作者：郭建民 王加強 廉吉虎 鄒影

【關鍵詞】 尿道狹窄；內窺鏡術；經尿道

尿道狹窄是經尿道前列腺汽化電切術(TVP)術后常見并發癥。對于期待手術可有效解除膀胱出口梗阻的前列腺增生患者來說，無疑會嚴重影響其生活質量。自1972年Saches首先應用尿道手術刀（冷刀）在內窺鏡下經尿道切開治療尿道狹窄以來，這種腔內手術技術不斷完善，目前該技術已成為治療尿道狹窄或閉鎖的主要方法〔1〕。尿道內切開術從最初的冷切技術已發展到應用電切或激光切除狹窄瘢痕。為提高尿道狹窄或閉鎖的治療效果，本文對1998年4月至2008年5月57例TVP術后尿道狹窄或閉鎖的診治資料進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組57例，年齡62～87（平均71.2）歲，均為TVP術后出現尿道狹窄或閉鎖行尿道擴張失敗患者，病程1～24月。38例為外院轉我院病例。狹窄部位：膀胱頸口23例，膜部17例，球部13例，陰莖陰囊連接部尿道 4例。狹窄長度0.5～2.5 cm。其中后尿道閉鎖者4例，閉鎖長度分別為1.5～2.5 cm。入院時已行膀胱造瘺14例，并發膀胱結石2例。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉，取截石位，尿道鏡窺視下逆行插至尿道遠端狹窄處，找到狹窄遠端，試插F4輸尿管導管，在導管引導下用冷刀放射狀多點位切開狹窄段尿道，邊切割邊推進尿道鏡，通過狹窄段進入膀胱。前尿道用鈥激光切除疤痕，后尿道換用F24Storz電切鏡，使用電切環（Loop）邊退邊切除高低不平的疤痕組織，使該段尿道內腔稍大于正常尿道，形成一條平滑通道。對于尿道閉鎖者利用恥骨上尿道會師法，經膀胱造瘺口向尿道插入尿道探條，引導冷刀切開后，換用電切鏡將瘢痕組織切除。如遇假道應切除其與正道間組織，消滅假道。并發膀胱結石患者用鈥激光碎石后沖出。手術結束時，應達到以下標準：F24電切鏡在尿道內移動無緊握感，壓迫膀胱時被動排尿通暢，F20氣囊導尿管可順利插入膀胱。術后常規使用抗生素預防感染，視具體情況留置導尿管2～4 w。

1.3 結果 本組54例患者腔內手術1次成功，3例2次腔內手術成功。尿道可順利通過F20探條。術后隨訪6～24個月均排尿通暢，4例膜部尿道狹窄，3例后尿道閉鎖，3例膀胱頸口狹窄，2例球部尿道狹窄，術后須定期擴張達6～24個月，無尿道穿孔、尿外滲、尿失禁等并發癥。

2 討論 TVP具有適應證廣、手術時間短、創傷小、恢復快、療效顯著等優點，但仍存在一定并發癥，其中尿道狹窄較為常見。近年來TVP術后尿道狹窄發病率逐年上升，此與TVP術在基層醫院普及，手術指征掌握不嚴，技術不熟練有較大關系〔2〕。TVP術后發生尿道狹窄的高危因素包括：（1）術前已存在不明原因的尿道狹窄或狹小；（2）術前長期留置導尿；（3）存在未控制的尿路感染；（4）合并有尿路結石者反復經尿道排石造成尿道黏膜損傷和炎癥；（5）術中因尿道狹小采用尿道探子擴張形成假道；（6）插入電切鏡時的損傷，包括穿孔、假道、黏膜撕脫；（7）術中漏電對尿道黏膜灼傷；（8）汽化電切強電流對尿道的熱損傷；（9）熱灼傷后的炎癥反應；（10）術后導尿管過度牽拉、或以紗布結扎于導尿管，將陰莖縮短造成尿道黏膜的皺縮和缺血損傷；（11）術后留置導尿管時間過長；（12）術后因排尿不暢行尿道擴張導致新的損傷；（13）合并膀胱癌患者行膀胱內灌注，化療藥物對尿道黏膜的化學損傷〔3〕。對于TVP術后尿道狹窄或閉鎖患者常規尿道擴張失敗則應行腔內手術治療。腔內手術處理尿道狹窄具有直視下進行、損傷輕、減少醫源性再損傷、可重復運用等優點，已成為治療尿道狹窄的主要手段，與開放性手術以及單純的尿道內切開術相比，療效明顯提高〔4〕。 術前應了解病史，做尿細菌培養，選用敏感抗生素控制感染。行肛查、尿道造影、金屬探條會師造影及尿道鏡、輸尿管鏡檢查準確了解尿道狹窄部位、長度和方向。曾行尿道擴張者需要休息7 d以上，待局部炎癥反應消退后再行手術治療。 手術分兩步進行。第一步用冷刀切割，先逆行插管作為標志。如尿道未閉鎖而逆行插管困難者，可自膀胱造瘺口處插入F8輸尿管鏡達后尿道并順行插管注入美藍，可見美藍自尿道狹窄處流出，以染色明顯處作為逆行插管或切割標志。內切球部狹窄時，尿道鏡與腹壁呈約120°，內切后尿道狹窄時，尿道鏡與腹壁呈180°～200°。見“孔穴”后伸出冷刀刀葉，由尿道遠端逐步伸向近端，切時應力求清晰地看見導管或部分正常尿道黏膜，狹窄孔不在正中，應在內突明顯部位切開，以出血為徹底切開的標志。尿道閉鎖者應在尿道探條和直腸手指配合下，保證尿道內冷刀與自膀胱造瘺口處插至后尿道的尿道探條在同一軸線上打通尿道。膜部尿道狹窄切割時要避免損傷外括約肌，切開口徑以能容納尿道鏡即可，防止術后尿失禁。第二步用電刀或鈥激光徹底切除瘢痕組織是減少復發的主要步驟。后尿道狹窄應用電切切除疤痕，電切時宜淺層刮切，突出部位多切，同時可將前列腺窩修整，電切殘留的前列腺組織。前尿道狹窄應用鈥激光切除疤痕，操作方便精確。前尿道狹窄不主張用電刀修整，否則可能造成更嚴重狹窄。假道是尿道狹窄或閉鎖常見的并發癥，絕大多數為粗暴的尿道擴張所致。對假道的處理需與狹窄或閉鎖段尿道的治療同時進行，術中明確假道的數目及部位，首先沿引導物切開狹窄環，徹底切除瘢痕組織，再將假道與后尿道間隔膜組織切除，使后尿道與假道切通，擴大尿道腔。 術后應用抗生素預防感染，保持留置導尿管引流通暢，視尿道狹窄長度、程度及術中情況決定留置導尿管時間，一般2～4 w為宜。拔管時自導尿管注射慶大霉素及地塞米松，邊拔管便注射，行尿道“軟擴張”。拔管后應囑患者密切觀察排尿情況，常規定期尿道擴張1～3個月。尿道擴張是防治術后尿道再狹窄的重要手段。