作者：朱玉輻 虞正權(quán) 李中林 劉勇 陳晨 苗發(fā)安

【摘要】 目的 總結(jié)分析功能區(qū)、深部復(fù)雜動(dòng)靜脈畸形的顯微手術(shù)療效。方法 回顧4年來(lái)收治的18例功能區(qū)及深部動(dòng)靜脈畸形患者，根據(jù)MR、CTA、DSA等影像資料設(shè)計(jì)手術(shù)方案，進(jìn)行顯微手術(shù)治療。結(jié)果 18例腦動(dòng)靜脈畸形患者，畸形血管團(tuán)全切除14例，選擇性?shī)A閉主要供血?jiǎng)用}4例。無(wú)手術(shù)引發(fā)的神經(jīng)功能缺失。結(jié)論 功能區(qū)和深部復(fù)雜動(dòng)靜脈畸形通過(guò)MR、CTA、DSA等影像資料設(shè)計(jì)手術(shù)方案，細(xì)致完成顯微手術(shù)，能夠獲得滿意的療效。 【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形；顯微外科；腦功能區(qū) Abstract:Objective To summarize and analyze micrurgy therapeutic effect of complicated intracranial arteriovenous malformations in brain functional region and/or profound parts.Methods 18 cases with complicated intracranial arteriovenous malformations were retrospectively analyzed in the past 4 years. All the 18 patients were treated with designed inpidualization of microsurgery operations based on MR， CTA and DSA.Results All the malformed blood vessel were perfectly resected in 14 patients. Main feeding arteries of vascular malformations were clipped in 4 patients.Conclusion The complicated intracranial arteriovenous malformations in brain domain and/or profound part brain could be satisfactorily cured by designed inpidualization of microsurgery operations based on MR， CTA and DSA. Key words: intracranial arteriovenous malformations; microsurgery; brain functional region 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形手術(shù)治療是神經(jīng)外科難點(diǎn)，特別是大腦功能區(qū)和深部的復(fù)雜動(dòng)靜脈畸形手術(shù)治療效果差異大，術(shù)后常殘留功能損害［1－3］。本組對(duì)4年來(lái)收治的18例腦功能區(qū)和深部動(dòng)靜脈畸形患者成功進(jìn)行了顯微手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。 1 資料和方法 1.1 一般資料 2003年12月至今收治18例動(dòng)靜脈畸形患者。年齡5～61歲，平均27.3歲，女10例，男8例。額頂葉和側(cè)裂基底節(jié)功能區(qū)動(dòng)靜脈畸形（AVM）9例，小腦近腦干側(cè)AVM 3例，腦室壁及顳枕深面腦干外側(cè)AVM 6例。其中1例AVM γ刀放射治療7年后再出血，1例并發(fā)腦積水。癥狀以頭痛、癲疒間、一側(cè)肢體肌力減退或喪失、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、顱高壓為著。術(shù)前昏迷3例，朦朧、嗜睡4例。 1.2 影像學(xué)檢查 均經(jīng)CT檢查，檢出腦出血12例，破入腦室4例，其中3例影像學(xué)表現(xiàn)為多次出血。全部病例經(jīng)CTA篩檢和DSA全腦血管造影檢查。畸形血管團(tuán)直徑3～6.5 cm。 1.3 手術(shù)方法 所有病例均行顯微手術(shù)治療。小腦動(dòng)靜脈畸形采用枕下后正中入路，深部顳枕葉AVM選用翼點(diǎn)、顳下聯(lián)合入路，基底節(jié)區(qū)用翼點(diǎn)入路，其余的動(dòng)靜脈畸形均用病灶體表投影部開(kāi)顱手術(shù)。手術(shù)經(jīng)側(cè)裂、腦溝進(jìn)入，沿畸形團(tuán)周圍膠質(zhì)反應(yīng)帶解剖分離、尋找、切斷所有的供血?jiǎng)用}，最后離斷引流靜脈并切除畸形血管團(tuán)。侵犯功能區(qū)的AVM考慮全切除畸形血管勢(shì)必造成嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的4例，依據(jù)DSA全腦血管造影顯示全部切斷或夾閉供血?jiǎng)用}，殘留部分位于功能區(qū)內(nèi)的畸形血管團(tuán)。 2 結(jié) 果 畸形血管團(tuán)全切除14例，選擇性?shī)A閉主要供血?jiǎng)用}、殘留部分血管畸形 4例。出院前DSA全腦血管造影檢查確認(rèn)畸形血管團(tuán)均無(wú)顯影。全部患者術(shù)后清醒或復(fù)醒，術(shù)前偏癱2例出院時(shí)均顯著改善，無(wú)手術(shù)造成的新的神經(jīng)功能缺失，未發(fā)生灌注壓突破綜合征。隨訪最長(zhǎng)3年，最短2個(gè)月。 3 討 論 腦血管畸形按病理分有動(dòng)脈畸形、海綿狀血管瘤、靜脈畸形和毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。其中AVM臨床發(fā)病率最高，本組18例動(dòng)靜脈畸形，由于畸形血管位于或侵犯功能區(qū)和深在部位，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，難以準(zhǔn)確用Spetzler-Matin分類法［4］歸類，統(tǒng)稱為復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形。 動(dòng)靜脈畸形年出血率2%～4%，首次出血病死率約10%，每次出血的致殘率為30%，病死率12.5%，積極治療的總殘廢率加病死率則在10%以下［4］。盡管目前腦動(dòng)靜脈畸形治療有介入、放療、手術(shù)可供選擇。比較各種治療手段的優(yōu)缺點(diǎn)，目前較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，顯微手術(shù)切除腦血管畸形的方式、療效直捷，治愈率較高，可以同時(shí)完成出血、癲疒間灶等合并癥處理，被認(rèn)為是本病最理想的治療方法［3-4］。特別巨大或位置深在病例采用介入、γ刀放射和手術(shù)的聯(lián)合治療有利于提高治療安全性和療效，減少手術(shù)并發(fā)癥和神經(jīng)功能損害［5］。但經(jīng)濟(jì)上對(duì)于廣大的貧困家庭是難以承受的。

［2］ Al-Shahi R， Warlow C. A systematic review of the frequency and prognosis of arteriovenous malformations of the brain in adults［J］. Brain 2001，124(Pt10):1900-1926.

［3］ Fleetwood IG， Steinberg GK. Arteriovenous malformations［J］. Lancet 2002，359(9309): 863-873.

［4］ Friedlander RM. Clinical practice. Arteriovenous malformations of the brain. ［J］N Engl J Med， 2007，356(26):2704-2712.

［5］ Sderman M， Andersson T， Karlsson B， et al. Management of patients with brain arteriovenous malformations［J］. Eur J Radiol，2003，46(3):195-205.

［6］ 孫振榮，欒國(guó)明，周 建，等.多種手術(shù)結(jié)合治療頑固性癲癇［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2002，18（4）:219-212.