心臟手術(shù)后合并腦血管病是嚴(yán)重的并發(fā)癥，常會(huì)增加手術(shù)后致殘率和死亡率，延長(zhǎng)住院時(shí)間。本文就其有關(guān)問(wèn)題綜述如下。

1. 心臟手術(shù)后腦血管病發(fā)生率心臟手術(shù)后合并腦血管病的發(fā)生率占心臟手術(shù)的0.8%～20%，術(shù)后合并腦血管病與術(shù)式型有關(guān)。先天性心臟病術(shù)后腦血管病的發(fā)生率最高(20%)，其次為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(18.2%)，心臟移植術(shù)(9.1%)，單純心臟瓣膜置換術(shù)(0.8%～0.9%)[1～5]。Rosenthal[1]等報(bào)告70例Fontan手術(shù)分為3組：① 全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接；②右心房-肺動(dòng)脈連接；③導(dǎo)管介入。20%(14/70例)的病人在術(shù)后5.2±4.7(平均6.1±5.0)年發(fā)生腦梗塞，發(fā)生率3.9%病人-年。腦梗塞在不同術(shù)式中均有發(fā)病，但各組中的發(fā)生率差別不大。Cenaianu［2］等報(bào)告2455例非先天性心臟病手術(shù)后腦血管病發(fā)生率為1.7%(44/2455)，其中冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)同時(shí)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的病人術(shù)后發(fā)生率最高(18.2%)，單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)發(fā)生率最低(0.9%)。Adair［3］等報(bào)告心臟移植術(shù)后18.5個(gè)月內(nèi)，腦血管病發(fā)生率為9.1%(24/263例)。Mizuhara［4］等報(bào)告單純冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中后有2.82%(8/283例)發(fā)生腦梗塞，其中為分水嶺梗塞4例，腦栓塞4例。心臟瓣膜置換術(shù)后腦梗塞的發(fā)生率為0.8%(2/252)。Johansson［5］等回顧性分析了1400例心臟直視手術(shù)，術(shù)后30天內(nèi)2.9%(41/1400例)的病人發(fā)生腦神經(jīng)功能損傷，其中1%(14/1400例)手術(shù)后立即出現(xiàn)癥狀，提示手術(shù)中腦損害，1.4%(20/1400例)在手術(shù)后一段時(shí)間出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，0.5%(7/1400)死亡。在41例腦神經(jīng)損害的病人中27例做了CT檢查，發(fā)現(xiàn)其中22例是新近發(fā)生的腦梗塞。董力［6］等報(bào)告126例心臟瓣膜置換術(shù)后腦栓塞發(fā)生率0.49%病人-年(2/126例)。羅軍［6］等報(bào)告2218例心臟瓣膜置換術(shù)，圍手術(shù)期死亡224例，總死亡率10.1%。其中腦部并發(fā)癥死亡17例，占死亡總數(shù)7.59%(17/224例)，列死亡原因第4位［7］。

2. 心臟手術(shù)后合并腦血管病的原因(1) 手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)中灌注液溫度過(guò)高、手術(shù)結(jié)束時(shí)復(fù)溫過(guò)快過(guò)高、氣體栓塞等。(2) 既往有腦血管病發(fā)病史，如曾有過(guò)短暫腦缺血性發(fā)作(TIA)的癥狀或腦卒中。患有頸動(dòng)脈狹窄或閉塞、周?chē)懿　⑻悄虿〉龋悄X缺血的危險(xiǎn)因素。(3) 年齡大于70歲［4，8］。(4) 心臟移植后合并腦血管病大部分與移植本身和移植后的治療有關(guān)，少部分可能是原有的腦血管病在心臟移植后繼續(xù)發(fā)展［3］。(5) 先天性心臟病術(shù)后合并神經(jīng)系統(tǒng)損害，其主要原因除了體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)外，還與手術(shù)中和手術(shù)后低心排出量有關(guān)［9］。

心臟手術(shù)后常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害是氣栓引起神經(jīng)細(xì)胞損傷。腦的氣體微栓塞在心臟直視手術(shù)中較為常見(jiàn)，多不為臨床醫(yī)生所重視，臨床癥狀輕微而未作出明確診斷。大量氣體栓塞的原因是手術(shù)中灌注意外，大量的氣體被泵入體內(nèi)，術(shù)后均有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，由于缺乏有效的治療方法招致死亡［10］。體外循環(huán)心臟手術(shù)病人，術(shù)前經(jīng)超聲證實(shí)為頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的，其手術(shù)后腦卒中的發(fā)生率為2.1%，死亡率為6.2%。術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄或閉塞對(duì)術(shù)后腦卒中的發(fā)生是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素［11］。

3. 心臟手術(shù)中和手術(shù)后腦血管病的防治心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥增加了手術(shù)死亡率(38.6%)，因此術(shù)前確認(rèn)有無(wú)腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素是減少心臟手術(shù)后死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)合并癥的基本步驟［5］。實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)腦低溫狀態(tài)(2～5℃)對(duì)缺血性腦損害有確切的保護(hù)作用。在體外循環(huán)中病人被保持低溫，復(fù)溫時(shí)溫度過(guò)高，可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失，在術(shù)中及術(shù)后腦溫度保持在低于或等于34℃可減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能損害［12］。在深低溫有限心肺轉(zhuǎn)流的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，盡管深低溫為停循環(huán)時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)提供保護(hù)，仍有可能發(fā)生腦損害。實(shí)驗(yàn)認(rèn)為深低溫停循環(huán)時(shí)間30 min是安全的，60 min時(shí)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有一定的不良影響，60 min以上有明顯腦損害，應(yīng)盡量避免［13］。對(duì)心臟手術(shù)后抗凝治療的分析表明，心臟手術(shù)后終生抗凝治療，其預(yù)防腦梗塞的重要性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于抗凝治療引起出血的危險(xiǎn)性［14］。腦出血及栓塞多發(fā)生在瓣膜置換術(shù)后1年內(nèi)，發(fā)病時(shí)檢查凝血酶原時(shí)間出血者多數(shù)延長(zhǎng)，而栓塞者多數(shù) 過(guò)短，良好的抗凝可減少此類(lèi)并發(fā)癥的出現(xiàn)，凝血酶原時(shí)間以維持在對(duì)照值兩倍左右為宜［15］。對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)大量氣體栓塞的病人，在心臟按壓的同時(shí)，立即行上腔靜脈逆行灌注以排出腦血管內(nèi)氣體，對(duì)增加心、腦復(fù)蘇的機(jī)會(huì)是十分重要的[16]。對(duì)風(fēng)心病并發(fā)腦栓塞的病人，原則上應(yīng)盡早進(jìn)行心瓣膜置換術(shù)，在腦栓塞后2個(gè)月手術(shù)為宜。圍術(shù)期一般不用抗凝劑，但絕對(duì)禁用止血?jiǎng)ｓw外循環(huán)低溫灌注時(shí)應(yīng)避免高灌注壓和極度血液稀釋?zhuān)乐鼓X出血和腦水腫。對(duì)2個(gè)月以上的腦栓塞，適當(dāng)減少肝素的用量，以防止顱內(nèi)出血[17]。一旦有顱內(nèi)出血立即停用抗凝劑，用維生素K及鮮凍血漿等治療，如果血腫不大，可保守治療，反之因血腫大，有意識(shí)障礙或有腦疝形成，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫[18]。

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