【關(guān)鍵詞】 電生理學(xué)神經(jīng)瘤

【Abstract】 AIM: To explore and analyze the skills of facial and auditory nerve reservation in acoustic neuroma surgery. METHODS: Accompanied with nerve monitoring， 120 patients harboring acoustic neuroma were treated surgically by suboccipital retrosigmoid transmeatus approach for reserving facial and auditory nerve. Postoperative facial and auditory nerve function were evaluated. Postoperative following up was from 0.5 to 5 years. RESULTS: Total tumors resection was achieved in 108 of the 120 patients (90%)， near total resection in 5 (4.2%) and subtotal resection in 7 (5.8%). The facial nerve was kept anatomic intact in 106 (88.3%) of the patients and auditory never in 82 (68.3%). CONCLUSION: Use of the microsurgical and neurophysiological monitoring for removing the acoustic neuroma results in good anatomical and functional preservation of the facial and auditory nerve and the clinical effects are satisfactory.

【Keywords】 neurophysiology; electrophysiology; neuroma， acoustic; microsurgery

【摘要】 目的： 探討和分析聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)對(duì)面聽(tīng)神經(jīng)的保留意義. 方法： 120例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，采用枕下乙狀竇后入路，顯微外科切除腫瘤. 手術(shù)中間行面聽(tīng)神經(jīng)監(jiān)測(cè)，術(shù)后對(duì)面聽(tīng)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估. 術(shù)后隨訪(fǎng)0.5~5 a. 結(jié)果： 腫瘤全切除108例（90%），近全切5例（4.2%），次全切7例（5.8%）. 面神經(jīng)解剖保留106例（88.3%），未能解剖保留面神經(jīng)14例（11.7%）；聽(tīng)神經(jīng)解剖保留82例（68.3%），未能解剖保留聽(tīng)神經(jīng)38例（31.7%），保留有用聽(tīng)力39例（32.5%）. 結(jié)論： 術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確判斷面聽(tīng)神經(jīng)的位置、了解面聽(tīng)神經(jīng)與腫瘤的病理解剖關(guān)系，從而避免損傷神經(jīng). 同時(shí)采用顯微外科技術(shù)切除聽(tīng)神經(jīng)瘤，對(duì)于保留面聽(tīng)神經(jīng)臨床效果滿(mǎn)意.

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)生理學(xué)；電生理學(xué)神經(jīng)瘤，聽(tīng)；顯微外科手術(shù)

0引言

聽(tīng)神經(jīng)瘤又稱(chēng)神經(jīng)鞘瘤，是顱內(nèi)腫瘤中較常見(jiàn)的一種類(lèi)型，發(fā)生率約占顱內(nèi)腫瘤的8.4%［1］. 其理想的治療是全切腫瘤，同時(shí)使面聽(tīng)神經(jīng)解剖及功能得以保留. 但是由于其周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨近腦干及重要的血管、神經(jīng)，從而給神經(jīng)外科醫(yī)師的手術(shù)帶來(lái)了很大的難度. 而隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)及電生理技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，使手術(shù)全切腫瘤而又保留面聽(tīng)神經(jīng)成功率大大提高. 近年報(bào)告面神經(jīng)解剖保留率達(dá)90%，功能保留率達(dá)70%以上［2］. 聽(tīng)神經(jīng)解剖保留達(dá)70%，功能保留也達(dá)30%以上. 我們對(duì)199510/200308在顯微外科技術(shù)操作和電生理監(jiān)護(hù)下，采取經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除聽(tīng)神經(jīng)瘤的120例患者進(jìn)行了總結(jié)，對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中面聽(tīng)神經(jīng)的保護(hù)技術(shù)進(jìn)行了探討.

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

本組120（男51，女69）例，年齡32~72(平均52)歲. 病程0.5~10(平均3.2) a. 腫瘤位于左側(cè)62例，右側(cè)58例. 按照腫瘤大小分型（按最大直徑計(jì)算），本組管內(nèi)型（<10 mm）腫瘤18例(15%)，小型腫瘤（10~20 mm）33例(27.5%)，中等型腫瘤（20~30 mm）38例(31.7%)，大型腫瘤（>30 mm）31例(25.8%). 術(shù)前癥狀： 耳鳴、聽(tīng)力減退39例（32.5%），聽(tīng)力喪失62例（51.7%），眩暈29例（24.2%），面部麻木23例（19.2%），共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙38例（31.7%），聲音嘶啞、吞咽嗆咳22例（18.3%），肢體肌力減退19例（15.8%），頭疼、視力減退58例（48.3%）. 術(shù)前顱神經(jīng)受累體征包括： 第V神經(jīng)受累25例（20.8%），第Ⅵ神經(jīng)受累28例（23.3%），第Ⅶ神經(jīng)受累21例（17.5%），第Ⅷ神經(jīng)受累86例（71.7%），第ⅨⅪ神經(jīng)受累30例（25%）. 視乳頭水腫38例（31.7%）. 一側(cè)病理體征陽(yáng)性15例（12.5%）.

1.2方法

本組所有患者均采用枕下乙狀竇后入路顯微外科技術(shù)切除腫瘤，切口以乳突中心外1 cm為中點(diǎn)直切口. 骨瓣上外側(cè)至橫竇下緣和乙狀竇后緣，內(nèi)側(cè)距離中線(xiàn)3 cm，下方至枕骨大孔上方. 腫瘤切除方法先行包膜內(nèi)切除減壓，顱內(nèi)腫瘤部分切除后，再開(kāi)始切除內(nèi)聽(tīng)道部分. 再依次切除腫瘤上下極，腫瘤內(nèi)側(cè)部分，磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后壁，切除內(nèi)聽(tīng)道腫瘤，最后分離與面聽(tīng)神經(jīng)黏連的殘余腫瘤. 保留骨瓣，術(shù)后將骨瓣復(fù)位. 所有患者術(shù)中均行面聽(tīng)神經(jīng)監(jiān)護(hù). 應(yīng)用Kartush神經(jīng)刺激器來(lái)識(shí)別面神經(jīng)，應(yīng)用ABR和CAP監(jiān)護(hù)來(lái)定位聽(tīng)神經(jīng)同時(shí)測(cè)定腦干功能.

2結(jié)果

腫瘤全切除108例（90%），近全切除（瘤體切除≥95%以上）5例（4.2%），次全切除（瘤體切除<95%）7例（5.8%）. 本組患者面神經(jīng)解剖保留106例（88.3%）. 14例（11.7%）未能解剖保留面神經(jīng)，其中6例術(shù)中行面神經(jīng)端端吻合，3例于術(shù)后3 mo行面神經(jīng)副神經(jīng)吻合術(shù)，2例于術(shù)后6 mo行面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù). 術(shù)后面神經(jīng)功能HouseBrakmann［3］ Ⅰ， Ⅱ級(jí)62例（51.7%），Ⅲ， Ⅳ級(jí)46例（38.3%），Ⅴ， Ⅵ級(jí)12例（10.0%）. 聽(tīng)神經(jīng)解剖保留82例（68.3%），38例（31.7%）未能解剖保留聽(tīng)神經(jīng). 我們根據(jù)Gardner和Boberston修改過(guò)的Silverstein的聽(tīng)力保留分類(lèi)系統(tǒng)［4］，按照Post等［5］的5050方法來(lái)評(píng)定有用聽(tīng)力. 保留有用聽(tīng)力（功能保留）39例（32.5%）. 術(shù)后并發(fā)癥： 后組顱神經(jīng)功能障礙4例（3.3%），腦脊液漏3例（2.5%），顱內(nèi)感染3例（2.5%），頭痛2例（1.7%），一側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙1例（0.8%）. 上述并發(fā)癥經(jīng)過(guò)治療后均恢復(fù)正常.

對(duì)120例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，采用門(mén)診復(fù)查、信訪(fǎng)或者電話(huà)聯(lián)系. 隨訪(fǎng)時(shí)間0.5~5(平均2.8)a. 恢復(fù)良好114例（95%）；術(shù)后隨訪(fǎng)期間腫瘤復(fù)發(fā)6例（5%），后施行放射治療. 術(shù)后面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)功能保留者效果穩(wěn)定. 隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)術(shù)后面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)功能保留者，在隨訪(fǎng)期間隨著時(shí)間延長(zhǎng)其功能較術(shù)后均有進(jìn)一步好轉(zhuǎn).

3討論

聽(tīng)神經(jīng)瘤又稱(chēng)前庭神經(jīng)鞘瘤，起源于內(nèi)聽(tīng)道段前庭神經(jīng). 聽(tīng)神經(jīng)瘤多數(shù)起自上前庭神經(jīng)的鞘膜，是一種生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤，因此手術(shù)治療效果良好. 隨著顯微外科時(shí)代的到來(lái)，聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療的目的不再僅僅是切除腫瘤延長(zhǎng)生命. 徹底切除腫瘤同時(shí)完整保留面聽(tīng)神經(jīng)功能已成為聽(tīng)神經(jīng)瘤治療的最佳效果. 影響手術(shù)效果的因素很多： 腫瘤的大小、生長(zhǎng)方向、腫瘤質(zhì)地、腫瘤的血供、腫瘤與周?chē)芎蜕窠?jīng)黏連的程度等. 更重要的是術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是否熟悉聽(tīng)神經(jīng)瘤與面聽(tīng)神經(jīng)的病理解剖關(guān)系，有助于術(shù)中保護(hù)神經(jīng)而提高手術(shù)效果，而顯微外科及電生理技術(shù)在臨床的應(yīng)用大大改善了這種手術(shù)效果. 聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)入路有多種方式，其中包括： 枕下、迷路或中顱窩入路，采用其中任何入路切除聽(tīng)神經(jīng)瘤均可以獲得良好效果. 而枕下乙狀竇后入路（SRT）是神經(jīng)外科醫(yī)生最熟悉、也是最常用的手術(shù)入路. 此入路手術(shù)顯露廣泛，可以充分暴露腫瘤及其周?chē)Y(jié)構(gòu)，而在直視下將腫瘤從重要結(jié)構(gòu)上游離下來(lái)，增加腫瘤全切的可能性和減少術(shù)后并發(fā)癥；可以磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后唇，既利于切除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤，又可以保留耳蝸和前庭功能，同時(shí)允許保留面神經(jīng)功能，以及需要時(shí)，可以直接行面神經(jīng)吻合或作神經(jīng)移植術(shù)，可以提供同時(shí)保護(hù)面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)的機(jī)會(huì). 本組患者均采用SRT入路.

手術(shù)過(guò)程中應(yīng)充分釋放枕大池和延髓側(cè)池腦脊液使腦組織充分塌陷，為手術(shù)提供良好的顯露，避免過(guò)度牽拉小腦，減少小腦水腫、梗死等并發(fā)癥的發(fā)生. 向內(nèi)輕輕牽開(kāi)小腦或者切除外1/3小腦，腫瘤顯露后先行包膜內(nèi)切除，一般用吸引器即可吸除腫瘤，若腫瘤質(zhì)地比較硬韌可以用超聲吸引器行包膜內(nèi)切除. 包膜內(nèi)切除后至腫瘤體積明顯縮小，包膜內(nèi)壓力降低后，再分別切除腫瘤上下極，腫瘤內(nèi)側(cè)面. 在分離腫瘤內(nèi)下緣時(shí)，注意勿損傷小腦前下動(dòng)脈，以免引起因腦干血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果. 切除腫瘤下極時(shí)，后組顱神經(jīng)即使與腫瘤黏連，分離一般是不困難的，但應(yīng)注意小腦后下動(dòng)脈及其分支常與腫瘤包膜黏連緊密，分離困難時(shí)允許在血管壁上殘留小片腫瘤包膜，應(yīng)該避免血管壁損傷而造成術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥. 由于面神經(jīng)受到牽拉，最容易損傷的地方是其進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道處，因此在此處操作應(yīng)該更加謹(jǐn)慎. 手術(shù)時(shí)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈主干應(yīng)予保留，否則，即使面神經(jīng)與位聽(tīng)神經(jīng)解剖得以保留，但仍會(huì)因神經(jīng)缺血、梗死而導(dǎo)致面癱與聽(tīng)力喪失. 腫瘤顱內(nèi)部分切除后開(kāi)始切除內(nèi)聽(tīng)道部分. 切開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后壁處硬膜，應(yīng)用磨鉆自?xún)?nèi)向外磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁，以顯露內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤和內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)神經(jīng). 內(nèi)聽(tīng)道后壁磨除的程度應(yīng)適當(dāng)，磨除過(guò)少往往內(nèi)聽(tīng)道底顯露不充分，磨除過(guò)多會(huì)增加腦脊液鼻漏的危險(xiǎn). 椐文獻(xiàn)報(bào)道按照腫瘤與內(nèi)聽(tīng)道的關(guān)系可將其分為四型： Ⅰ型腫瘤僅充滿(mǎn)內(nèi)聽(tīng)道不向橋腦小腦角擴(kuò)展，Ⅱ型腫瘤充滿(mǎn)內(nèi)聽(tīng)道并且向橋腦小腦角突出，Ⅲ型腫瘤主體位于橋腦小腦角，并且部分填充內(nèi)聽(tīng)道，Ⅳ型腫瘤主體完全位于橋腦小腦角，而不向內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)展. 上述分類(lèi)對(duì)于指導(dǎo)內(nèi)聽(tīng)道磨除程度有幫助. 在磨除時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整磨鉆轉(zhuǎn)動(dòng)方向和用力方向，避免磨鉆打滑時(shí)，使鉆頭損傷神經(jīng)組織. 在磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁時(shí)應(yīng)注意可能引起骨迷路損傷，因骨迷路損傷后血液、骨屑和腦脊液進(jìn)入破壞的骨迷路可引起內(nèi)耳化學(xué)性炎癥反應(yīng)，骨迷路損傷可以引起機(jī)械性耳蝸及壺腹損傷，均可以導(dǎo)致聽(tīng)力損傷. 但如果術(shù)中神經(jīng)未能解剖保留，術(shù)中或術(shù)后可以行神經(jīng)吻合術(shù)，以往實(shí)驗(yàn)研究證明神經(jīng)吻合對(duì)其恢復(fù)是有益的［5，6］. 術(shù)畢將骨瓣復(fù)位，這樣可以減少術(shù)后頭痛的發(fā)生率. 但是對(duì)于術(shù)畢小腦半球明顯腫脹或挫傷明顯的，應(yīng)切除小腦外1/3，同時(shí)放棄骨瓣復(fù)位，以免因術(shù)后小腦腫脹而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥.

面聽(tīng)神經(jīng)解剖保留是獲得理想面神經(jīng)功能及有用聽(tīng)力的基礎(chǔ). 術(shù)中辨別面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)與腫瘤的病理關(guān)系至關(guān)重要. 首先可以根據(jù)正常解剖結(jié)構(gòu)辯認(rèn)，面神經(jīng)和前庭耳蝸神經(jīng)通常被腫瘤推移向前，在腦干和內(nèi)聽(tīng)道兩端可以辨認(rèn). 在腦干端，面神經(jīng)位于腫瘤內(nèi)下方，位聽(tīng)神經(jīng)則位于面神經(jīng)起始部的后方，在內(nèi)聽(tīng)道外側(cè)端，面神經(jīng)位于前上方，位聽(tīng)神經(jīng)位于前下方. 但有時(shí)病理解剖關(guān)系辨別是困難的，而近年來(lái)術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用，為面神經(jīng)和位聽(tīng)神經(jīng)的定位提供了條件，從而為面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)的保留提供了一種很好的方法. 術(shù)中應(yīng)用面肌電圖和腦干誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，更有利于確定面神經(jīng)和位聽(tīng)神經(jīng)部位. 在腫瘤包膜表面的蛛網(wǎng)膜界面分離時(shí)，在內(nèi)耳門(mén)處面神經(jīng)被壓扁、拉長(zhǎng)并被擠向不同方向，有時(shí)與腫瘤囊壁極難區(qū)別，可以使用Kartush神經(jīng)刺激器來(lái)識(shí)別面神經(jīng). 在面神經(jīng)未定位前，間斷刺激腫瘤囊內(nèi)壁可以勾畫(huà)出面神經(jīng)的走行方向. 術(shù)中持續(xù)面神經(jīng)監(jiān)護(hù)至腫瘤完全切除，可以預(yù)測(cè)術(shù)后面神經(jīng)功能. 聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（ABR）不受睡眠和麻醉影響，ABR術(shù)中監(jiān)護(hù)可以用于定位和監(jiān)測(cè)耳蝸神經(jīng)和腦干功能，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)在聽(tīng)通道上的損害. 聽(tīng)神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位（CAP）可以辨認(rèn)并且精確監(jiān)測(cè)耳蝸神經(jīng)的功能. 如果將ABR與CAP結(jié)合可以較為準(zhǔn)確地估計(jì)術(shù)后聽(tīng)力情況.

影響術(shù)后有用聽(tīng)力能否保留的因素很多，包括術(shù)前腫瘤的大小、生長(zhǎng)方式、術(shù)前聽(tīng)力狀態(tài)等，也與術(shù)中監(jiān)護(hù)、顯微操作技術(shù)有關(guān)系. 我們認(rèn)為在相同條件下與腫瘤的大小、術(shù)前聽(tīng)力狀態(tài)最為密切. 腫瘤大于3 cm的患者術(shù)前聽(tīng)力多已喪失，因此保留聽(tīng)力的可能性較小. 本組管內(nèi)型和小型腫瘤（<20 mm）的51例患者，于術(shù)后保留有用聽(tīng)力30例（58.8%）；中型腫瘤（20 mm~30 mm）的38例患者，于術(shù)后保留有用聽(tīng)力7例（18.4%）；大型腫瘤（>30 mm）的31例患者，于術(shù)后保留有用聽(tīng)力2例（6.5%）. 術(shù)后保留有用聽(tīng)力的39例患者術(shù)前均有聽(tīng)力. 這與國(guó)外報(bào)道是一致的［7，8］.

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