作者：朱玉輻 虞正權 李中林 劉勇 陳晨 苗發安

【摘要】 目的 總結分析功能區、深部復雜動靜脈畸形的顯微手術療效。方法 回顧4年來收治的18例功能區及深部動靜脈畸形患者，根據MR、CTA、DSA等影像資料設計手術方案，進行顯微手術治療。結果 18例腦動靜脈畸形患者，畸形血管團全切除14例，選擇性夾閉主要供血動脈4例。無手術引發的神經功能缺失。結論 功能區和深部復雜動靜脈畸形通過MR、CTA、DSA等影像資料設計手術方案，細致完成顯微手術，能夠獲得滿意的療效。 【關鍵詞】 顱內動靜脈畸形；顯微外科；腦功能區 Abstract:Objective To summarize and analyze micrurgy therapeutic effect of complicated intracranial arteriovenous malformations in brain functional region and/or profound parts.Methods 18 cases with complicated intracranial arteriovenous malformations were retrospectively analyzed in the past 4 years. All the 18 patients were treated with designed inpidualization of microsurgery operations based on MR， CTA and DSA.Results All the malformed blood vessel were perfectly resected in 14 patients. Main feeding arteries of vascular malformations were clipped in 4 patients.Conclusion The complicated intracranial arteriovenous malformations in brain domain and/or profound part brain could be satisfactorily cured by designed inpidualization of microsurgery operations based on MR， CTA and DSA. Key words: intracranial arteriovenous malformations; microsurgery; brain functional region 顱內動靜脈畸形手術治療是神經外科難點，特別是大腦功能區和深部的復雜動靜脈畸形手術治療效果差異大，術后常殘留功能損害［1－3］。本組對4年來收治的18例腦功能區和深部動靜脈畸形患者成功進行了顯微手術治療，現報道如下。 1 資料和方法 1.1 一般資料 2003年12月至今收治18例動靜脈畸形患者。年齡5～61歲，平均27.3歲，女10例，男8例。額頂葉和側裂基底節功能區動靜脈畸形（AVM）9例，小腦近腦干側AVM 3例，腦室壁及顳枕深面腦干外側AVM 6例。其中1例AVM γ刀放射治療7年后再出血，1例并發腦積水。癥狀以頭痛、癲疒間、一側肢體肌力減退或喪失、失語、意識障礙、顱高壓為著。術前昏迷3例，朦朧、嗜睡4例。 1.2 影像學檢查 均經CT檢查，檢出腦出血12例，破入腦室4例，其中3例影像學表現為多次出血。全部病例經CTA篩檢和DSA全腦血管造影檢查。畸形血管團直徑3～6.5 cm。 1.3 手術方法 所有病例均行顯微手術治療。小腦動靜脈畸形采用枕下后正中入路，深部顳枕葉AVM選用翼點、顳下聯合入路，基底節區用翼點入路，其余的動靜脈畸形均用病灶體表投影部開顱手術。手術經側裂、腦溝進入，沿畸形團周圍膠質反應帶解剖分離、尋找、切斷所有的供血動脈，最后離斷引流靜脈并切除畸形血管團。侵犯功能區的AVM考慮全切除畸形血管勢必造成嚴重神經功能障礙的4例，依據DSA全腦血管造影顯示全部切斷或夾閉供血動脈，殘留部分位于功能區內的畸形血管團。 2 結 果 畸形血管團全切除14例，選擇性夾閉主要供血動脈、殘留部分血管畸形 4例。出院前DSA全腦血管造影檢查確認畸形血管團均無顯影。全部患者術后清醒或復醒，術前偏癱2例出院時均顯著改善，無手術造成的新的神經功能缺失，未發生灌注壓突破綜合征。隨訪最長3年，最短2個月。 3 討 論 腦血管畸形按病理分有動脈畸形、海綿狀血管瘤、靜脈畸形和毛細血管擴張癥。其中AVM臨床發病率最高，本組18例動靜脈畸形，由于畸形血管位于或侵犯功能區和深在部位，手術風險較大，難以準確用Spetzler-Matin分類法［4］歸類，統稱為復雜顱內動靜脈畸形。 動靜脈畸形年出血率2%～4%，首次出血病死率約10%，每次出血的致殘率為30%，病死率12.5%，積極治療的總殘廢率加病死率則在10%以下［4］。盡管目前腦動靜脈畸形治療有介入、放療、手術可供選擇。比較各種治療手段的優缺點，目前較為一致的觀點認為，顯微手術切除腦血管畸形的方式、療效直捷，治愈率較高，可以同時完成出血、癲疒間灶等合并癥處理，被認為是本病最理想的治療方法［3-4］。特別巨大或位置深在病例采用介入、γ刀放射和手術的聯合治療有利于提高治療安全性和療效，減少手術并發癥和神經功能損害［5］。但經濟上對于廣大的貧困家庭是難以承受的。

［2］ Al-Shahi R， Warlow C. A systematic review of the frequency and prognosis of arteriovenous malformations of the brain in adults［J］. Brain 2001，124(Pt10):1900-1926.

［3］ Fleetwood IG， Steinberg GK. Arteriovenous malformations［J］. Lancet 2002，359(9309): 863-873.

［4］ Friedlander RM. Clinical practice. Arteriovenous malformations of the brain. ［J］N Engl J Med， 2007，356(26):2704-2712.

［5］ Sderman M， Andersson T， Karlsson B， et al. Management of patients with brain arteriovenous malformations［J］. Eur J Radiol，2003，46(3):195-205.

［6］ 孫振榮，欒國明，周 建，等.多種手術結合治療頑固性癲癇［J］.中華神經外科雜志，2002，18（4）:219-212.