直腸癌在西方國家已經成為最常見的惡性腫瘤之一［1］。隨著我國人民生活水平的提高，我國惡性腫瘤中結直腸癌的發病率已經明顯上升［2］。以手術為主的綜合治療目前仍然是直腸癌的主要治療方法［1］，所有病人治療的目標是在降低手術后局部復發的同時獲得最好的生活質量。

通常認為直腸總長度約15cm，分為3個部分：下段直腸（距肛緣0~5cm）、中段直腸（距肛緣5~10cm）、上段直腸（距肛緣10cm以上）［3］，雖然在解剖結構上沒有明顯分界，但對于外科醫生在直腸癌的治療中卻有著不同的意義：（1）保肛手術（sphincter preservation procedure，SPP）是一種切除下段直腸癌的手術方式，它保留了肛門括約肌的功能，從而保持了腸道的連續性。現在這種手術方式已經成為治療直腸癌的主要方式之一。（2）全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）［4］的直腸癌前切除術現已成為中低位直腸癌保肛手術的金標準［5］。低位前切除（low anterior resection，LAR）保留了肛門括約肌，從而避免了永久性結腸造瘺，雖然可能造成術后排便功能不良，但相對于永久性結腸造瘺的患者術后的生活質量會高許多［6］。

1 中低位直腸癌的保肛手術

1.1 腹會陰聯合切除術與前切除術 1908年Miles描述了腹會陰聯合切除術（abdominal perineal resection，APR）［7］，使這種手術成為了治療低位直腸癌的標準方式。20世紀40年代前切除術首先常規用于直腸上1/3的惡性腫瘤，但許多外科醫生仍認為APR應作為治療低位直腸癌的手術方式，因為前切除術會涉及到吻合口瘺的發生并且增加患者的術后死亡率以及低位吻合引起的一些排便功能障礙。

相比行結腸造瘺的APR手術，保留肛門的直腸癌切除手術可以帶來更好的生活質量［6］。在許多學者特別是Dixon的支持下，直腸癌前切除術（anterior resection，AR或low anterior resection，LAR）在20世紀中期逐漸被外科醫師們所接受。前切除術成功的兩個決定因素是安全的手工吻合和干凈的遠端切緣。早期的研究認為5cm是“安全”的遠端切除邊界，后來的一些研究表明遠端切緣為2cm或更少［8］，不會影響生存率和復發率。現在被廣泛接受的安全切緣是距離腫瘤下緣2cm。

許多研究比較了LAR和APR的病歷資料，當LAR遠端切緣為距腫物下緣2cm時，復發率、生存率、術中和術后的死亡率均與APR相仿［9］。LAR最大的優勢是避免了永久的結腸造瘺，因此在中位直腸癌和選擇性的低位直腸癌中，LAR取代了APR。

1.2 全直腸系膜切除術（TME） 1982年Heald提出了全直腸系膜切除術的概念（TME）［4］，這是一種通過直視下銳性分離無血管區，完整而精確的切除整個直腸及系膜改良的手術方式。只要將直腸系膜完整切除，限制遠端腸壁的切除范圍以保留肛門括約肌是安全的。這項技術使得直腸癌術后5年的復發率降至10％以內［5］。因為低位前切除術后，特別是TME術后吻合口瘺的發生率高，故有些外科醫生建議有發生吻合口瘺高危因素的患者應該做保護性臨時造口［10］。現在TME已經被認為是中低位直腸癌保肛手術的金標準。

1.3 直腸癌根治術后的重建方式 左半結腸直腸吻合的標準縫合方式是單層間斷漿肌層內翻縫合。隨著吻合器的出現，特別是雙吻合器法普遍應用于腸道的吻合，可以經腹完成比傳統手工吻合位置更低的吻合，從而大大提高了保肛手術的成功率。雙吻合器法是目前最常用的切除低位直腸癌后完成吻合的方法。

結腸肛門吻合（colo-anal anastomosis，CAA）因吻合口瘺會引起盆腔膿腫，端端吻合的CAA重建會減少儲便容積，并且改變了骨盆的生理狀態，故術后排便功能并不滿意，但CAA還是使那些經過仔細選擇的低位直腸癌患者保留了肛門［11］。

2 影響中低位直腸癌保肛手術的因素

隨著遠端切緣為2cm原則被廣泛的接受和吻合器技術的發展，使得許多低位直腸癌患者也可以完成保肛手術，但是仍然有20％～38％的患者不能完成保肛手術［12，13］，因為有一些因素限制了保肛手術的成功完成。

2.1 性別 因為男性骨盆相對于女性骨盆來說較為狹窄，可用于手術操作的空間更加有限，所以男性中低位直腸癌患者行APR的可能性更大一些。Meyerhardt JA等報道35.5%的女性中低位直腸癌患者未保留肛門，而高達43%的男性患者實施了APR術，證實了性別與實施APR術有明顯的相關性（P=0.0003）［14］。

2.2 體重身高指數（body mass index，BMI） 肥胖同樣也會影響保肛手術的成功完成。Meyerhardt JA等報道BMI的增加將導致行APR的幾率增加，體重正常的患者僅有37.2%未能保留肛門，而肥胖患者則有46.7%未能保留肛門（P=0.003）［14］。

2.3 外科醫生的手術技術 不同的外科醫生，他們完成保肛手術的成功率有著明顯的差異。García-Granero E等學者對比了1986～1991年和1992～1995年兩個時期的直腸癌手術，第一個時期的手術是由14名普外科醫生完成的，而第二個時期的手術是由一個經過了結直腸癌手術訓練的4人小組完成的，第二個時期采用LAR的比率明顯地增加［15］。

2.4 骨盆解剖結構 許多的文獻報道［14］都認為對于中低位直腸癌患者，男性患者比女性患者更難實施保肛手術，因為男性骨盆比女性骨盆狹窄，手術操作的難度更大。

2.5 患者局部組織的功能狀態 局部組織的功能狀態不佳往往會導致切除中低位直腸癌后發生吻合口瘺，從而影響保肛手術的成功完成。包括：（1）在進行TME保肛手術過程中，需要充分游離直腸和左半結腸或乙狀結腸，從而安全地完成直腸結腸的無張力吻合，以減少術后吻合口瘺的發生［16］。（2）完成TME術后直腸殘端相對缺血，使得吻合口愈合不良，容易發生吻合口瘺；而肛管的血液供應相對豐富，所以結腸肛管吻合口瘺的發生率相對較低［17］。（3）Eriksen MT等研究發現，接受術前放療的患者發生術后吻合口瘺的風險明顯升高（OR 2.2，CI 1.0～4.7）［18］。

2.6 患者全身狀態 當低位直腸癌患者出現腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎、全身感染時，往往吻合不能一期完成，即便是完成了吻合，術后吻合口瘺的發生率也較高，從而導致保肛手術失敗。如果患者有嚴重的貧血、糖尿病或是營養不良時，吻合口愈合不佳，也增加了術后吻合口瘺的發生［19］。長期吸煙和酗酒的患者發生術后吻合口瘺的風險明顯升高［20］。所以，患者全身狀態不佳也會影響低位直腸癌保肛手術的成功。

3 中低位直腸癌保肛手術存在的問題

3.1 術后吻合口瘺 中低位直腸癌保肛手術后的一個主要問題是直腸或肛管吻合口瘺，文獻報道LAR術后吻合口瘺的發生率從3％~21％不等［16，21］。現在低位吻合已經被認為是發生吻合口瘺的顯著因素［21］。

3.2 術后復發 隨著TME手術和術前輔助放化療的廣泛應用，直腸癌術后復發率明顯下降，生存率明顯升高。瑞典的一項研究表明經過術前放療的直腸癌患者術后復發率只有9%，而未經過術前放療的患者術后復發率達到26%［22］。而對直腸癌患者行術前放療比術后放療更能有效的降低局部復發率［23］。TME手術結合放化療能夠改善預后，但有時會增加嚴重的毒副作用［24］。

3.3 肛門功能 中低位直腸癌行TME保肛手術后，吻合采用端端吻合的患者腸道功能紊亂，排便次數多，特別是在術后的第一年中。為了改善術后肛門的功能，有些醫生在術中用結腸制作“J”型貯袋，再與直腸或肛管吻合［25］。

3.4 自主神經損傷 有些中低位直腸癌患者在手術后會出現性功能障礙和排尿功能障礙，主要是因為在手術中損傷了下腹神經和骨盆內臟神經，在男性患者中術后陽痿的發生率高達40％。TME術主張銳性解剖直腸，從而保留了自主神經主干，使男性患者術后陽痿的發病率明顯下降，但仍有一些患者術后最大尿流率下降，陰莖勃起功能指數下降［26］。

低位直腸癌的保肛手術已經為越來越多的外科醫生所采用，有效地保留了肛門的括約肌功能，提高了病人的生活質量。

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