作者：周建國，但文富，趙六六，陳若為，游昕，馬游，徐恩五，吳敏

［關鍵詞］心臟手術;術后并發癥;縱隔感染

1987年12月至2004年6月，我院共施行體外循環心臟直視手術914例，術后發生縱隔感染8例，發生率088％，全部采用縱隔清創沖洗引流、術后灌洗法治療，并輔以有效的全身抗感染治療及必要的營養支持，切口均一期愈合，無手術早期死亡，現報道如下。

1 臨床資料

11 一般資料8例病人中，男5例，女3例；年齡10個月～57歲，平均2225歲。先天性心臟病5例（其中室間隔缺損4例），合并肺動脈高壓3例，巨大動脈導管未閉合并肺動脈高壓1例，魯登巴赫綜合征1例；風濕性心臟病3例，其中二尖瓣與主動脈瓣聯合瓣膜病變1例，二尖瓣狹窄伴關閉不全2例。

12 臨床表現8例縱隔感染，發生于手術后第5～41天，平均1442d。體溫高于38℃者7例，劇烈咳嗽3例，切口紅腫8例，胸骨浮動5例，胸骨叩痛6例，白細胞計數大于10×109L-1者8例，合并敗血癥1例。8例均作切口分泌物細菌培養及抗生素敏感試驗，其中3例細菌培養結果陽性，均為銅綠假單孢菌生長，對哌拉西林、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、舒普深、阿米卡星、環丙沙星、氨曲南等藥物較為敏感。

13 治療

131 手術治療 一旦明確診斷，應及時行縱隔清創沖洗引流術。全麻下自原胸部正中切口進胸，清除切口內線結、血凝塊、骨蠟等全部異物，必要時切除劍突，吸盡胸骨后膿液，用刮匙搔刮皮膚切緣及胸骨斷端，去除失活組織及局部肉芽組織，依次用雙氧水、新潔爾滅、碘伏、大量溫生理鹽水反復沖洗，直至沖洗液澄清，胸骨上窩安置沖洗管，兩側肋緣下安置心包、縱隔引流管各1根，并予固定，以備術后沖洗。用鉭絲妥善固定胸骨，緊密縫合胸骨前肌，一層縫合皮膚及皮下組織，消滅死腔，必要時加減張縫合。

132 術后持續灌洗 術后灌洗是治療心臟手術后縱隔感染的重要措施之一，也是治療成敗的關鍵，術后即予溫生理鹽水持續大量沖洗，待沖洗液澄清后改間斷沖洗，體溫、血象正常3d后停止沖洗，拔除沖洗管，心包縱隔引流量低于50ml后拔除心包縱隔引流管。沖洗期間注意沖洗液性狀，并作細菌培養及抗生素敏感試驗，以指導全身抗生素治療，如果體溫超過385℃，抽血作細菌培養及抗生素敏感試驗，以排除敗血癥的存在。

133 全身抗感染治療 全身抗感染治療也是治療心臟手術后縱隔感染的有效措施之一。抗生素的選擇最好根據細菌培養結果，聯合使用兩三種有效的抗生素。在得到細菌培養結果前或細菌培養結果陰性時，應根據可能發生感染的菌種，聯合使用兩三種廣譜抗生素。體溫、血象正常3~5d后考慮停止抗生素治療，如合并敗血癥則抗生素應用延長至4~6周。在聯合使用廣譜抗生素期間，注意防止發生二重感染。

134 營養支持治療 在心臟手術后縱隔感染的處理中重視營養支持治療。心臟手術創傷較大，合并縱隔感染后大量毒素吸收，致使患者消耗增大，消化功能減退，故加強營養支持治療。充分供給每日所需熱卡，補充各種維生素及微量元素，多次輸注新鮮全血，合理使用血漿、白蛋白等。必要時短期使用胃腸外營養支持療法，以提高患者自身的抵抗力。

14 結果本組病人無手術早期死亡，治愈時間10～23d，平均137d。1例患者第1次縱隔清創沖洗引流術局部感染未能控制，5d后行第2次縱隔清創沖洗引流術，術中見胸骨柄及部分胸骨體壞死，形成數片游離死骨，予清除死骨及失活組織，一層減張縫合關胸，術后切口愈合良好。1例患者合并銅綠假單孢菌敗血癥，行縱隔清創沖洗引流術后，局部感染控制良好，切口Ⅰ期愈合，但全身感染難以控制，雖經全力救治，60余天后患者還是死于全身衰竭。

2 討論

心臟手術后縱隔感染是指胸骨后深層軟組織感染，是心臟手術后最嚴重的并發癥之一，平均發生率低于2%［1］，一旦發生，其病情兇險，死亡率高達25.7%～52.0％。其發生原因與術前體內潛在感染、營養不良、體外循環時間過長、術后二次開胸止血、胸骨固定過松或過緊、體外循環管道等手術物品污染、術后低心排綜合征、輔助呼吸時間過長、多種有創監測、體腔引流、氣管切開等因素有關［2］。心臟手術后縱隔感染一般發生于手術后30d以內，其臨床表現較為隱匿，早期可有發熱、白細胞計數升高，易與手術后全身炎性反應綜合征相混淆。待出現傷口腫痛、溢膿、胸骨不穩定及胸骨后溢膿等，雖可確診，但時間稍晚。本組8例病人7例發生于手術后14d以內，1例發生于手術后第41天，均有發熱、白細胞計數升高、傷口腫痛、溢膿，較明顯的體征是胸骨叩痛和感染部位明顯水腫，甚至局部皮膚呈桔皮樣改變，提示深部感染的存在，臨床醫生應有足夠的警惕性。心臟手術后縱隔感染重在預防。術前控制體內潛在感染，糾正營養不良，以提高患者的抵抗力。術中嚴格無菌操作，防止體外循環管道等手術用品污染，是防止心臟手術后縱隔感染的關鍵。盡量縮短手術時間，徹底止血，保持心包縱隔引流管通暢，避免胸骨后積血。胸骨后積血往往是感染的誘因之一，局部血塊是細菌的良好培養基。如果病情較重，估計手術后引流量較多，可能發生胸骨后積血或胸腔積液者，可于術中安置胸腔引流管［3］。本組體外循環心內直視手術病人，安置胸腔引流管者，無一例發生胸骨后感染，但安置胸腔引流管后，對術后肺功能有不良影響，且局部疼痛較劇烈，故如無其它指征，不主張單純為防止縱隔感染而安置胸腔引流管。根據可能發生感染菌種，合理選用抗生素。銅綠假單孢菌在心臟手術后縱隔感染中占有相當的比例，選用抗生素時應予考慮。銅綠假單孢菌屬于條件致病菌。該菌種毒力相對較低，而存活力較強。本組病人，凡術后使用對銅綠假單孢菌有殺滅作用抗生素者，無一例發生銅綠假單孢菌感染，而銅綠假單孢菌的局部感染，也是能夠控制的，然而一旦發生銅綠假單孢菌的全身感染，則后果嚴重，死亡率達80%～90％。盡快確定縱隔感染的診斷，是取得良好療效的關鍵。體外循環心內直視手術后患者，如果出現持續發熱，白細胞升高，同時伴有切口局部充血、水腫明顯、胸骨叩痛，應考慮縱隔感染的可能性。X線胸片及CT示縱隔影增寬，縱隔白細胞掃描等檢查均有助于縱隔感染的診斷［4］，但其臨床意義僅供參考，應用有限。一旦有膿液自切口溢出，局部水腫將有所消退，但充血持續存在，且膿液源源不斷，難以拭盡，應及時拆除局部縫線，仔細檢查切口深部。如果確定膿液來自胸骨后，胸骨斷面松動，有剪刀樣活動，則可明確診斷。心臟手術后縱隔感染一旦診斷明確，應及時行縱隔清創沖洗引流術，徹底清除異物及失活組織，并安置沖洗管及引流管，以備術后灌洗引流，本法清創徹底，療效可靠，無特殊技術要求。而局部引流法盡管創傷小，方法簡單易行［5］，但因清創不徹底，引流欠通暢，故療效受到一定的影響［5］。合理有效的全身抗感染治療和營養支持治療也是治療心臟手術后縱隔感染的必要手段之一。本組資料表明，采用縱隔清創沖洗引流、術后灌洗、有效的全身抗感染治療及必要的營養支持，是治療體外循環心臟直視手術后縱隔感染有效方法，值得推薦應用。

［

［1］張載高心臟術后縱隔感染的防治［J］. 中華胸心胸管外科雜志，1990，6（1）：57

［2］CROSSI E A，CULLIFORD A T，KRIEGER K H， et alA survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: a review of 7，949 consecutive operative procedures［J］. Ann Thora Surg，1985，40:214

［3］梁志強，馬春茂，張銀合，等心臟直視手術后縱隔感染及急性心包填塞的預防與胸腔引流的體會［J］. 中國綜合臨床，1998，6（14）：526

［4］BROWDIE D A，BERNTEIN R W，AGNEW R，et al. Diagnosis of there means of assess［J］. Ann Thora Surg，1991，51:290

［5］嚴華，葛酋新，趙金平，等心臟手術后縱隔感染的早期診斷與治療［J］. 同濟醫科大學學報，1997，6（26）：461