【摘要】 目的： 觀察術(shù)前應(yīng)用東莨菪堿對(duì)老年患者全麻下非心臟手術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的影響. 方法： 選擇全麻下行擇期非心臟手術(shù)且年齡≥60歲的老年患者121（男78，女43）例，隨機(jī)分為東莨菪堿組和對(duì)照組. 東莨菪堿組在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射東莨菪堿（5 μg/kg）；對(duì)照組則給予等容積生理鹽水，麻醉誘導(dǎo)后持續(xù)微量泵注射瑞芬太尼及吸入異氟醚、間斷注射維庫溴銨維持麻醉. 分別在術(shù)前及術(shù)后第7日進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，采用簡易智力量表、數(shù)字廣度測試、數(shù)字符號(hào)測試、循跡連線測試和小故事記憶測試等5項(xiàng)測試. 結(jié)果： 因各種原因，僅有64例患者完成全部測試，其中東莨菪堿組35例，對(duì)照組29例. 兩組患者身高、體質(zhì)量、性別、受教育年限等一般資料及手術(shù)時(shí)間和麻醉藥物總量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）. 東莨菪堿組術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率為25.7%，對(duì)照組為24.1%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）. 結(jié)論： 術(shù)前靜脈注射5 μg/kg東莨菪堿對(duì)老年患者非心臟手術(shù)POCD發(fā)生率無顯著影響.

【關(guān)鍵詞】 東莨菪堿；老年人；病人；術(shù)后認(rèn)知障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction， POCD)是指手術(shù)后出現(xiàn)定向、思維、記憶、注意力、自知力等認(rèn)知能力的改變［1］，老年患者大手術(shù)后POCD發(fā)生率更高，非心臟手術(shù)后1 wk內(nèi)POCD發(fā)生率可達(dá)25.8%～27%［2-3］. 近年來，麻醉藥物的使用是否對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能存在影響，已受到人們的廣泛關(guān)注. Rasmussen等［4］提出POCD可能與全麻藥物對(duì)中樞膽堿能、興奮性氨基酸系統(tǒng)的作用有關(guān). Ray等［5］的研究結(jié)果也提示中樞乙酰膽堿脆弱或衰退是老年患者記憶與認(rèn)知紊亂的可能原因，但目前仍無定論. 東莨菪堿是一種毒蕈堿樣受體阻斷藥，臨床上將其作為麻醉術(shù)前用藥. 本研究擬觀察術(shù)前給予東莨菪堿對(duì)全麻下老年患者非心臟手術(shù)POCD發(fā)生率的影響和應(yīng)用的安全性.

1材料和方法

1.1材料

選擇年齡≥60歲，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體格分級(jí) (The American Society of Anesthesiologists， ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，擬在全麻下行擇期開腹手術(shù)老年患者121（男78，女43）例，年齡60～82歲. 隨機(jī)分為東莨菪堿組和對(duì)照組2組，并嚴(yán)格按以下排除標(biāo)準(zhǔn)：簡易智力量表得分＜23分，受教育＜9 a，術(shù)前生化檢查提示腎功能障礙(血肌酐＞177 μmol/L)或活動(dòng)性肝病，患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病，服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥，酗酒，有嚴(yán)重的視力、聽力障礙或因其它原因與訪視者無法交流.

1.2方法

1.2.1麻醉方法東莨菪堿組在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射東莨菪堿(5 μg/kg)，對(duì)照組則給予等容積生理鹽水. 兩組患者均以芬太尼（2 μg/kg）、咪唑安定（0.03 mg/kg）、丙泊酚（0.8～1 mg/kg）、維庫溴銨（0.1 mg/kg）誘導(dǎo)，插管成功后接麻醉呼吸機(jī)，設(shè)定呼吸參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/min，維持呼氣末二氧化碳 (ETCO2)35～45 mmHg. 術(shù)中持續(xù)吸入1.2%～1.5%異氟烷，并持續(xù)微量泵注瑞芬太尼以維持麻醉. 術(shù)中維持血壓降低不超過基礎(chǔ)值30%，根據(jù)手術(shù)操作需要酌情追加維庫溴銨.

1.2.2神經(jīng)心理學(xué)測試系列量表采用可評(píng)估記憶、注意、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)速度等多個(gè)認(rèn)知域的5個(gè)量表： ① 簡易智能量表（minimental state examination， MMSE）， 該項(xiàng)測驗(yàn)最高分為30分，包括時(shí)間和地點(diǎn)定向、語言即刻記憶、注意和計(jì)算、閱讀理解、繪圖等19項(xiàng)內(nèi)容. ② 數(shù)字廣度（digit span subtest， DSpT）測驗(yàn)：給患者讀一組數(shù)字，再讓其向前和逆轉(zhuǎn)復(fù)述，按準(zhǔn)確程度分別評(píng)分. ③ 數(shù)字符號(hào)（digit symbol subtest， DSyT）測驗(yàn)：將一組符號(hào)和數(shù)字進(jìn)行排列，然后讓患者在90 s內(nèi)將數(shù)字和符號(hào)進(jìn)行匹配，按準(zhǔn)確程度進(jìn)行記分. ④ 循跡連線（trail making test， TMT）測驗(yàn)：按順序連接一系列的數(shù)字，記錄完成所需的時(shí)間，測試速度和記憶力. ⑤ 小故事記憶(short story memory test， SSMT)測驗(yàn)：分為甲、乙兩個(gè)小故事，給患者講述一遍后由患者復(fù)述，記錄復(fù)述正確的得分點(diǎn).

1.2.3認(rèn)知功能測試及POCD判斷標(biāo)準(zhǔn)分別在術(shù)前及術(shù)后第7日對(duì)所有患者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試. 計(jì)算所有患者各測驗(yàn)項(xiàng)目術(shù)前測驗(yàn)值的標(biāo)準(zhǔn)差，以每位患者本人術(shù)前測驗(yàn)值為對(duì)照，術(shù)后與術(shù)前測驗(yàn)值相比較，功能降低，等于或超過1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，判斷該項(xiàng)目出現(xiàn)術(shù)后功能惡化；術(shù)后有2個(gè)或2個(gè)以上的測驗(yàn)項(xiàng)目出現(xiàn)功能惡化認(rèn)為該患者發(fā)生了POCD［5］. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以x±s表示，發(fā)生率用%表示. 所有統(tǒng)計(jì)用SPSS 13.0軟件完成. 組內(nèi)計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn). 組間計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)或MannWhitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法. P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2結(jié)果

2.1病例總數(shù)及患者臨床資料本研究納入的患者121例中，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者37例；有9例本人或家屬拒絕接受評(píng)估；另有11例患者因改變麻醉方式而未行全麻、患者術(shù)后無法配合或拒絕未進(jìn)行術(shù)后評(píng)估. 實(shí)際參與完整評(píng)估的老年患者共64（男40，女24）例. 患者的年齡、體質(zhì)量、身高、性別、受教育年限等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1). 表1兩組患者一般情況比較（略）

2.2兩組患者各項(xiàng)神經(jīng)精神功能測驗(yàn)結(jié)果及POCD發(fā)生率與術(shù)前測驗(yàn)值相比，在DSyT， DSpTA和SSMTA三項(xiàng)測試中兩組術(shù)后測量值均明顯降低；TMT中東莨菪堿組術(shù)后測驗(yàn)功能明顯降低，而對(duì)照組無明顯變化. 對(duì)照組共有7例出現(xiàn)POCD，發(fā)生率為24.1%，東莨菪堿組有9例出現(xiàn)POCD，發(fā)生率為25.7%，兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）. 表2兩組患者神經(jīng)精神測驗(yàn)結(jié)果的比較（略）

2.3兩組患者手術(shù)時(shí)間及麻醉藥物用量的比較東莨菪堿組和對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間分別為（2.6±0.9） h和（2.8±0.7） h，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉藥物使用總量：咪唑安定：（1.4±0.5） mg，（1.5±0.5） mg；芬太尼：（0.2±0.1） mg，（0.2±0.1） mg；維庫溴銨：（11±3） mg，(12±3) mg；丙泊酚：(100±33) mg，（98±26） mg；瑞芬太尼：（1.4±0.3） mg，（1.5±0.3） mg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）.

3討論

POCD通常表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變、社交能力和技巧及記憶受損. 嚴(yán)重時(shí)可致患者社會(huì)活動(dòng)、工作及生活自理能力降低或喪失. 盡管目前其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，但已有研究表明高齡是引起POCD的高危因素［6-7］. 截至2000年，我國超過60歲的老年人已經(jīng)達(dá)到10.09%［8］，已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，這提示將會(huì)有更多的老年人因健康等原因接受手術(shù)治療，POCD造成的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題也將日趨嚴(yán)重.

東莨菪堿廣泛分布于海馬、新皮層、基底核、腦干等部位，以興奮作用為主，與其他神經(jīng)遞質(zhì)(如多巴胺能)共同調(diào)節(jié)腦的生理功能. 由于東莨菪堿抑制腺體分泌作用強(qiáng)，對(duì)心率、血壓影響較輕，因此，更適于用老年人麻醉術(shù)前用藥. 有研究發(fā)現(xiàn)東莨菪堿可誘導(dǎo)大鼠表現(xiàn)出近于自然衰老的空間學(xué)習(xí)記憶障礙［9］，Duka等［10］發(fā)現(xiàn)東莨菪堿對(duì)認(rèn)知功能的影響主要發(fā)生在信息處理的早期階段，如信息的獲取及編碼，而對(duì)于中長時(shí)記憶基本無影響. 低劑量東莨菪堿會(huì)使老年人產(chǎn)生顯著的記憶力與注意力下降，而對(duì)于青年則需更大劑量，提示年齡越大，對(duì)東莨菪堿的敏感性越強(qiáng). 但上述研究結(jié)果報(bào)道都是基于非手術(shù)人群，而對(duì)于手術(shù)人群的研究報(bào)道較少. 本研究結(jié)果顯示，東莨菪堿組與對(duì)照組POCD發(fā)生率分別為25.7%和24.1%，沒有顯著性差異，提示5 μg/kg東莨菪堿不會(huì)增加POCD的發(fā)生率， 將其作為術(shù)前用藥是安全有效的. 我們還注意到，在TMT測試中，與術(shù)前測驗(yàn)值相比，對(duì)照組無顯著變化，而東莨菪堿組所需時(shí)間卻顯著升高，提示東莨菪堿可能導(dǎo)致了患者手眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力和空間認(rèn)知能力的下降. 由于患者住院時(shí)間所限，我們未能隨訪遠(yuǎn)期認(rèn)知功能變化情況. 患者空間認(rèn)知功能的下降是否逐漸改善仍有待于做進(jìn)一步研究.

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