【摘要】 目的： 觀察術前應用東莨菪堿對老年患者全麻下非心臟手術后早期認知功能障礙發生率的影響. 方法： 選擇全麻下行擇期非心臟手術且年齡≥60歲的老年患者121（男78，女43）例，隨機分為東莨菪堿組和對照組. 東莨菪堿組在麻醉誘導前10 min靜脈注射東莨菪堿（5 μg/kg）；對照組則給予等容積生理鹽水，麻醉誘導后持續微量泵注射瑞芬太尼及吸入異氟醚、間斷注射維庫溴銨維持麻醉. 分別在術前及術后第7日進行神經心理學評估，采用簡易智力量表、數字廣度測試、數字符號測試、循跡連線測試和小故事記憶測試等5項測試. 結果： 因各種原因，僅有64例患者完成全部測試，其中東莨菪堿組35例，對照組29例. 兩組患者身高、體質量、性別、受教育年限等一般資料及手術時間和麻醉藥物總量差異無統計學意義（P＞0.05）. 東莨菪堿組術后認知功能障礙（POCD）發生率為25.7%，對照組為24.1%，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）. 結論： 術前靜脈注射5 μg/kg東莨菪堿對老年患者非心臟手術POCD發生率無顯著影響.

【關鍵詞】 東莨菪堿；老年人；病人；術后認知障礙

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction， POCD)是指手術后出現定向、思維、記憶、注意力、自知力等認知能力的改變［1］，老年患者大手術后POCD發生率更高，非心臟手術后1 wk內POCD發生率可達25.8%～27%［2-3］. 近年來，麻醉藥物的使用是否對老年患者術后認知功能存在影響，已受到人們的廣泛關注. Rasmussen等［4］提出POCD可能與全麻藥物對中樞膽堿能、興奮性氨基酸系統的作用有關. Ray等［5］的研究結果也提示中樞乙酰膽堿脆弱或衰退是老年患者記憶與認知紊亂的可能原因，但目前仍無定論. 東莨菪堿是一種毒蕈堿樣受體阻斷藥，臨床上將其作為麻醉術前用藥. 本研究擬觀察術前給予東莨菪堿對全麻下老年患者非心臟手術POCD發生率的影響和應用的安全性.

1材料和方法

1.1材料

選擇年齡≥60歲，按美國麻醉醫師協會體格分級 (The American Society of Anesthesiologists， ASA)Ⅰ～Ⅲ級，擬在全麻下行擇期開腹手術老年患者121（男78，女43）例，年齡60～82歲. 隨機分為東莨菪堿組和對照組2組，并嚴格按以下排除標準：簡易智力量表得分＜23分，受教育＜9 a，術前生化檢查提示腎功能障礙(血肌酐＞177 μmol/L)或活動性肝病，患有中樞神經系統和心理疾病，服用鎮靜劑、抗抑郁藥，酗酒，有嚴重的視力、聽力障礙或因其它原因與訪視者無法交流.

1.2方法

1.2.1麻醉方法東莨菪堿組在麻醉誘導前10 min靜脈注射東莨菪堿(5 μg/kg)，對照組則給予等容積生理鹽水. 兩組患者均以芬太尼（2 μg/kg）、咪唑安定（0.03 mg/kg）、丙泊酚（0.8～1 mg/kg）、維庫溴銨（0.1 mg/kg）誘導，插管成功后接麻醉呼吸機，設定呼吸參數：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/min，維持呼氣末二氧化碳 (ETCO2)35～45 mmHg. 術中持續吸入1.2%～1.5%異氟烷，并持續微量泵注瑞芬太尼以維持麻醉. 術中維持血壓降低不超過基礎值30%，根據手術操作需要酌情追加維庫溴銨.

1.2.2神經心理學測試系列量表采用可評估記憶、注意、神經運動反應速度等多個認知域的5個量表： ① 簡易智能量表（minimental state examination， MMSE）， 該項測驗最高分為30分，包括時間和地點定向、語言即刻記憶、注意和計算、閱讀理解、繪圖等19項內容. ② 數字廣度（digit span subtest， DSpT）測驗：給患者讀一組數字，再讓其向前和逆轉復述，按準確程度分別評分. ③ 數字符號（digit symbol subtest， DSyT）測驗：將一組符號和數字進行排列，然后讓患者在90 s內將數字和符號進行匹配，按準確程度進行記分. ④ 循跡連線（trail making test， TMT）測驗：按順序連接一系列的數字，記錄完成所需的時間，測試速度和記憶力. ⑤ 小故事記憶(short story memory test， SSMT)測驗：分為甲、乙兩個小故事，給患者講述一遍后由患者復述，記錄復述正確的得分點.

1.2.3認知功能測試及POCD判斷標準分別在術前及術后第7日對所有患者進行神經心理學測試. 計算所有患者各測驗項目術前測驗值的標準差，以每位患者本人術前測驗值為對照，術后與術前測驗值相比較，功能降低，等于或超過1個標準差時，判斷該項目出現術后功能惡化；術后有2個或2個以上的測驗項目出現功能惡化認為該患者發生了POCD［5］. 統計學處理：計量資料以x±s表示，發生率用%表示. 所有統計用SPSS 13.0軟件完成. 組內計量資料采用配對t檢驗. 組間計量資料采用成組t檢驗或MannWhitney U檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法. P<0.05為差異有統計學意義.

2結果

2.1病例總數及患者臨床資料本研究納入的患者121例中，剔除不符合標準的患者37例；有9例本人或家屬拒絕接受評估；另有11例患者因改變麻醉方式而未行全麻、患者術后無法配合或拒絕未進行術后評估. 實際參與完整評估的老年患者共64（男40，女24）例. 患者的年齡、體質量、身高、性別、受教育年限等差異均無統計學意義（表1). 表1兩組患者一般情況比較（略）

2.2兩組患者各項神經精神功能測驗結果及POCD發生率與術前測驗值相比，在DSyT， DSpTA和SSMTA三項測試中兩組術后測量值均明顯降低；TMT中東莨菪堿組術后測驗功能明顯降低，而對照組無明顯變化. 對照組共有7例出現POCD，發生率為24.1%，東莨菪堿組有9例出現POCD，發生率為25.7%，兩組組間差異無統計學意義（P＞0.05，表2）. 表2兩組患者神經精神測驗結果的比較（略）

2.3兩組患者手術時間及麻醉藥物用量的比較東莨菪堿組和對照組患者手術時間分別為（2.6±0.9） h和（2.8±0.7） h，差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉藥物使用總量：咪唑安定：（1.4±0.5） mg，（1.5±0.5） mg；芬太尼：（0.2±0.1） mg，（0.2±0.1） mg；維庫溴銨：（11±3） mg，(12±3) mg；丙泊酚：(100±33) mg，（98±26） mg；瑞芬太尼：（1.4±0.3） mg，（1.5±0.3） mg，差異無統計學意義（P＞0.05）.

3討論

POCD通常表現為精神錯亂、焦慮、人格改變、社交能力和技巧及記憶受損. 嚴重時可致患者社會活動、工作及生活自理能力降低或喪失. 盡管目前其發生機制尚不清楚，但已有研究表明高齡是引起POCD的高危因素［6-7］. 截至2000年，我國超過60歲的老年人已經達到10.09%［8］，已經進入老齡化社會，這提示將會有更多的老年人因健康等原因接受手術治療，POCD造成的醫學和社會問題也將日趨嚴重.

東莨菪堿廣泛分布于海馬、新皮層、基底核、腦干等部位，以興奮作用為主，與其他神經遞質(如多巴胺能)共同調節腦的生理功能. 由于東莨菪堿抑制腺體分泌作用強，對心率、血壓影響較輕，因此，更適于用老年人麻醉術前用藥. 有研究發現東莨菪堿可誘導大鼠表現出近于自然衰老的空間學習記憶障礙［9］，Duka等［10］發現東莨菪堿對認知功能的影響主要發生在信息處理的早期階段，如信息的獲取及編碼，而對于中長時記憶基本無影響. 低劑量東莨菪堿會使老年人產生顯著的記憶力與注意力下降，而對于青年則需更大劑量，提示年齡越大，對東莨菪堿的敏感性越強. 但上述研究結果報道都是基于非手術人群，而對于手術人群的研究報道較少. 本研究結果顯示，東莨菪堿組與對照組POCD發生率分別為25.7%和24.1%，沒有顯著性差異，提示5 μg/kg東莨菪堿不會增加POCD的發生率， 將其作為術前用藥是安全有效的. 我們還注意到，在TMT測試中，與術前測驗值相比，對照組無顯著變化，而東莨菪堿組所需時間卻顯著升高，提示東莨菪堿可能導致了患者手眼協調運動能力和空間認知能力的下降. 由于患者住院時間所限，我們未能隨訪遠期認知功能變化情況. 患者空間認知功能的下降是否逐漸改善仍有待于做進一步研究.

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