【摘要】 目的 總結低位直腸癌用雙吻合器保肛手術治療的經驗，特別是并發癥的預防。方法 分析本科2005年1月至2008年6月120例低位直腸癌采用雙吻合器手術的臨床資料。結果 120例患者均成功地保留了有大便控制功能的肛門，術后發生吻合口漏5例，其中1例經保守治療治愈，4例經手術治療治愈；發生吻合口狹窄2例，排便不暢，經定期擴肛后緩解。結論 低位直腸癌采用雙吻合器技術保肛效果滿意，雙吻合技術可為低位直腸癌患者提供更多的保肛機會，但吻合口漏的發生仍然無法完全避免。充分的腸道準備，熟練運用雙吻合器，以及正確放置引流管，是預防并發癥的主要措施。

【關鍵詞】 直腸癌 雙吻合器 吻合口漏 吻合口狹窄

近年來，隨著吻合技術的提高及吻合器的廣泛應用，使相當一部分低位直腸癌患者得以保肛手術，并獲得了良好的療效。而雙吻合器的問世提高了盆腔內行低位吻合的成功率，擴大了保肛的范圍［1］。但吻合口位置低，操作困難，術后吻合口漏的發生仍是一個不容忽視的并發癥。本科2000年1月開始使用雙吻合器技術(doublestaplingtechnique，DST)，至2008年6月，已為120例低位直腸癌患者行直腸癌前切除結直腸端端吻合術，效果較好。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組低位直腸癌患者(腫瘤下端距肛門<5cm)120例，其中男82例，女38例，年齡36～83歲（平均59歲），均有不同程度的腸梗阻和大便習慣改變癥狀。結合術前、術中測量，腫瘤距肛緣≤7cm 58例(48.4%)，7.0～10cm 43例(35.8%)，≥10cm 19例(15.8%)。腫瘤類型：潰瘍型47例，腫塊型35例，浸潤型38例；組織學分型：高分化腺癌69例，中分化腺癌32例，低分化腺癌17例，黏液腺癌2例；Ducks分期：A期3例，B期52例，C期58例，D期7例。術前Hb＜90g/L 5例，均經輸血達到>90g/L；術前白蛋白＜30g/L 11例，經營養支持及補充白蛋白，均達到>30g/L；伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病3例，術前作對應處理使其能耐受手術。全組患者術前均未行放療和(或)化療。

1.2 術前準備 全部患者術前3d開始進流質飲食，同時口服瀉劑，其中45例患者口服瑞素(華瑞公司產品)，33例患者口服安素(雅培公司產品)；保證每日攝入熱卡不少于1200kcal；術前2d給予口服慶大霉素(8萬U，3次／d)和滅滴靈片（0.4g，3次／d)；手術前1d給予恒康正清散3盒，用3000ml溫水沖服，清潔腸道。16例合并糖尿病患者在內分泌專科醫生協助下嚴格控制血糖（<9mmol／L）；22例合并低蛋白血癥患者（其中9例血清白蛋白<30g／L），通過補充人體白蛋白制劑，提升至>32g／L才實施手術；11例合并不同程度貧血患者，Hb術前糾正至80g／L。

1.3 手術方法 按TME原則先游離擬切除腸段，近段至腫塊上緣>10cm，遠端至腫塊下緣>2cm，并清掃相應范圍的淋巴結。然后在遠端擬切除部位用殘端閉合器封閉遠端，用稀釋活力碘沖洗遠段直腸、肛管后，經肛門置入吻合器作乙狀結腸直腸端端吻合。吻合完成后，作注氣試驗，驗證吻合是否良好。

1.4 術后處理 術后行腸外營養3d，熱卡為25～30kcal／(kg·d)。保持吻合口內外潔凈，以利吻合口愈合。肛門排氣后拔除胃腸減壓管。術后5d進全流質，7d進半流質。術后7～9d患者若無發熱及腹痛，引流量及性狀無異常，則可以拔除吻合口旁引流管。

2 結果

本組120例中，5例術后1周內發生吻合口漏，其中1例經保守治療治愈，4例經引流手術后24d治愈。隨訪5個月至3年，無一例發生腫瘤局部復發，2例出現吻合口狹窄，排便不暢，經定期擴肛而緩解。

3 討論

3.1 雙吻合器的優勢 低位直腸癌前切除術中盆腔結、直腸的吻合操作，尤其是肥胖的男性患者，因骨盆狹窄，吻合口位置深在，視野小，在早年無吻合器及單吻合器時，吻合前需手工行遠端直腸的荷包縫合，由于切除后直腸殘端太短，幾乎無法手工縫合，即使勉強縫合，吻合質量也不高，術后易發生吻合口漏［2］。近年來，由于對直腸癌的轉移規律，特別是向遠端轉移規律的認識，使低位直腸癌的保肛手術得到了大力發展，而雙吻合器的出現，使得在盆腔狹小的空間內進行腸吻合變得容易和可靠［2］。雙吻合器的應用可使遠端直腸的處理更簡單便捷，而且只要病情允許，可使直腸切除得更低、更接近肛門，可為更多的低位直腸癌患者提供保肛的機會。雙吻合器除了能顯著提高低位直腸吻合術的成功率外，還可以降低術后吻合口漏的發生率［3］。同荷包縫合相比，直線型閉合器一次性閉合遠端直腸，減少了開放縫合時可能引起的污染，而且減少了荷包縫合引起的腸壁皺折和重疊，從而有效地預防了這些可能引起吻合口漏的潛在因素。本組120例中，有的病例完成的吻合口距肛門≤3cm，超過了直腸癌前切除手法低位吻合的極限，擴大了保肛手術的范圍，但吻合口漏仍是一個常見而嚴重的并發癥，雖然相對來說本組發生率較低。

3.2 吻合口漏發生原因及預防 本組病例平均年齡為59歲，而且大部分都合并低蛋白血癥、糖尿病等基礎疾病，是引起吻合口漏的一個重要原因。此外，術中腸管切除過長，腸系膜游離不充分，吻合時容易產生張力，術后直腸腔內壓力過高及腸蠕動恢復后腸內容物積聚于吻合口，也可使吻合口產生張力而影響愈合；手術創面大，術后骶前形成一腔隙，如果引流不暢，容易積血或積液，而繼發感染，也會影響到吻合口的愈合；吻合器型號選擇不恰當，過粗可使腸管撕裂，過細可能吻合不全，也易發生吻合口漏。作者的經驗是：（1）重視患者圍手術期基本狀況的調整，糾正貧血及低蛋白血癥，控制糖尿病等基礎疾病，加強支持治療，為吻合口愈合提供良好的條件;（2）嚴格的術前腸道準備，保證腸道的清潔度，去除腸腔內的積糞，恢復腸道的肌張力和正常腸腔，促使腸壁水腫消退，有利于吻合口的愈合;（3）術中預防性應用抗生素以及遵循無菌操作原則，將腹腔感染的可能性降至最低;（4）盡量游離近端結腸，保證吻合口無張力;（5）根據腸管的口徑和腸壁厚度選擇適宜的閉合器和吻合器［4］;（6）合理放置引流管，常規在骶前放置煙卷引流(72h后拔除)和乳膠管引流(5～7d后拔除)各1根，這樣可有效引流盆腔積存的液體［5］;（7）術后抗生素的合理使用及腸外營養支持治療。

3.3 吻合口漏的保守治療 吻合口漏發生后，如患者體溫不高，無腹膜刺激征，通常經保守治療2～3周可治愈［6］。作者采用經右下腹部另戳孔經腹膜外隧道放置雙腔引流管1根于吻合口附近，在重建盆底腹膜后處于腹膜反折以下處，這樣，一旦發生吻合口漏不會輕易形成腹膜炎，并且可通過雙腔引流管，一邊加強盆腔的局部沖洗和應用含有抗生素的生理鹽水持續沖洗，而另一邊保障引流通暢。同時，輔以全身應用抗生素控制感染，以及全靜脈營養支持。

3.4 吻合口狹窄問題 吻合口狹窄的主要原因是術后發生了吻合口漏，愈合后吻合口周圍組織清除不夠，形成瘢痕，組織增生，導致狹窄，或患者本身腸管細，選用吻合器不當，或吻合口纖維組織過度增生［7］。本組1例吻合口漏愈合后發生了吻合口狹窄，究其原因，為吻合口漏造成吻合口周圍慢性炎癥，吻合口愈合后產生的疤痕攣縮而引起吻合口狹窄。發生吻合口狹窄，可經常擴肛，保持大便成形，并鼓勵患者用力排便。

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