： 作者：梁成 鄭晶 劉保華 張建永 陸海 蔡旺

【摘要】 目的 介紹經蝶竇入路切除垂體腺瘤的顯微手術技術以及并發癥的處理。方法 對２８例垂體腺瘤患者的手術入路、術中操作、并發癥的處理進行臨床分析。對22例患者進行3~１２個月的隨訪。結果 23例（82.1％）患者垂體腺瘤獲全切，5例（17.9％）次全切除，無死亡和病殘發生。結論 經蝶竇入路創傷輕，手術時間短、安全，并發癥少等優點。適用于絕大多數垂體腺瘤患者，但必須掌握相關的解剖關系和手術技巧。

【關鍵詞】 經蝶竇入路；垂體腺瘤；顯微手術

垂體腺瘤是常見的顱內腫瘤，人群發生率一般為１／１０萬，約占顱內腫瘤的１０％。隨著醫學科學的發展，人們對垂體腺瘤有了更進一步了解和認識，提高了診斷和治療水平。我科從２００２年—２００７年初經蝶竇入路顯微鏡下切除垂體腺瘤共２８例，現報告如下。

１ 資料和方法

1．1 一般資料 本組患者共２８例，男１１例，女１７例。年齡１５～７０歲，平均３７歲。病程１個月～１０年。手術均為首次經蝶竇入路。臨床表現：頭痛２０例，視力減退、視野缺損１６例，閉經、泌乳９例，肢端肥大８例，性功能減退４例，伴多飲、多尿２例； 內分泌檢查：PRL １５例，GH １２例，FSH １例；影像學檢查：微腺瘤４例，大腺瘤１８例，巨大腺瘤６例。伴瘤卒中者３例，視交叉受壓１８例，侵入海綿竇３例。

1．2 手術方法 本組采用經上唇下－鼻－蝶竇入路顯微手術切除垂體腺瘤６例，經單鼻孔－蝶竇入路手術２２例。術中見鞍底骨質破壞者５例，腫瘤突入蝶竇腔內９例，腫瘤呈灰白色或紫紅色。術中鞍底修補用明膠海棉＋醫用耳腦膠２例，脂肪組織＋明膠海棉＋醫用耳腦膠７例。

2 結 果

２８例患者手術均較順利，根據術中觀察及術后MRI復查，本組中腫瘤全切２３例，次全切５例，無死亡和病殘發生。術后７～１４天復查GH、PRL均有不同程度的下降。５例術后出現一過性尿崩，經給予垂體后葉素、彌凝等治療都獲得痊愈。2例術后出現腦脊液漏，經反復腰椎穿刺放液后痊愈。未發生顱內感染、鼻中隔穿孔等并發癥。２２例患者隨防３～１２個月，其中１１例女性患者恢復月經，１６例患者視力、視野有不同程度的恢復。

3 討 論

垂體腺瘤外科手術的目的在于解除腫瘤的占位效應，減少激素的分泌亢進，保護正常垂體功能，并盡可能降低死亡率和致殘率。而手術主要包括經蝶竇入路和經顱入路2種方法。手術方法的選擇要基于腫瘤的大小、質地、對周圍侵犯的程度以及手術者對手術方法的掌握程度。而經蝶竇入路顯微手術切除垂體腺瘤已為國內外神經外科醫師廣泛采用，并在不斷向前發展［1］。隨著顯微外科技術的發展和進步，其手術適應癥不斷擴大。傳統的開顱切除垂體腺瘤手術有被經蝶竇入路手術取代的趨勢［2］。

術前做好相關準備，如行內分泌、視力、視野、眼底等檢查。術前應仔細閱讀CT和MRI片，了解腫瘤大小、形態及生長情況以及蝶鞍形態、蝶竇氣化情況，了解腫瘤與頸內動脈、海綿竇的關系。

3.1 適應證和禁忌證 根據文獻［3］和我們本組的經驗，經蝶竇手術適應證包括：①垂體微腺瘤；②垂體瘤向鞍內突出；③前置視交叉；④大腺瘤及巨大腺瘤向鞍上垂直或后上方生長；⑤垂體腺瘤伴有囊性變者或有腦脊液漏者；⑥年齡大不能耐受開顱手術者。手術禁忌證：①患有急性或慢性鼻炎、鼻竇炎者；②垂體腺瘤向側方擴張侵犯海綿竇明顯者；③垂體腺瘤向鞍上擴展明顯，呈啞鈴型且鞍上較大、“蜂腰”相對較窄者；④蝶竇氣化不良者。本組有5例為垂體腺瘤次全切除，其中2 例侵犯海綿竇，3例為鞍上腫瘤較大。 3.2 手術操作要點 ①分離黏膜時盡可能保持其完整，減少滲血，使手術野清晰；②蝶竇定位要準確，尋找蝶竇開口是定位蝶竇的關鍵［4］；③嚴格正中入路，勿偏兩側，防損傷海綿竇及頸內動脈。中線骨嵴和兩側蝶竇口為蝶竇底中線部位標志。蝶竇中隔居中者不多，因此不宜以蝶竇中隔后緣作中線標志，而應以鼻中隔后緣或梨骨作為標志；④徹底清除蝶竇黏膜，可減少出血及術后形成黏液性囊腫，個別病例頸內動脈和視神經可突入蝶竇，有的甚至突入到中線，曾有引起大出血的報告，在剝除黏膜時應注意；⑤打開鞍底暴露硬膜后須注意其顏色，橫形或網狀的藍色結構為海綿間竇，切口應在海棉間竇之間;菲薄完全呈藍色，則可能為空蝶鞍，常規穿刺可排除鞍內動脈瘤、囊腫和空蝶鞍；⑥側方取瘤時勿損傷頸內動脈，損傷時可致大出血。術前仔細閱MRI片；⑦應用顯微外科技術，術中將腺實質自硬膜分開，確定垂體柄，并用棉片保護，這樣可使蝶網膜囊升高，又可防止損傷垂體柄而發生尿崩癥。垂體下動脈是產生、轉運和儲存抗利尿激素的主要供血動脈，術中注意海綿竇壁后部，不準搔刮，小心保護垂體下動脈；正常垂體組織稍帶橘黃色，有韌性不易吸除，而瘤組織多呈灰紅或灰白色，質軟易吸除，但纖維性腺瘤非常堅硬，不易吸除，當微腺瘤處在前內部，表面見不到瘤體時，可在垂體上作一橫切口，于垂體腺兩側進行硬膜下分離，由于側方的壓力常使微腺瘤疝入手術野；如果腺瘤較大，沒有正常的垂體前葉組織殘留，則可沿著瘤包膜和硬膜之間分離，邊分離邊切除腺瘤，直到鞍隔平面的蛛網膜反折進入視野為止；⑧為防止腦脊液漏、感染和術后出血，防止視交叉陷入蝶鞍，可用適當大小的填充物填塞蝶鞍。填充物一般用明膠海綿。對術中有腦脊液漏者，用自體脂肪填塞漏口、鞍內及竇腔，并用明膠海綿＋醫用膠修補鞍底。

3.3 并發癥的預防和處理 經蝶入路術后最常見的并發癥是腦脊液漏和短暫尿崩，本組有2例出現腦脊液漏，可能為術中鞍底修補不嚴引起。術后經反復腰椎穿刺放液后痊愈。本組術后5例出現尿崩癥，給予對癥處理后2周內癥狀消失。

總之，經蝶入路顯微手術切除垂體腺瘤對腦組織無侵害，對視神經、下丘腦及其他重要結構影響小，創傷小，術后并發癥低，患者恢復快。手術對患者外觀容貌亦無影響。不論術中腫瘤是否全切，術后常規給予放射治療以控制或延緩腫瘤復發［5］。

［1］ 王忠誠主編.神經外科學［Ｍ］．武漢：湖北科學技術出版社，１９９８：５０２～５０５．

［2］ 田素俠，韓杰冰，劉學超．垂體腺瘤手術入路選擇探討［Ｊ］．內蒙古醫學雜志，２００２，３４（６）：５１６．

［3］ 戴 易，徐善水，陶 進，等．經單鼻孔蝶竇入路顯微手術切除垂體腺瘤２２例［Ｊ］．２００５，２４（３）：１８８～１８９．

［4］ 李 杰，史繼新，王漢東，等．單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤［Ｊ］．醫學研究生學報，２００５，１８（１１）：１０１４～１０１６．

［5］ 吳雪松．垂體瘤的診治現狀［Ｊ］．廣西醫學，２００５，２７（８）：１１９８～１１９９．