【摘要】 目的 探討急診微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 對159例高血壓腦出血患者早期在急診科采用YL1型一次性微創(chuàng)鉆顱血腫碎吸、引流、尿激酶溶解血腫聯(lián)合依達(dá)拉奉治療。結(jié)果 生存良好率78.4%，病死率18.2%。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療高血壓腦出血療效確切，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 腦出血; 高血壓; 微創(chuàng)手術(shù); 依達(dá)拉奉

高血1壓腦出血是腦卒中最嚴(yán)重的一種類型。近三年來，我院急診科采用早期微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療，取得較好療效，現(xiàn)回顧分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年4月～2009年4月在我院急診科就診的159例高血壓腦出血患者，其中男101例，女58例，年齡34～75歲。所有患者凝血機(jī)制均正常，排除腦干出血病例。發(fā)病距手術(shù)時(shí)間：7 h以內(nèi)手術(shù)51例，7～24 h手術(shù)97例，24 h聯(lián)系數(shù)為0.38，說明軟斑塊雖更多的分布在急性冠脈綜合征患者中，以后手術(shù)11例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均以頭痛、嘔吐、神志及肢體功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，深昏迷22例，淺昏迷75例，嗜睡41例，神志清楚21例;雙側(cè)瞳孔散大3例，雙側(cè)瞳孔不等大20例;全部患者入院時(shí)均有血壓升高220～155/95～135 mm Hg，其中有明確高血壓病史102例;合并糖尿病22例，慢性支氣管炎28例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病13例。

1.3 CT資料 頭顱CT均顯示腦出血，基底節(jié)出血96例，腦葉出血34例，丘腦出血21例，外囊出血11例，其中破入腦室系統(tǒng)62例。出血量按多田公式計(jì)算(π/6×長軸×短軸×層面)，30～40 ml 26例，40～60 ml 78例，60～80 ml 38例，80 ml以上17例，中線結(jié)構(gòu)移位>0.5 cm 82例。

1.4 治療方法 (1)充分術(shù)前準(zhǔn)備：患者意識(shí)障礙、排痰困難、氧合下降可建立人工氣道、機(jī)械通氣，增加腦組織氧供;控制血壓，血壓>180/105 mm Hg，可給予烏拉地爾靜脈滴注，將血壓控制在140～180/90～105 mm Hg;煩躁者給予安定針10 mg靜脈注射。(2)手術(shù)：根據(jù)頭顱CT顯示的血腫部位深淺、大小、形態(tài)選定合適型號的穿刺針;確定OM線，選擇血腫截面最大的層面，其中心作為靶點(diǎn)，確定靶點(diǎn)及其體表投影為穿刺點(diǎn)。采用北京萬福特公司生產(chǎn)YL1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)范圍15 cm，鋪無菌洞巾，鹽酸利多卡因局部麻醉至骨膜，助手固定患者頭部，術(shù)者手持顱鉆，垂直顱骨表面進(jìn)針，避開腦部重要結(jié)構(gòu)和功能區(qū)，穿破顱骨有明顯落空感，停止進(jìn)針，分離顱鉆，置入探針繼續(xù)進(jìn)針至所需要深度撥出深針，蓋塑料蓋，側(cè)孔接引流管，用5 ml注射器自側(cè)管緩慢抽吸出暗紅色血液，一般首次抽吸血腫總量的1/3～1/2即可。對于殘留血腫，可用粉碎針在血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬U+生理鹽水3 ml，夾閉引流管，2～3 h后開放引流管。對于較大血腫，可行雙靶點(diǎn)穿刺，兩針相距2.0 cm。如血腫已破入腦室系統(tǒng)，同時(shí)行側(cè)腦室引流術(shù)及腦脊液置換術(shù)。術(shù)后每日用生理鹽水沖洗血腫2次并注入尿激酶2萬U，夾管2 h后開放引流管。術(shù)后1～3 d復(fù)查CT，視引流情況撥除顱穿針。(3)藥物治療：應(yīng)用自由基清除劑，生理鹽水100 ml+依達(dá)拉奉針30 mg，每日2次，14 d為1療程。脫水降顱壓，積極防治各種并發(fā)癥，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，病情穩(wěn)定后宜早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

1.5 療效判斷 按ADL分級法。1級：指完全恢復(fù)日常生活為治愈。2級：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活。3級：需別人幫助、扶拐可行。4級：指臥床，但保持意識(shí)。5級：指植物生存狀態(tài)。1、2、3級為良好，4、5級為無效。

2 結(jié)果

2.1 引流情況 置管引流時(shí)間2～7 d，術(shù)后1～3 d復(fù)查CT，血腫基本消失者94例，其余65例在術(shù)后3周消失。

2.2 出血量及療效的關(guān)系 出血量在60 ml以下者，手術(shù)效果好，出血量越大，療效越差，見表1。表1 出血量與手術(shù)療效關(guān)系

2.3 再出血情況 本組17例再出血，11例良好，6例死亡;血腫形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻型57例，其中10例再出血，占再出血的58.9%。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 共62例次，同時(shí)有2種并發(fā)癥者7例，肺部感染36例，25例治愈，9例死亡;應(yīng)激性潰瘍32例，均治愈;顱內(nèi)感染1例;治愈：泌尿系感染5例，均治愈。住院期間29例死亡(18.2%)，死亡原因腦疝16例，肺炎9例，腎功能衰竭2例，多器官功能衰竭2例。生存的139例患者(87.4%)，術(shù)后1～3個(gè)月隨訪，按日常生活能力ADL評分1級27例，2級54例，3級28例，良好率78.4%。

3 討論

腦出血是一種病死率和致殘率很高的腦血管病，非手術(shù)治療高血壓腦出血死亡率在40%～70%[1]。由于微創(chuàng)鉆顱血腫碎吸術(shù)的推廣，血腫占位效應(yīng)引起早期腦組織的直接損傷得到了有效緩解。但是，腦出血導(dǎo)致血液凝血狀態(tài)變化，加之血腫本身釋放的多種生化物質(zhì)，以及腦組織血管功能狀態(tài)的改變，引起腦組織繼發(fā)性損傷，目前尚無有效治療方法。腦內(nèi)血腫的繼發(fā)損傷主要包括腦水腫、局部腦血流下降、細(xì)胞凋亡等一系列病理生理變化，其中包括產(chǎn)生大量自由基。自由基可引發(fā)脂質(zhì)過氧化造成細(xì)胞成分間的交聯(lián)，使神經(jīng)元喪失功能;同時(shí)自由基使血管通透性增加，加重腦水腫，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。所以，清除自由基，最大程度減少其對腦組織的破壞作用，減輕腦水腫，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞，成為治療急性腦出血的目標(biāo)之一。依達(dá)拉奉是一種小分子量的自由基清除劑，血腦屏障的通透性高達(dá)60%，可在腦內(nèi)達(dá)到有效的治療濃度，通過抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，刺激前列環(huán)素的生成，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，降低自由基的濃度;抑制脂質(zhì)過氧化作用和凋亡相關(guān)基因表達(dá)，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞的過氧化作用，減輕組織損傷和腦水腫，保護(hù)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減輕神經(jīng)功能缺損，改善急性腦出血患者的預(yù)后[2]。

本組采用微創(chuàng)鉆顱血腫碎吸術(shù)，在創(chuàng)傷較小的情況下，及早地清除血腫，即減輕了血腫的直接壓迫損傷，也減小了血腫本身釋放的多種生化物質(zhì)，從而打破出血后一系列病理性改變所致的惡性循環(huán)，故能明顯降低腦出血患者的死亡率，提高治愈率及生存質(zhì)量，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[3]。在治療過程要注意：(1)術(shù)前定位要準(zhǔn)確，避開腦重要功能區(qū)，進(jìn)針時(shí)把握好穿刺方向，以防偏離靶心。(2)首次抽吸量應(yīng)<1/3～1/2，抽吸時(shí)負(fù)壓不能太大，沖洗時(shí)要嚴(yán)格按照等量交換原則，量出為入。(3)在夾管過程中要密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓過高情況，應(yīng)及時(shí)放開引流。若血腫腔與腦室相通時(shí)，要及時(shí)抬高引流管，以防過度引流。(4)強(qiáng)調(diào)內(nèi)科整體治療措施，注意患者血壓、呼吸、氧合監(jiān)測，意識(shí)障礙、排痰困難、氧合下降患者可建立人工氣道機(jī)械輔助通氣;加強(qiáng)并發(fā)癥的防治及維持水電解質(zhì)平衡。

總之，早期微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療高血壓腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小、療效好，能減輕神經(jīng)功能缺損、提高患者的生存質(zhì)量，降低死亡率及病殘率。