【摘要】 在30例眼同時存在青光眼和白內障的患者行鞏膜下小梁咬切聯合白內障囊外摘除與后房型人工晶體植入手術。術后平均隨訪8個月，術后平均眼壓15．6mmhg。術后視力0．6--0 ．7者5例，0．3--0．5者18例，≤0．1者7例。術后視力差的原因為術前的視神經病變。結果表明聯合手術可獲得良好的視力恢復與眼壓控制

【關鍵詞】 〖HTSS〗小梁咬切 接觸鏡 眼內 聯合手術 白內障 青

光眼

對同時存在白內障與青光眼患眼進行小梁切除聯合白內障現代囊外摘除后房型人工晶體植入的三聯手術，國內外已有許多報告。我院自1992年開始，共行30例鞏膜下小梁咬切聯合白內障囊外摘除，后房型人工晶體植入手術，現將結果報告如下：

1 資料與方法：

1.1 一般資料：30例患者均同時存在青光眼和白內障，根據其眼壓升高，房角改變，晶體的混濁與膨脹程度，視神經與視野的改變等陽性體征，按統一標準分別診斷為不同性質的青光眼與白內障。男性10例，女性20例。平均年齡67．6歲。

1.2 術前眼壓：30例患者術前眼壓均在24mmhg以上，平均眼壓為50．6mmhg，6例開角型青光眼需要小梁咬切的原因均為用藥下眼壓不穩定，其中4例用藥小眼壓仍達24．38mmhg，且需使用2種以上的降壓藥，并難以堅持用藥。

1.3 術前視力：30例患者的術前最好視力：光感定位不確2例，光感定位準確9例，眼前手動4例，眼前指數5例，0．02--0．08共10例。

1.4 手術方法：術前使用各類降眼壓藥物，盡量將眼壓降低，結果除7例外，眼壓均各降至21mmhg。手術在局麻下進行，做以穹隆部位基底的結膜瓣，于12．00方位做4×6mm板層鞏膜瓣，上方角膜緣白內障切口，按常規摘除晶體，植入后房型人工晶體，將襻調整在水平位。清除前房內粘彈劑后縫合角膜緣切口。在板層鞏膜瓣下作2×4mm大的小梁切口。結膜切口兩端縫合兩針。術后球周注射慶大霉素2單位和地塞米松2㎎。

2 結果

30例手術均順利完成未發生術中晶體后囊破裂，玻璃體溢出與前房出血等并發癥。術后經平均隨訪8個月，隨訪期間進行嚴密仔細的視功能，眼壓及裂隙燈，眼底鏡檢查，對出現的并發癥由專人記錄。

2.1 術后眼壓：30例病人術后眼壓其中27例可控制在正常范圍內＜21mmhg，術后不必使用藥物控制眼壓，另3例則需使用噻嗎心安控制眼壓。30例病人術后平均眼壓為15．6mmhg。

2.2 術后矯正視力：所有病例在最后一次隨訪時的矯正視力均比術前視力有不同程度的提高，其中眼前手動-0．1共7例，0．3--0．5共18例，0．6--0．7者5例。術后視力≤0．1者7例中，其中5例為急性閉角型青光眼，急性發作10天后才治療術后視力僅由光感提高至指數，視神經顏色蒼白，另2例則是老年性白內障膨脹期繼發性閉角型青光眼，發作2個半月后才治療，術前用藥下也無法控制眼壓，術后必須用噻嗎心安控制眼壓，隨訪時發現視神經萎縮，視力僅由術前光感定位不確定提高至手動。

2.3 術后早期發生前房出血6例，淺前房2例，角膜線狀混濁12例。房水細胞炎癥反應26例。上述并發癥均在早期處理后自行吸收或恢復前房的正常深度。晚期并發癥中后發障3例，進行性視神經萎縮2例。未發現視網膜脫離及黃斑囊樣水腫等并發癥。

3 討論

3.1 本組病例的術后眼壓能控制在正常范圍內，其中3例需加藥物控制，眼壓控制的成功率較高，提示三聯手術有利于眼壓的控制。術后經平均隨訪8個月，術后眼壓閉術前未用藥下的眼壓平均下降30．47mmhg，比術前用藥下的眼壓下降5．55mmhg，而單純的ECCE聯合PC-IOL植入術僅下降1-2mmhg，提示聯合小梁切除術確實具有降低眼壓的作用。國外作者報告經過三聯手術后眼壓比術前用藥下的眼壓下降，3．0--7．8mmhg，而本組為5．55mmhg。

小梁切除聯合ECCE及PC-IOL植入手術后的視力與術前存在的視神經病變又密切關系。國外作者報告的病例中，術后達0．5以上的視力占60-90%，本組病例僅占26．66%，術后視力較底的原因在于視神經病變。視力≤0．1的7例，全部與視神經萎縮有關。因此對青光眼患者的人工晶體植入手術，其術前視功能的預測顯得更為在重要。

3.2 在手術方式的選擇上，我們認為三聯手術比分次手術好，具有如下優點： 3.2.1 可以避免過濾手術后白內障的發展，尤其在使用縮瞳藥后的視力下降。

3.2.2 三聯手術在術后1-2個月后即恢復有用視力，可以大大縮短患者在等候第二次手術復明的時間。 3.2.3 三聯手術可以避免兩次或兩次以上的眼內手術，因為多次眼內手術可能增加術后視網膜脫離，黃斑囊樣水腫等并發癥發生的危險性。

3.2.4 三聯手術可以避免白內障摘除與人工晶體植入術后早期一過性的眼壓升高有可能對于青光眼，尤其是管狀視野的患者造成失明的威脅。然而，青光眼患者的三聯手術的隨訪工作絕不可能忽視。早期隨訪應注意傷口裂開，前房出血，淺前房，低眼壓及脈絡膜脫離等并發癥。在晚期并發癥中，癥如McCartney所指出的，術后瞳孔夾持，后發性白內障可能比ECCE聯合IOL植入術要高，我們的病例中還發現3例仍存在進行性的視神經萎縮。此外，還必須注意濾過口的通暢，在隨訪中當發現濾過不滿意時可以通過激光拆線，保證濾過口的通暢，對眼壓更應長期觀察。Menezo報告術后隨訪病例隨著時間的遷移，眼壓有升高的趨勢，觀察4年以上的病例比術后1-2年的病例，眼壓≥22mmhg者由24%增加至37%；用較少藥物即可控制眼壓的病例由54%下降至16%，差異有顯著性，說明在4年以上的病例中，為例控制眼壓，必須加大降壓藥物的應用。

表一 30例患者的白內障與青光眼診斷 青光眼的分類同時存在的白內障種類例數

開角型青光眼

原發性老年性6

房角劈裂性外傷性1

閉角型青光眼

膨脹期繼發性青光眼老年性12

急性原發性老年性8

慢性原發性老年性3

表二三聯手術的術后眼壓控制與視力效果比較 作者觀察例數隨訪時間（月）眼壓控制術后平均降低眼壓(mmhg)視力>0.5（%）

McCartney10216926.278

Menezo9334696.360

本文3081005.5526.66

［１］McCartney DL，er al. Ophthalmology 1988 95:151

［2］Menezo JL. et al. J Cataract Refract Surt 1994 20:191