作者：田立杰 趙鵬 巴拉 劉萬君 王強

【摘要】 目的：推廣基層醫院應用微創技術治療高血壓腦出血的技術。方法：通過開顱手術對高血壓中等量腦出血的99例病人治療情況與微創手術治療高血壓中等量腦出血的96例病人治療情況和治療條件進行比較。結果：兩組患者的死亡率差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者生活質量Rankin分級0～3級患者百分率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：微創手術治療高血壓腦出血具有定位精確可靠、方便快捷、手術損傷小、術后并發癥少、康復快且費用較低等優點，為患者減輕經濟壓力，適合基層醫院的建設需要。

【關鍵詞】 微創手術；開顱手術；高血壓腦出血。

目前高血壓腦出血的手術治療一般采取開顱血腫清除或者微創血腫清除術，本研究收集我科2003-2009年采用微創手術的96例病人治療結果，并與以往常規開顱手術的99例患者的臨床結果進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2003年 1月至 2009年 1月收治的195例高血壓腦出血患者符合第四屆全國腦血管疾病會議關于高血壓腦出血的診斷標準，并經CT證實。微創手術組：高血壓腦出血 96例，男性 58例，女 38例；年齡 43～77歲，平均 60歲。GCS 3～8分 38例，9～12分 40例，13～15分 18例。頭顱 CT示出血部位:基底節出血47例，出血破入腦室8例，腦葉出血38例，丘腦出血3例。常規開顱組：高血壓腦出血99例，男57例，女42例；年齡18～70歲，平均58歲。GCS 3～8分42例，GCS9～12分32例，13～15分25例。頭顱 CT示出血部位：基底節腦出血49例，出血破入腦室10例，腦葉出血37例，小腦出血3例。兩組患者GCS評分等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 根據 CT片確定血腫部位

頭皮準備后，依據頭顱CT定位確定穿刺點，并作好標記。選取相應長度的YL-1型微創穿刺針連于電鉆，針尖加裝限位器，在2%利多卡因局部浸潤麻醉下，垂直于顱骨或矢狀面穿刺，轉透骨板后取下電鉆、限位器及針芯，插入塑料針芯后手持針尾將穿刺針送入到血腫腔內。拔出針芯后，即可見血性液體流出。第一次抽吸量為出血量的30 %～50 %左右，抽吸后插入碎隙針并以0.9 %生理鹽水反復沖洗2次后注入0.9 %生理鹽水4 mL+尿激酶2萬U，夾閉引流管，保留2～4 h后再開放引流。術后每天以0.9 %生理鹽水4 mL+尿激酶2萬U行血腫沖洗1～2次；第2天復查CT后調節穿刺針的方向并繼續沖洗引流；根據病情和引流情況選擇第4～7日復查CT，確定血腫引流充分后拔除引流穿刺針。其中有32例腦出血病人第2天復查發現血腫引流干凈，經夾管觀察無病情變化后拔針。拔出針后縫合穿刺點的頭皮并加壓包扎，以防止腦脊液漏，造成顱內感染。96例病人中，有89例使用單針穿刺。有3例病人 CT示血腫不規則，呈“腎型”改變。5例出血量大者選用雙針穿刺置入血腫內引流。平均手術時間0.5 h。

常規開顱組采取常規骨瓣開顱手術清除或小骨窗開顱血腫清除術，術后均行硬膜下或者腦室引流。平均手術時間1.5 h。

1.2.2 術后處理

控制血壓在 150～130/95～85 mmHg。可根據病人平時血壓，將較高血壓控制到比平時低20～30 mmHg，但以不出現明顯不適癥狀為宜。有顱內高壓癥狀者常規應用脫水劑，并采取維持水電解質平衡，保護心、腦、腎功能及胃黏膜等綜合治療。同時做好護理及支持療法預防并發癥。

1.2.3 觀察指標和評價方法

觀察術后6個月內患者死亡率和生活質量[1]，生存質量以Rankin分級：0級無癥狀；1級有癥狀但對活動無影響，能從事所有體力活動和工作；2級輕度殘疾，不能從事以前活動，但無需他人照顧，生活可以自理；3級中度殘疾，需要他人照顧，可以自行行走；4級中重度殘疾，無他人照顧時不能自行行走，需要他人照顧；5級生活不能自理，需要他人長期照顧[1]。患者反映治療費用以高、中、低分級。

1.3 統計學方法

兩組數率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者死亡率比較

微創組99例，死亡28例，死亡率25.0 %，死亡時間在術后3～8 d。常規開顱組96例，死亡33例，死亡率32.1 %，死亡時間在術后3～7 d。兩組死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 生活質量比較

兩組患者術后6個月的生活質量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。表1 兩組術后6個月時Rankin分級比較（略）

2.3 費用比較

兩組患者手術費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05)，微創組手術費用較低。詳見表2。表2 患者對兩組手術費用的評價（略）

3 討論

高血壓腦出血占位效應是導致顱內壓增高和繼發性腦損傷以及腦疝的直接原因，也是此類病人死亡的主要原因。盡快清除血腫，解除占位效應是治療成功的關鍵[2]。對于血腫位置表淺(基底節外側、腦葉)、出血量 30～45 mL并且未出現腦疝的病人行微創技術治療，效果尤其顯著；對血腫位置較深的患者(如丘腦出血)或一般狀態差，有多器官功能減退不能耐受開顱手術者該方法也適用，但效果不確切。但對于出血量＞50 mL的病人，由于手術后出現嚴重的腦水腫及并發癥，該方法療效不理想，應行開顱手術并去顱骨瓣減壓。本組有 3例行引流后出現嚴重腦水腫、深昏迷，中轉手術開顱去骨瓣減壓，術后因中樞性呼吸衰竭而死亡。對可能由于動脈瘤、動靜脈畸形及其全身有出血傾向引起的顱內出血，未確定原因之前禁忌使用此種方法。 同時也可以看到微創組與開顱組具有相同的治療效果，對于4級和4級以上的病例，微創組沒有顯出優勢，說明在嚴重腦出血患者中，單純手術減壓對預后沒有影響。患者預后主要取決于出血嚴重程度、部位、出血量和繼發的損傷。通過費用比較可以看到微創手術較開顱手術明顯降低，更易被大眾接受。對于GCS評分5～12分的患者選擇手術治療是現在神經外科醫生的共識。目前手術方法有常規開顱血腫清除術、微創血腫清除術以及神經內鏡治療，按照GCS評分分組比較，三種術式的病死率無顯著性差異[3]。其中微創血腫清除術治療有其特別的優勢，而且此種手術方法易使大部分患者家屬接受。與開顱手術對高血壓腦出血治療措施相比，采用微創手術治療高血壓腦出血則具有以下優點[4-5]:(1)操作簡便，手術時間短，設備要求低；(2)對正常腦組織破壞較少，副損傷小，療效肯定；(3)對心肺肝腎功能不全，全身狀況欠佳者較為適用；（4）治療費用較低，容易被患者家屬接受；(5)幾乎適用于腦干出血以外的所有高血壓腦出血患者。但是如遇腦腫脹嚴重者還應行大骨瓣開顱手術，接受微創手術的患者仍有再出血的可能性，術中術后再出血的發生率為4 %～16 %[6]。因此本組建議采取微創手術時定位要準確，術中抽吸過程動作要輕柔緩慢。

高血壓腦出血是一種常見病，發病率高，致殘率高，死亡率高[7]，選擇合適的治療方法可降低死亡率，改善預后[8]，但在基層醫院，醫療條件差，設施不完善，同時醫務人員技術較低，故實施開顱手術難度較大，且開顱手術費用高，而微創手術操作簡單，設備要求較低，手術費用低廉，且手術效果及預后于開顱手術無顯著差異，故此項技術適用于基層醫院[9]，值得推廣。