心臟手術后合并腦血管病是嚴重的并發癥，常會增加手術后致殘率和死亡率，延長住院時間。本文就其有關問題綜述如下。

1. 心臟手術后腦血管病發生率心臟手術后合并腦血管病的發生率占心臟手術的0.8%～20%，術后合并腦血管病與術式型有關。先天性心臟病術后腦血管病的發生率最高(20%)，其次為冠狀動脈搭橋術(18.2%)，心臟移植術(9.1%)，單純心臟瓣膜置換術(0.8%～0.9%)[1～5]。Rosenthal[1]等報告70例Fontan手術分為3組：① 全腔靜脈-肺動脈連接；②右心房-肺動脈連接；③導管介入。20%(14/70例)的病人在術后5.2±4.7(平均6.1±5.0)年發生腦梗塞，發生率3.9%病人-年。腦梗塞在不同術式中均有發病，但各組中的發生率差別不大。Cenaianu［2］等報告2455例非先天性心臟病手術后腦血管病發生率為1.7%(44/2455)，其中冠狀動脈搭橋術同時行頸動脈內膜切除術的病人術后發生率最高(18.2%)，單純主動脈瓣置換術發生率最低(0.9%)。Adair［3］等報告心臟移植術后18.5個月內，腦血管病發生率為9.1%(24/263例)。Mizuhara［4］等報告單純冠狀動脈搭橋術中后有2.82%(8/283例)發生腦梗塞，其中為分水嶺梗塞4例，腦栓塞4例。心臟瓣膜置換術后腦梗塞的發生率為0.8%(2/252)。Johansson［5］等回顧性分析了1400例心臟直視手術，術后30天內2.9%(41/1400例)的病人發生腦神經功能損傷，其中1%(14/1400例)手術后立即出現癥狀，提示手術中腦損害，1.4%(20/1400例)在手術后一段時間出現神經系統癥狀，0.5%(7/1400)死亡。在41例腦神經損害的病人中27例做了CT檢查，發現其中22例是新近發生的腦梗塞。董力［6］等報告126例心臟瓣膜置換術后腦栓塞發生率0.49%病人-年(2/126例)。羅軍［6］等報告2218例心臟瓣膜置換術，圍手術期死亡224例，總死亡率10.1%。其中腦部并發癥死亡17例，占死亡總數7.59%(17/224例)，列死亡原因第4位［7］。

2. 心臟手術后合并腦血管病的原因(1) 手術因素：手術時間過長、體外循環時間過長、手術中灌注液溫度過高、手術結束時復溫過快過高、氣體栓塞等。(2) 既往有腦血管病發病史，如曾有過短暫腦缺血性發作(TIA)的癥狀或腦卒中。患有頸動脈狹窄或閉塞、周圍血管病、糖尿病等，均是腦缺血的危險因素。(3) 年齡大于70歲［4，8］。(4) 心臟移植后合并腦血管病大部分與移植本身和移植后的治療有關，少部分可能是原有的腦血管病在心臟移植后繼續發展［3］。(5) 先天性心臟病術后合并神經系統損害，其主要原因除了體外循環時間過長外，還與手術中和手術后低心排出量有關［9］。

心臟手術后常見的神經系統損害是氣栓引起神經細胞損傷。腦的氣體微栓塞在心臟直視手術中較為常見，多不為臨床醫生所重視，臨床癥狀輕微而未作出明確診斷。大量氣體栓塞的原因是手術中灌注意外，大量的氣體被泵入體內，術后均有明顯的神經系統損害癥狀，由于缺乏有效的治療方法招致死亡［10］。體外循環心臟手術病人，術前經超聲證實為頸動脈狹窄或閉塞的，其手術后腦卒中的發生率為2.1%，死亡率為6.2%。術前頸動脈狹窄或閉塞對術后腦卒中的發生是一個重要的危險因素［11］。

3. 心臟手術中和手術后腦血管病的防治心臟手術后神經系統并發癥增加了手術死亡率(38.6%)，因此術前確認有無腦血管病相關危險因素是減少心臟手術后死亡率和神經系統合并癥的基本步驟［5］。實驗室研究證實腦低溫狀態(2～5℃)對缺血性腦損害有確切的保護作用。在體外循環中病人被保持低溫，復溫時溫度過高，可導致神經功能缺失，在術中及術后腦溫度保持在低于或等于34℃可減少術后神經系統功能損害［12］。在深低溫有限心肺轉流的動物實驗中，盡管深低溫為停循環時神經系統提供保護，仍有可能發生腦損害。實驗認為深低溫停循環時間30 min是安全的，60 min時對神經系統有一定的不良影響，60 min以上有明顯腦損害，應盡量避免［13］。對心臟手術后抗凝治療的分析表明，心臟手術后終生抗凝治療，其預防腦梗塞的重要性要遠遠大于抗凝治療引起出血的危險性［14］。腦出血及栓塞多發生在瓣膜置換術后1年內，發病時檢查凝血酶原時間出血者多數延長，而栓塞者多數 過短，良好的抗凝可減少此類并發癥的出現，凝血酶原時間以維持在對照值兩倍左右為宜［15］。對手術中出現大量氣體栓塞的病人，在心臟按壓的同時，立即行上腔靜脈逆行灌注以排出腦血管內氣體，對增加心、腦復蘇的機會是十分重要的[16]。對風心病并發腦栓塞的病人，原則上應盡早進行心瓣膜置換術，在腦栓塞后2個月手術為宜。圍術期一般不用抗凝劑，但絕對禁用止血劑。體外循環低溫灌注時應避免高灌注壓和極度血液稀釋，防止腦出血和腦水腫。對2個月以上的腦栓塞，適當減少肝素的用量，以防止顱內出血[17]。一旦有顱內出血立即停用抗凝劑，用維生素K及鮮凍血漿等治療，如果血腫不大，可保守治療，反之因血腫大，有意識障礙或有腦疝形成，應盡快手術清除血腫[18]。

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