： 作者：梁成 鄭晶 劉保華 張建永 陸海 蔡旺

【摘要】 目的 介紹經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤的顯微手術(shù)技術(shù)以及并發(fā)癥的處理。方法 對(duì)２８例垂體腺瘤患者的手術(shù)入路、術(shù)中操作、并發(fā)癥的處理進(jìn)行臨床分析。對(duì)22例患者進(jìn)行3~１２個(gè)月的隨訪。結(jié)果 23例（82.1％）患者垂體腺瘤獲全切，5例（17.9％）次全切除，無死亡和病殘發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)蝶竇入路創(chuàng)傷輕，手術(shù)時(shí)間短、安全，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。適用于絕大多數(shù)垂體腺瘤患者，但必須掌握相關(guān)的解剖關(guān)系和手術(shù)技巧。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)蝶竇入路；垂體腺瘤；顯微手術(shù)

垂體腺瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤，人群發(fā)生率一般為１／１０萬，約占顱內(nèi)腫瘤的１０％。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)垂體腺瘤有了更進(jìn)一步了解和認(rèn)識(shí)，提高了診斷和治療水平。我科從２００２年—２００７年初經(jīng)蝶竇入路顯微鏡下切除垂體腺瘤共２８例，現(xiàn)報(bào)告如下。

１ 資料和方法

1．1 一般資料 本組患者共２８例，男１１例，女１７例。年齡１５～７０歲，平均３７歲。病程１個(gè)月～１０年。手術(shù)均為首次經(jīng)蝶竇入路。臨床表現(xiàn)：頭痛２０例，視力減退、視野缺損１６例，閉經(jīng)、泌乳９例，肢端肥大８例，性功能減退４例，伴多飲、多尿２例； 內(nèi)分泌檢查：PRL １５例，GH １２例，F(xiàn)SH １例；影像學(xué)檢查：微腺瘤４例，大腺瘤１８例，巨大腺瘤６例。伴瘤卒中者３例，視交叉受壓１８例，侵入海綿竇３例。

1．2 手術(shù)方法 本組采用經(jīng)上唇下－鼻－蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤６例，經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路手術(shù)２２例。術(shù)中見鞍底骨質(zhì)破壞者５例，腫瘤突入蝶竇腔內(nèi)９例，腫瘤呈灰白色或紫紅色。術(shù)中鞍底修補(bǔ)用明膠海棉＋醫(yī)用耳腦膠２例，脂肪組織＋明膠海棉＋醫(yī)用耳腦膠７例。

2 結(jié) 果

２８例患者手術(shù)均較順利，根據(jù)術(shù)中觀察及術(shù)后MRI復(fù)查，本組中腫瘤全切２３例，次全切５例，無死亡和病殘發(fā)生。術(shù)后７～１４天復(fù)查GH、PRL均有不同程度的下降。５例術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩，經(jīng)給予垂體后葉素、彌凝等治療都獲得痊愈。2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)反復(fù)腰椎穿刺放液后痊愈。未發(fā)生顱內(nèi)感染、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。２２例患者隨防３～１２個(gè)月，其中１１例女性患者恢復(fù)月經(jīng)，１６例患者視力、視野有不同程度的恢復(fù)。

3 討 論

垂體腺瘤外科手術(shù)的目的在于解除腫瘤的占位效應(yīng)，減少激素的分泌亢進(jìn)，保護(hù)正常垂體功能，并盡可能降低死亡率和致殘率。而手術(shù)主要包括經(jīng)蝶竇入路和經(jīng)顱入路2種方法。手術(shù)方法的選擇要基于腫瘤的大小、質(zhì)地、對(duì)周圍侵犯的程度以及手術(shù)者對(duì)手術(shù)方法的掌握程度。而經(jīng)蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤已為國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)師廣泛采用，并在不斷向前發(fā)展［1］。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，其手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。傳統(tǒng)的開顱切除垂體腺瘤手術(shù)有被經(jīng)蝶竇入路手術(shù)取代的趨勢(shì)［2］。

術(shù)前做好相關(guān)準(zhǔn)備，如行內(nèi)分泌、視力、視野、眼底等檢查。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT和MRI片，了解腫瘤大小、形態(tài)及生長(zhǎng)情況以及蝶鞍形態(tài)、蝶竇氣化情況，了解腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇的關(guān)系。

3.1 適應(yīng)證和禁忌證 根據(jù)文獻(xiàn)［3］和我們本組的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)蝶竇手術(shù)適應(yīng)證包括：①垂體微腺瘤；②垂體瘤向鞍內(nèi)突出；③前置視交叉；④大腺瘤及巨大腺瘤向鞍上垂直或后上方生長(zhǎng)；⑤垂體腺瘤伴有囊性變者或有腦脊液漏者；⑥年齡大不能耐受開顱手術(shù)者。手術(shù)禁忌證：①患有急性或慢性鼻炎、鼻竇炎者；②垂體腺瘤向側(cè)方擴(kuò)張侵犯海綿竇明顯者；③垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展明顯，呈啞鈴型且鞍上較大、“蜂腰”相對(duì)較窄者；④蝶竇氣化不良者。本組有5例為垂體腺瘤次全切除，其中2 例侵犯海綿竇，3例為鞍上腫瘤較大。 3.2 手術(shù)操作要點(diǎn) ①分離黏膜時(shí)盡可能保持其完整，減少滲血，使手術(shù)野清晰；②蝶竇定位要準(zhǔn)確，尋找蝶竇開口是定位蝶竇的關(guān)鍵［4］；③嚴(yán)格正中入路，勿偏兩側(cè)，防損傷海綿竇及頸內(nèi)動(dòng)脈。中線骨嵴和兩側(cè)蝶竇口為蝶竇底中線部位標(biāo)志。蝶竇中隔居中者不多，因此不宜以蝶竇中隔后緣作中線標(biāo)志，而應(yīng)以鼻中隔后緣或梨骨作為標(biāo)志；④徹底清除蝶竇黏膜，可減少出血及術(shù)后形成黏液性囊腫，個(gè)別病例頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)可突入蝶竇，有的甚至突入到中線，曾有引起大出血的報(bào)告，在剝除黏膜時(shí)應(yīng)注意；⑤打開鞍底暴露硬膜后須注意其顏色，橫形或網(wǎng)狀的藍(lán)色結(jié)構(gòu)為海綿間竇，切口應(yīng)在海棉間竇之間;菲薄完全呈藍(lán)色，則可能為空蝶鞍，常規(guī)穿刺可排除鞍內(nèi)動(dòng)脈瘤、囊腫和空蝶鞍；⑥側(cè)方取瘤時(shí)勿損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，損傷時(shí)可致大出血。術(shù)前仔細(xì)閱MRI片；⑦應(yīng)用顯微外科技術(shù)，術(shù)中將腺實(shí)質(zhì)自硬膜分開，確定垂體柄，并用棉片保護(hù)，這樣可使蝶網(wǎng)膜囊升高，又可防止損傷垂體柄而發(fā)生尿崩癥。垂體下動(dòng)脈是產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運(yùn)和儲(chǔ)存抗利尿激素的主要供血?jiǎng)用}，術(shù)中注意海綿竇壁后部，不準(zhǔn)搔刮，小心保護(hù)垂體下動(dòng)脈；正常垂體組織稍帶橘黃色，有韌性不易吸除，而瘤組織多呈灰紅或灰白色，質(zhì)軟易吸除，但纖維性腺瘤非常堅(jiān)硬，不易吸除，當(dāng)微腺瘤處在前內(nèi)部，表面見不到瘤體時(shí)，可在垂體上作一橫切口，于垂體腺兩側(cè)進(jìn)行硬膜下分離，由于側(cè)方的壓力常使微腺瘤疝入手術(shù)野；如果腺瘤較大，沒有正常的垂體前葉組織殘留，則可沿著瘤包膜和硬膜之間分離，邊分離邊切除腺瘤，直到鞍隔平面的蛛網(wǎng)膜反折進(jìn)入視野為止；⑧為防止腦脊液漏、感染和術(shù)后出血，防止視交叉陷入蝶鞍，可用適當(dāng)大小的填充物填塞蝶鞍。填充物一般用明膠海綿。對(duì)術(shù)中有腦脊液漏者，用自體脂肪填塞漏口、鞍內(nèi)及竇腔，并用明膠海綿＋醫(yī)用膠修補(bǔ)鞍底。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防和處理 經(jīng)蝶入路術(shù)后最常見的并發(fā)癥是腦脊液漏和短暫尿崩，本組有2例出現(xiàn)腦脊液漏，可能為術(shù)中鞍底修補(bǔ)不嚴(yán)引起。術(shù)后經(jīng)反復(fù)腰椎穿刺放液后痊愈。本組術(shù)后5例出現(xiàn)尿崩癥，給予對(duì)癥處理后2周內(nèi)癥狀消失。

總之，經(jīng)蝶入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤對(duì)腦組織無侵害，對(duì)視神經(jīng)、下丘腦及其他重要結(jié)構(gòu)影響小，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥低，患者恢復(fù)快。手術(shù)對(duì)患者外觀容貌亦無影響。不論術(shù)中腫瘤是否全切，術(shù)后常規(guī)給予放射治療以控制或延緩腫瘤復(fù)發(fā)［5］。

［1］ 王忠誠主編.神經(jīng)外科學(xué)［Ｍ］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，１９９８：５０２～５０５．

［2］ 田素俠，韓杰冰，劉學(xué)超．垂體腺瘤手術(shù)入路選擇探討［Ｊ］．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，２００２，３４（６）：５１６．

［3］ 戴 易，徐善水，陶 進(jìn)，等．經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤２２例［Ｊ］．２００５，２４（３）：１８８～１８９．

［4］ 李 杰，史繼新，王漢東，等．單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤［Ｊ］．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，２００５，１８（１１）：１０１４～１０１６．

［5］ 吳雪松．垂體瘤的診治現(xiàn)狀［Ｊ］．廣西醫(yī)學(xué)，２００５，２７（８）：１１９８～１１９９．