神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血60例
梁敏 湯樹(shù)洪
【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血 腦內(nèi)血腫清除術(shù) 神經(jīng)內(nèi)窺鏡
高血壓腦出血量多時(shí)多采用手術(shù)方法治療,目前手術(shù)方法較多,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后死亡率也不一。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)設(shè)備的發(fā)展,我科自2004年1月~2008年1月對(duì)高血壓腦出血60例實(shí)行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù),取得了較好的療效。
資料與方法
1.一般資料
本組60例,男42例,女18例。年齡49~80歲,平均64.2歲。有高血壓病史者52例,無(wú)高血壓病史的8例中,5例入院時(shí)血壓高于正常,另3例以臨床及術(shù)中排除其它腦血管病變而考慮高血壓腦出血。
2.出血部位和出血量
殼核外側(cè)型(包括殼核和外囊)22例,殼核內(nèi)側(cè)型(包括蒼白球和內(nèi)囊)14例,皮層下5例,丘腦9例;其中12例伴血腫破入腦室。血腫量按多田公式(л/6×長(zhǎng)軸×短軸×層面數(shù))計(jì)算,本組腦內(nèi)出血量為30~90 ml,其中30~39 ml 6例,40~49ml 14例,50~59 ml 20例,60~69 ml 8例,70 ml以上12例。
3.臨床病情分級(jí)
按1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)會(huì)議提出的高血壓性腦出血的四級(jí)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行分級(jí):Ⅰ級(jí)9例、Ⅱ級(jí)40例、Ⅲ級(jí)11例。術(shù)前GCS評(píng)分,9~12分18例,6~8分36例,4~5分6例。
4.手術(shù)方法
本組于發(fā)病6~24 h內(nèi)在神經(jīng)內(nèi)窺鏡的輔助下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)。全部采用插管全麻,根據(jù)CT圖象選擇血腫最大層面及血腫長(zhǎng)軸在腦表面的投影確定靶點(diǎn),根據(jù)病變部位,選擇手術(shù)入路和穿刺點(diǎn),頭皮切開(kāi)3~4 cm,鉆直徑2~3 cm的顱骨孔,十字型剪開(kāi)硬腦膜,選擇距離靶點(diǎn)最近并避開(kāi)腦皮質(zhì)表面的血管為穿刺徑路,抽出積血后,循穿刺道和血腫長(zhǎng)軸緩慢置入套管,進(jìn)入血腫腔后,反復(fù)用生理鹽水沖洗,分清呈黑色的血腫腔和呈白色的腦組織后,在血腫腔內(nèi)一邊緩慢地旋轉(zhuǎn)內(nèi)窺鏡沿血腫長(zhǎng)軸前進(jìn),一邊通過(guò)吸引孔道將液化血吸出,直到血腫底部。在前進(jìn)過(guò)程中如術(shù)野不清晰,用生理鹽水反復(fù)沖洗,同時(shí)旋轉(zhuǎn)不同的鏡面角度直到術(shù)野清晰。在清除血腫時(shí),不能吸出的血凝塊用直筒式內(nèi)窺鏡以取瘤鉗夾碎后吸出。清除血腫不可強(qiáng)求。底部血凝塊不可強(qiáng)行剝離,要保護(hù)好血腫壁不受損害,以免引起新的出血。如有出血,用生理鹽水反復(fù)沖洗。血腫未完全清除者放一條12號(hào)引流管,并接閉式引流袋。術(shù)后即刻復(fù)查CT了解血腫殘余量。根據(jù)結(jié)果對(duì)殘存血腫量大于10 ml且無(wú)明顯出血者予血腫腔內(nèi)注射尿激酶,每次2~4萬(wàn)U,每天3次,每次夾管30 min~1 h,持續(xù)1周,復(fù)查頭顱CT確認(rèn)無(wú)殘留血腫后拔管。結(jié)果本組術(shù)后CT復(fù)查示血腫完全清除者18例,近全清除(殘余血腫量<10 ml)30例,大部清除(殘余血腫量10~20 ml)12例,這12例術(shù)后均予尿激酶溶解引流殘余積血。本組術(shù)后并發(fā)癥:肺炎8例,消化道出血4例。本組術(shù)后死亡2例,2例均死于肺部感染,均未并發(fā)腦積水及顱內(nèi)感染病例。本組隨訪6~24個(gè)月(平均10個(gè)月),根據(jù)格拉斯哥預(yù)后(GCS)評(píng)分表評(píng)定,本組優(yōu)18例、良30例、中6例、差4例、死亡2例,恢復(fù)優(yōu)良比例達(dá)80%(48/60)。討論高血壓腦出血多發(fā)生于長(zhǎng)期患有高血壓動(dòng)脈硬化癥的中老年,這些病人常伴有心、肺、肝、腎等器官血管性病變,因此,往往不能耐受全麻開(kāi)顱手術(shù)。常規(guī)開(kāi)顱清除血腫手術(shù)死亡率高達(dá)28%~48%[2]。CT引導(dǎo)立體定向血腫抽吸術(shù)能在局麻下清除血腫,手術(shù)創(chuàng)傷小,操作方便,該手術(shù)的應(yīng)用使得高血壓腦出血的手術(shù)死亡率明顯降低[3]。但該方法有其難以克服的局限性:一是不能在直視下清除血腫,如有出血?jiǎng)t無(wú)法直視止血;二是不能完全避免抽吸時(shí)負(fù)壓對(duì)腦組織造成的損傷;三是難以一次迅速、徹底清除血腫。小骨窗開(kāi)顱清除血腫術(shù)雖然能克服其前兩項(xiàng)缺點(diǎn),但因難以精確確定和限制手術(shù)范圍,不利于把手術(shù)損傷減少至最小。
應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療腦內(nèi)出血,具有直視下操作、術(shù)后療效好等優(yōu)點(diǎn),但仍有不足之處,如視野狹小;深部操作遇到出血較多時(shí),完全止血尚有困難。在工作中還要熟練操作,掌握好手術(shù)適應(yīng)證,使該項(xiàng)技術(shù)更趨完善。