術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction， POCD）是指手術麻醉后出現定向、思維、記憶、注意力、自知力等認知能力的改變，可影響疾病的恢復，延長住院時間，嚴重時影響病人出院后的生活質量。POCD最早發現于老年病人心臟手術后，近年來發現在非心臟手術病人也有較高的發生率，引起研究者對其關注。本文就老年人非心臟手術術后認知功能障礙的病因、發病機制、診斷、預防及治療的研究進展作一綜述。

1 POCD的病因

POCD的病因目前仍不十分清楚。有作者[1]觀察了438例年齡在60歲以上的非心臟手術病人，隨機采用全身麻醉或局部麻醉觀察不同麻醉方式對病人術后1周和3個月認知功能的影響。結果發現不同的麻醉方式對老年病人術后3個月認知功能的影響沒有差別，而局部麻醉可以減少術后1周認知功能障礙的發生率。Canet等[2]觀察到住院對POCD的影響，372例老年病人小手術后隨機分為住院和非住院兩組，結果發現住院病人POCD的發生率增加。他認為住院也是POCD的重要因素，因此老年病人小手術后盡量避免住院治療。

Moller等[3]通過對歐洲8個國家和美國共13家醫院的1 218例非心臟大手術的老年病人（＞60歲）進行了為期一年半的調查發現，術后1周認知功能障礙的發生率與年齡增加、麻醉時間延長、受教育程度低、二次手術、術后感染和呼吸系統并發癥等因素有關；術后3個月認知功能障礙的發生率僅與年齡有關。

以往調查發現POCD與圍手術期缺氧（SaO2低于80%，持續2 min以上）和低血壓（MAP低于基礎值的60%，持續30 min以上）無關[3]。最近研究發現，術后缺氧是導致心臟術后認知功能損害的主要因素之一[4]。

腦內脂肪微栓子可導致矯形手術和體外循環手術后認知功能障礙，已經通過動物實驗得到證實[5]：將矯形手術和體外循環手術過程中的廢物，經過處理后獲得脂肪組織，注射到大鼠上腔靜脈，通過顱內電視鏡和術后組織切片觀察，證實人類脂肪顆粒經過上腔靜脈給予后可以通過肺進入大鼠腦組織，從而產生術后神經病理學方面的改變。

關于POCD發生率，由于診斷標準不同，觀察病人例數不同，不同作者報道也不一致。有報道術后1周POCD的發生率為25.8%，術后3個月為9.9%[3]。Rasmussen等[6]觀察了35例老年病人（≥60歲）全身麻醉下腹部手術后POCD的發生率，結果術后1周有17例病人出現POCD（48.6%）。最近發現，即使在中年（40～60歲）非心臟手術病人中，術后1周的發生率也可高達19.2%，術后3個月為6.2%[7]。

2 POCD的發病機制

POCD的發病機理仍不清楚，可能與病人自身狀況、手術和麻醉等因素有關。其中麻醉對POCD影響較為復雜，全身麻醉藥物的影響日益受到重視。POCD可能與全身麻醉藥物對中樞膽堿能系統、興奮性氨基酸系統的作用有關[3]。

2.1 吸入性麻醉藥對認知功能的影響

吸入性麻醉藥可影響術后認知功能。Culley等[8]發現Fisher 344 大鼠在吸入1.2%的異氟烷和70%的N2O 2 h后，對老年大鼠的記憶損害作用可持續數周。由于吸入性麻醉藥在體內排除迅速，大鼠在吸入揮發性麻醉藥24 h后藥物已經完全從體內排除[9]。故不能用藥物殘余作用來解釋吸入性麻醉藥對大鼠學習記憶的影響。

越來越多的資料顯示，藥物通過作用于中樞神經系統的N型膽堿能（nAch）受體來調節認知功能[10]。用nAch受體激動劑治療可長時間提高動物不同行為學試驗的認知成績，而用nAch受體拮抗劑可損害大鼠在8臂輻射迷宮中的記憶成績[11]。麻醉手術后認知功能損害的可能原因是nAch受體受到抑制的結果[12]。而吸入性麻醉藥如異氟烷是強效nAch受體抑制劑[13]，因此上述作用可能是對nAch受體抑制所致。但吸入性麻醉藥對認知功能影響的確切機制尚需進一步研究。

2.2 靜脈麻醉藥對認知功能的影響

靜脈麻醉藥種類繁多，作用機制各異。由于氯胺酮是N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體非競爭性拮抗劑，近年來小劑量氯胺酮在術后鎮痛中應用較為廣泛，因此本文僅綜述小劑量氯胺酮對認知功能的影響。

單次靜脈給予志愿者小劑量氯胺酮可產生多種記憶功能的損害。Morgan等[14]用雙盲、安慰劑對照觀察了54例健康志愿者給予0.4 mg/kg和0.8 mg/kg氯胺酮對記憶的影響。結果發現氯胺酮產生劑量依賴性的間斷記憶和工作記憶損害，使語義過程減慢，而對其他幾種記憶功能無影響，說明氯胺酮可產生選擇性的記憶損害，與Honey等[15]的報道相同。在24例健康志愿者中應用相同鎮痛劑量的氯胺酮：0.5 mg/kg消旋氯胺酮、0.25 mg/kg S（+）氯胺酮和1 mg/kg R(-)氯胺酮，觀察用藥后60 min內對志愿者認知功能的影響。結果在給藥早期，氯胺酮異構體引起較少的認知損害，且S（+）氯胺酮引起較少的注意力下降[16]。說明小劑量氯胺酮的不同異構體均可損害認知功能，只是程度不同。

目前國外口服氯胺酮的人數增多。Curran等[17]觀察了19例沒有服用氯胺酮和20例服用者口服當晚和3 d后對認知功能的影響，結果發現服用氯胺酮可導致嚴重的工作記憶、間斷記憶、語義記憶的損害，在3 d后相應的服用者仍顯示出語義記憶損害、注意力不集中和出現精神分裂樣癥狀。說明口服氯胺酮后可產生持久的記憶損害。該作者進一步觀察經常服用者與偶爾服用者在服藥當晚和3 d后對認知的影響，結果顯示長時間服用氯胺酮者可產生間斷記憶和語義記憶的損害[18]。氯胺酮對間斷記憶的損害作用是通過損害記憶編碼過程，而不影響記憶再現過程[17]。

動物實驗也得到相同的結果。Taffe等[20]采用7只成年雄性恒河猴分別肌肉注射0.3、1.0、1.78 mg/kg氯胺酮對認知功能影響的觀察發現，氯胺酮可損害多種認知功能，包括視覺認知記憶、工作記憶等，且在劑量增大時對認知的損害作用更為明顯。

以上研究說明，無論是單次給予小劑量氯胺酮，還是重復使用均可影響正常志愿者的認知功能。因此，POCD是否與圍手術期使用了氯胺酮或其他相關麻醉藥有關，目前仍不清楚。

3 POCD的診斷

臨床上用于POCD評價的方法很多，但主要依靠神經心理學檢查，其中以記憶力測試最為敏感[21]。最常用的方法為簡易精神狀態量表（mini-mental state examination， MMSE），該量表是一種篩選試驗，通過詢問病人一系列問題，包括對時間的判斷力、對地點的定向力、注意力、計算能力、短期回顧、語言及組織的能力（從后向前拼讀一個單詞，寫一句話和復制一份圖形）等11個問題，來定量地評價其認知功能。MMSE最高分為30分，≤23分為判斷認知功能損害的指標。MMSE測試下降2分以上為認知功能下降的指標[22]。本方法具有較高的有效性和可信性，且簡便易行，適用于老年病人術后認知功能的評價。這種方法側重于大腦功能的認知方面，排除了情緒和神志異常等因素的干擾[22]。 血清S-100蛋白是心臟手術、腦損傷或休克后腦缺血的一個標志物。在某些手術（如腹部手術和血管手術）術后S-100升高與POCD有很好的相關性，因此血清S-100適合用來評估某些手術后認知缺陷的發生、發展和結果，但對有些外科手術（如泌尿外科手術）則價值有限[23]。

4 POCD的預防和治療

為了預防或減少老年病人手術麻醉后POCD的發生，除了提高手術麻醉技術和加強圍手術期病人管理外，術中重視腦保護也是一個新的預防途徑。由于動物實驗發現利多卡因對腦缺血具有保護作用，有作者將其應用于臨床，結果發現術中給予利多卡因（切開心包后靜注1.5 mg/kg，而后以4 mg/kg持續輸注至術畢）可明顯降低體外循環下冠脈分流手術后病人早期認知功能障礙的發生率[24~25]。

Linstedt等[26]觀察了120例（65歲以上和65歲以下各60例）全身麻醉下非心臟手術老年病人，隨機分為過度換氣組（PETCO2=30 mmHg）和正常通氣組（PETCO2=45 mmHg），在術前和手術后1、2、6 d用神經心理學方法測試病人的認知功能。結果在所有病人中共有26例（22%）發生了POCD，其中65歲以上病人中在過度換氣組有3例，正常通氣組有13例，且有顯著性差異；在65歲以下病人中各組均為5例。作者認為過度換氣可以減少POCD的發生，是由于過度換氣可減少腦血流，從而使到達腦組織的有害性物質的量下降所致。

POCD是一種手術后較為嚴重的神經系統并發癥，由于其病因仍不很清楚，給臨床上預防和治療帶來一定困難。動物實驗已經證實，過強的應激反應可以使大鼠學習記憶能力減退，那么圍手術期采用適當的措施來控制機體的應激狀態是否會降低POCD的發生？另外，不同麻醉藥是通過何種機制來影響認知功能，均有待進一步研究。

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