照組病死率為30.0%，2組之間有顯著差異(P<0.05)，與國內報道一致[24，78]。但就2組危重患者比較而言，GCS計分<6分、出血量>60ml的患者均死亡，2組之間無顯著差異(P>0.05)。認為：立體定向手術治療高血壓腦出血降低病死率，但對出血量大、出血位于功能區，GCS計分低的危重患者改善預后的作用不明顯。立體定向術的主要作用在于有效的引流血腫，減少血腫對腦組織的占位效應，減輕腦水腫，但不能止血和一次性清除血腫，不能逆轉血液成分重吸收所導致的病理性瀑布效應和腦結構損傷。

2組治療后6個月存活病人隨訪對照組恢復良好，能正常生活的26%;中度病殘，生活能夠自理的37%;重度病殘，生活不能自理的37%。治療組恢復良好，能正常生活的37%;中度病殘，生活能夠自理的40%;重度病殘，生活不能自理的23%。中度病殘，生活能夠自理的病人所占的比例相近，2組間無差異(P>0.05)。而在恢復良好，有輕度神經功能障礙，能正常生活的病人比例方面和重度病殘、生活不能自理的病人，治療組明顯優于對照組(P<0.01)。術后6個月的遠期療效在整體上立體定向手術明顯好于內科保守治療。因為立體定向手術治療高血壓腦出血及早清除血腫對腦組織的直接壓迫(治療組血腫消除時間2～7d，平均4.8d;對照組12～21d，平均15.1d)，有助于恢復血腫周圍缺血半暗帶腦組織的血流供應[5]，挽救這部分腦細胞功能，最大限度的保護神經功能。

總結2組病例2周內的病死率和治療6個月后病人生存質量方面的結果，可以看出立體定向手術治療高血壓腦出血，血腫早期消除，對正常腦組織的繼發性損傷小，較內科療效好。由于倫理等方面因素的制約，目前還沒有內科保守治療和立體定向手術較大規模的隨機對比研究。