作者：關俊文 劉衍宇 劉延友 汪宇輝 王正榮

【摘要】 目的：研究近日節律的改變與高血壓腦出血手術治療預后的關系。方法：收集100例高血壓基底節區腦出血的病例，每例患者均進行了標準的開顱血腫清除術。術后連續24小時監測心率，每小時記錄一次。用單一余弦法進行術后24小時心率的近日節律分析。根據術后近日節律的出現和消失將患者分組，利用統計學比較兩組預后的差異。結果：術后24小時心率近日節律出現組預后好的患者比例明顯優于消失組（P＜0.01）。結論：近日節律的改變有可能早期預測高血壓腦出血手術治療的預后。

【關鍵詞】 近日節律；腦出血；開顱術；余弦法

生物節律的存在是人類的基本生命體征之一。近日節律是生物節律系統中最強的節律。時間生物學家Moore [1]于1972年利用神經示蹤技術證實：近日節律的中樞起博點位于下丘腦的視交叉上核內。這表明近日節律和中樞神經系統有著緊密的聯系。腦出血是一種常見的嚴重的臨床疾病，它對中樞神經系統的破壞非常嚴重，它具有高發病率，高病殘率和高病死率的三高特點，有文獻[2]報道其病死率和病殘率高達32%～50%。手術清除血腫是治療腦出血的主要方法之一，手術的預后是患者及醫務人員關注的焦點。目前國內外尚未見利用近日節律的改變預測腦出血手術預后的報道。本研究旨在通過對術后心率的連續監測及數據的節律分析，了解心率近日節律的變化與腦出血手術預后的關系。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究收集2002年至2007年間在湛江市第二人民醫院神經外科住院的患者100例，所有的患者在入院時按照歐洲心臟病與高血壓協會2003年頒布的診斷標準[3]確診為基底節區高血壓腦出血。入院后每位患者或家屬均書面同意進行標準開顱血腫清除術治療腦出血。患者的術前基本臨床資料見表1，其中患者平均年齡66.8±11.9歲，男性58例，女性42例，平均血腫量49.5±31.9ml，左側基底節占57例，右側基底節占43例，血腫破入腦室50例，GCS記分Ⅰ級（3～8分）占49例，Ⅱ級（9～12分）占34例，Ⅲ級（13～15分）占17例，術前平均心率82.7±11.2次/分。

1.2 手術方式及術后心率的監測

患者均具有手術適應征，患者或家屬亦均同意手術治療。在氣管插管全麻下行標準的大骨瓣開顱手術。術中切開顳上回進入血腫腔清除血腫，徹底止血后回納骨瓣，常規關顱。術后常規給于脫水、止血、抗感染、營養神經細胞等治療。患者均于術后進行心電監護，并每小時記錄一次心率，共連續24小時。

1.3預后的判斷

根據近日節律變化的結果（出現和消失），將患者分成近日節律出現組和消失組。所有患者于術后三個月進行隨訪，利用GCS進行預后評分，其中Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ級定義為預后差；Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ級定義為預后好。

1.4節律分析與統計分析

將連續記錄的數據應用Halberg[5]的單一余弦法，以余弦函數Y(t)=M+Acos(ωt+φ)為模型進行近日節律分析，其中參數M代表調整中值，A代表振幅，φ代表峰值相位，ω代表2π/24。應用最小二乘法分別計算出M、A、φ各參數值及P值，如果P＜0.05表示此24小時有近日節律存在， P > 0.05則近日節律消失。近日節律出現組和消失組預后好與差的構成比用χ2檢驗。臨床基本資料及分組后基本資料應用SPSS 11.0統計軟件包，計量資料采用t檢驗、構成比采用χ2檢驗進行比較分析，P <0.05表示有統計學差異。表1 臨床資料

2結果

術后根據近日節律變化，患者被分為近日節律出現組和近日節律消失組。兩組的臨床資料經過統計學比較，其中的平均年齡、性別、平均血腫量、血腫部位、血腫是否破入腦室、GCS記分以及術前平均心率均無統計學差別（P＞0.05），兩組具有可比性（見表二）。然而兩組中預后的構成比經過卡方檢驗，在統計學上有顯著差異(P＜0.01)，近日節律出現組明顯優于近日節律消失組。表2 術后兩組臨床資料及預后的比較

3 討論

近日節律廣泛存在于生物體內，其周期在20－28小時之間， 故稱之為近日節律（circadian rhythm）。該節律是生物體內最強的生物節律節律之一。早在19世紀，人們就觀察到人的血壓、心率等在一天24小時中呈現有明顯的近日節律性波動[6]。國內有學者[7]通過對血壓和心率的連續監測，發現心血管功能的變化呈現明顯的近日節律。人類近日節律的中樞位于下丘腦的視交叉上核（SCN），SCN主要接受6個區域的輸入，包括：視網膜、邊緣系統、下丘腦、縫核、丘腦室周和視網膜外的視覺系統（丘腦結節區、前頂蓋）[8]。SCN的輸出在SCN內和SCN周圍。所以SCN和它周圍的器官、組織、核團保持著緊密的聯系。心率的波動是通過SCN對下丘腦調節[2]，導致植物神經系統的沖動改變，從而影響心率的波動。

高血壓腦出血是一種常見的嚴重破壞中樞神經系統的疾病。針對大量的腦出血，手術治療是目前有效的治療方法。本研究對象平均出血量大于40ml，均需要手術開顱清除血腫。腦出血手術的治療對SCN以及它周圍的神經組織、核團會產生一定的干擾，從而影響術后心率近日節律的變化。圖1A中的散點表示手術后心率每小時的值；余弦曲線代表心率的波動能夠符合擬合出的余弦函數曲線，從而表明此患者術后近日節律的存在。圖1B是手術后患者24小時的心率波動擬合出的曲線經余弦法的分析，不符合余弦函數曲線。表明此患者心率近日節律的消失。本研究中的兩組患者經統計學處理發現術后24小時近日節律出現組的預后明顯優于近日節律消失組（見Fig. 2）。我們認為這一現象的原因在于手術對SCN干擾的嚴重程度。當手術對SCN干擾較小時，SCN仍能夠對下丘腦及周圍的神經核團產生調節作用，使交感神經系統敏感性、血管對兒茶酚胺的敏感性、傳出神經系統的受體數目和敏感性、腎上腺素和去甲腎上腺素的血液濃度等等都呈現明顯的近日節律性變化[6]。通過這些調節途徑，術后心率仍然出現近日節律。如果手術治療的侵襲（例如：對腦組織進行的切開、牽拉、雙極電凝產生的熱損傷、吸引器產生的負壓以及血性腦脊液等）對SCN以及它周圍的神經組織、核團有嚴重的直接或間接的破壞和影響，SCN對心率的調節功能出現紊亂，則術后心率的近日節律就會發生改變甚至消失。本研究發現這種術后24小時近日節律的改變有可能早期預測腦出血手術的預后。