作者：楊煥松，朱新洪，胡繼實，李艷春，張鳳菊

【摘要】 目的 探討影響外科治療高血壓腦出血預后的各種因素。方法 回顧性分析354例高血壓腦出血患者行手術治療的臨床資料。結果 恢復良好55例，中殘136例，重殘69例，植物生存28例，死亡66例。GCS評分>9分者、出血量<60 ml者預后較好(P<0.05或<0.01);殼核出血和丘腦出血的病死率相對較高，分別達到17.7%(34/192)和22.6%(30/133)，預后相對較差。出血未破入腦室患者、早期手術患者(6小時內)、<70歲患者的預后相對較好(P<0.05或<0.01)。結論 意識狀態、出血部位、出血量大小、出血是否破入腦室、手術時機的選擇及年齡是高血壓腦出血外科手術治療的主要預后因素。

【關鍵詞】 高血壓腦出血;手術治療;預后

高血壓腦出血是神經外科的常見疾病，隨著CT及MRI等影像技術的廣泛應用，高血壓腦出血的診斷率得到提高，并能進行準確的定位及定量，因此手術治療高血壓腦出血日益增多。近年來手術治療效果有所提高，但其預后仍不容樂觀。為探討高血壓腦出血外科治療預后影響因素，筆者對我院2005年1月～2009年12月收治的354例高血壓腦出血外科手術治療的患者進行回顧性分析，現報告如下。

資料和方法

1.一般資料 本組男183例，女171例;年齡36～81歲，平均64.6歲，其中<60歲176例，60～70歲125例，>70歲53例。出血量均>15 ml，單側瞳孔散大71例，雙側瞳孔散大21例。所有患者均經CT檢查確認腦出血，患者均有高血壓病史。

2.出血部位及出血量 出血量按多田氏法計算，殼核出血192例，出血量15～30 ml者19例，30～60 ml者155例，60 ml以上者18例，有141例破入腦室;丘腦出血133例，出血量15～30 ml者28例，31～60 ml者91例，60 ml以上者14例，有17例破入腦室;小腦出血14例，出血量15～30 ml者11例，31～60 ml者3例，破入腦室8例;皮層下出血15例，出血量30～60 ml。

3.入院時意識狀態 按格拉斯哥評分標準，殼核出血192例，3～5分21例，6～8分36例，9～12分114例，13～15分21例;丘腦出血133例，3～5分18例，6～8分34例，9～12分60例，13～15分21例;小腦出血14例，6～8分3例，9～12分11例;皮層下出血15例，6～8分2例，9～12分13例。

4.手術方法 發病6小時內超早期手術178例，7～24小時手術118例，24小時后手術58例。其中開顱清除血腫238例，對術前有腦疝癥狀及術中腦組織腫脹嚴重，減壓不滿意者行去骨瓣減壓術，破入腦室者加腦室外引流，其中單側或雙側腦室外引流共124例。血腫穿刺抽吸術94例。22例破入腦室者僅作腦室外引流。

5.統計學處理 等級資料的比較采用Ridit檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

結 果

本組354例中，恢復良好55例，中殘136例，重殘69例，植物生存28例，死亡66例。預后判定按格拉斯哥結果分級(GOS)。其中GCS評分≥9分者、出血量<60 ml者預后較好(P<0.05或<0.01);殼核出血和丘腦出血的病死率相對較高，分別達到17.7%(34/192)和22.6%(30/133)，預后相對較差。見表1。出血未破入腦室患者、早期手術患者(6小時內)、<70歲患者的預后相對較好(P<0.05或<0.01)。見表2。表1 手術預后與意識狀態、出血部位、出血量的關系注：與GCS評分3～5分或6～8分比較，※P<0.01;與小腦或腦葉比較，△P<0.01;與出血量>60 ml比較，▽P<0.05，▼P<0.01表2 手術預后與是否破入腦室、手術時機、手術方法、年齡的關系

討 論

高血壓腦出血手術目的是清除血腫，解除血腫的占位效應，減輕血腫對腦組織的毒性作用，挽救患者生命，促進神經功能的進一步恢復。近年高血壓腦出血外科治療效果有所提高，但影響高血壓腦出血預后的因素很多，下列因素對外科治療預后有著重要影響。

1.意識狀態：患者術前意識狀態是決定患者預后最重要的也是被大家公認的因素，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質受損情況[1]。本組資料顯示，意識障礙越重，GCS評分越低，預后越差。意識障礙惡化的速度越快，預后越差，發病后即出現意識障礙或意識障礙進行性加重的患者，我們主張盡快手術，及時解除血腫對腦組織的壓迫。術前出現腦疝，則預后更差，病死率大大增高，因為腦疝是顱內壓極度升高的不良結果，所以應爭取在腦疝出現前盡早手術，提高患者預后、提高存活質量。

2.出血量、出血部位：出血量、出血部位是影響預后很重要因素之一，出血部位尤其重要，這與腦的各部位功能不同有關。本組資料顯示，腦深部出血因其直接影響其重要結構，預后差，丘腦出血很差。出血量增加，血腫量大，中線移位明顯，可使丘腦、腦干受到擠壓，產生扭曲，移位越大，腦組織受機械性損傷及缺血缺氧的可能性越大，死亡率越高[2]。

3.出血是否破入腦室：本組資料顯示，血腫未破入腦室患者明顯較破入腦室患者預后好。血腫破入腦室后，可出現嚴重的腦血管痙攣，腦組織血供不足，可引起腦室系統梗阻，腦積水，壓迫丘腦下部及腦干，引起高熱，呼吸循環功能障礙表現，使腦功能障礙進一步加重。能否及時解除梗阻，改善腦脊液循環降低顱高壓，是決定預后的關鍵[3]。及時行腦室穿刺腦脊液外引流術可明顯改善患者的預后和降低患者的病死率，腦室外引流術可使積血排出體外，改善腦脊液的循環，降低血性腦脊液中致腦血管痙攣的物質，減少腦積水、癲癇等并發癥的發生[4]。

4.手術時機：對高血壓腦出血的手術時機現在仍有爭論，目前主張早期或超早期手術者日益增多[5]。原因是血腫周圍腦組織腦血流量減少和腦灌注壓降低產生“缺血性半暗帶”，6～8小時后將可能出現不可逆性損傷。有的研究表明早期清除血腫可以減少病死率及致殘率。所以我們主張應早期或超早期行手術治療，及早減輕血腫對腦組織的壓迫，降低增高的顱內壓，防止腦疝的發生，提高腦灌注壓，保護半暗帶的細胞，減少血腫的有害成分如凝血酶、纖溶酶、血紅蛋白等對腦組織造成的毒性作用[6]。

5.手術方法：各種手術治療方法各有其優缺點，目前還不能說何種手術方式更好，必須根據病情發展、意識狀態、血腫情況、全身狀況、手術時機等多方面的因素而決定。對于血腫量在60 ml以上患者則適合采用開顱血腫清除術，特別是血腫位于皮質下或接近皮質或有腦疝形成者[7]。對于血腫量在30～60 ml的高血壓腦出血患者，尤其是血腫部位較深的適合行微創血腫穿刺引流術，對于病情危重、年齡大或有嚴重并發癥不能耐受較大手術者，采用微創血腫穿刺引流術是一種積極有效的治療方法。目前使用微創穿刺術的越來越多，因其創傷小，操作簡單，腦損傷輕，已成為臨床常用手術方式。

6.年齡：高血壓腦出血多發于50～70歲，此時患者一般狀況差，機體抵抗能力應激能力差，常伴有全身其它臟器疾患。本組資料顯示，70歲以上年齡組術后病死率37.73%(20/53)，60歲以下年齡組死亡率13.6%(24/176)，表明年齡越大，術后并發癥越多越嚴重，預后越差，但我們不主張因為年齡大而放棄手術治療，認為患者的臨床病情分級才是決定是否手術的重要因素。