【關鍵詞】 電生理學神經瘤

【Abstract】 AIM: To explore and analyze the skills of facial and auditory nerve reservation in acoustic neuroma surgery. METHODS: Accompanied with nerve monitoring， 120 patients harboring acoustic neuroma were treated surgically by suboccipital retrosigmoid transmeatus approach for reserving facial and auditory nerve. Postoperative facial and auditory nerve function were evaluated. Postoperative following up was from 0.5 to 5 years. RESULTS: Total tumors resection was achieved in 108 of the 120 patients (90%)， near total resection in 5 (4.2%) and subtotal resection in 7 (5.8%). The facial nerve was kept anatomic intact in 106 (88.3%) of the patients and auditory never in 82 (68.3%). CONCLUSION: Use of the microsurgical and neurophysiological monitoring for removing the acoustic neuroma results in good anatomical and functional preservation of the facial and auditory nerve and the clinical effects are satisfactory.

【Keywords】 neurophysiology; electrophysiology; neuroma， acoustic; microsurgery

【摘要】 目的： 探討和分析聽神經瘤切除術對面聽神經的保留意義. 方法： 120例聽神經瘤患者，采用枕下乙狀竇后入路，顯微外科切除腫瘤. 手術中間行面聽神經監測，術后對面聽神經功能進行評估. 術后隨訪0.5~5 a. 結果： 腫瘤全切除108例（90%），近全切5例（4.2%），次全切7例（5.8%）. 面神經解剖保留106例（88.3%），未能解剖保留面神經14例（11.7%）；聽神經解剖保留82例（68.3%），未能解剖保留聽神經38例（31.7%），保留有用聽力39例（32.5%）. 結論： 術中電生理監測可以準確判斷面聽神經的位置、了解面聽神經與腫瘤的病理解剖關系，從而避免損傷神經. 同時采用顯微外科技術切除聽神經瘤，對于保留面聽神經臨床效果滿意.

【關鍵詞】 神經生理學；電生理學神經瘤，聽；顯微外科手術

0引言

聽神經瘤又稱神經鞘瘤，是顱內腫瘤中較常見的一種類型，發生率約占顱內腫瘤的8.4%［1］. 其理想的治療是全切腫瘤，同時使面聽神經解剖及功能得以保留. 但是由于其周圍結構復雜，臨近腦干及重要的血管、神經，從而給神經外科醫師的手術帶來了很大的難度. 而隨著顯微神經外科技術及電生理技術在臨床中的應用，使手術全切腫瘤而又保留面聽神經成功率大大提高. 近年報告面神經解剖保留率達90%，功能保留率達70%以上［2］. 聽神經解剖保留達70%，功能保留也達30%以上. 我們對199510/200308在顯微外科技術操作和電生理監護下，采取經枕下乙狀竇后入路切除聽神經瘤的120例患者進行了總結，對聽神經瘤手術中面聽神經的保護技術進行了探討.

1對象和方法

1.1對象

本組120（男51，女69）例，年齡32~72(平均52)歲. 病程0.5~10(平均3.2) a. 腫瘤位于左側62例，右側58例. 按照腫瘤大小分型（按最大直徑計算），本組管內型（<10 mm）腫瘤18例(15%)，小型腫瘤（10~20 mm）33例(27.5%)，中等型腫瘤（20~30 mm）38例(31.7%)，大型腫瘤（>30 mm）31例(25.8%). 術前癥狀： 耳鳴、聽力減退39例（32.5%），聽力喪失62例（51.7%），眩暈29例（24.2%），面部麻木23例（19.2%），共濟運動障礙38例（31.7%），聲音嘶啞、吞咽嗆咳22例（18.3%），肢體肌力減退19例（15.8%），頭疼、視力減退58例（48.3%）. 術前顱神經受累體征包括： 第V神經受累25例（20.8%），第Ⅵ神經受累28例（23.3%），第Ⅶ神經受累21例（17.5%），第Ⅷ神經受累86例（71.7%），第ⅨⅪ神經受累30例（25%）. 視乳頭水腫38例（31.7%）. 一側病理體征陽性15例（12.5%）.

1.2方法

本組所有患者均采用枕下乙狀竇后入路顯微外科技術切除腫瘤，切口以乳突中心外1 cm為中點直切口. 骨瓣上外側至橫竇下緣和乙狀竇后緣，內側距離中線3 cm，下方至枕骨大孔上方. 腫瘤切除方法先行包膜內切除減壓，顱內腫瘤部分切除后，再開始切除內聽道部分. 再依次切除腫瘤上下極，腫瘤內側部分，磨開內聽道后壁，切除內聽道腫瘤，最后分離與面聽神經黏連的殘余腫瘤. 保留骨瓣，術后將骨瓣復位. 所有患者術中均行面聽神經監護. 應用Kartush神經刺激器來識別面神經，應用ABR和CAP監護來定位聽神經同時測定腦干功能.

2結果

腫瘤全切除108例（90%），近全切除（瘤體切除≥95%以上）5例（4.2%），次全切除（瘤體切除<95%）7例（5.8%）. 本組患者面神經解剖保留106例（88.3%）. 14例（11.7%）未能解剖保留面神經，其中6例術中行面神經端端吻合，3例于術后3 mo行面神經副神經吻合術，2例于術后6 mo行面神經舌下神經吻合術. 術后面神經功能HouseBrakmann［3］ Ⅰ， Ⅱ級62例（51.7%），Ⅲ， Ⅳ級46例（38.3%），Ⅴ， Ⅵ級12例（10.0%）. 聽神經解剖保留82例（68.3%），38例（31.7%）未能解剖保留聽神經. 我們根據Gardner和Boberston修改過的Silverstein的聽力保留分類系統［4］，按照Post等［5］的5050方法來評定有用聽力. 保留有用聽力（功能保留）39例（32.5%）. 術后并發癥： 后組顱神經功能障礙4例（3.3%），腦脊液漏3例（2.5%），顱內感染3例（2.5%），頭痛2例（1.7%），一側肢體共濟運動障礙1例（0.8%）. 上述并發癥經過治療后均恢復正常.

對120例患者進行術后隨訪，采用門診復查、信訪或者電話聯系. 隨訪時間0.5~5(平均2.8)a. 恢復良好114例（95%）；術后隨訪期間腫瘤復發6例（5%），后施行放射治療. 術后面神經及聽神經功能保留者效果穩定. 隨訪發現術后面神經和聽神經功能保留者，在隨訪期間隨著時間延長其功能較術后均有進一步好轉.

3討論

聽神經瘤又稱前庭神經鞘瘤，起源于內聽道段前庭神經. 聽神經瘤多數起自上前庭神經的鞘膜，是一種生長緩慢的良性腫瘤，因此手術治療效果良好. 隨著顯微外科時代的到來，聽神經瘤手術治療的目的不再僅僅是切除腫瘤延長生命. 徹底切除腫瘤同時完整保留面聽神經功能已成為聽神經瘤治療的最佳效果. 影響手術效果的因素很多： 腫瘤的大小、生長方向、腫瘤質地、腫瘤的血供、腫瘤與周圍血管和神經黏連的程度等. 更重要的是術者的經驗是否熟悉聽神經瘤與面聽神經的病理解剖關系，有助于術中保護神經而提高手術效果，而顯微外科及電生理技術在臨床的應用大大改善了這種手術效果. 聽神經瘤手術入路有多種方式，其中包括： 枕下、迷路或中顱窩入路，采用其中任何入路切除聽神經瘤均可以獲得良好效果. 而枕下乙狀竇后入路（SRT）是神經外科醫生最熟悉、也是最常用的手術入路. 此入路手術顯露廣泛，可以充分暴露腫瘤及其周圍結構，而在直視下將腫瘤從重要結構上游離下來，增加腫瘤全切的可能性和減少術后并發癥；可以磨開內聽道后唇，既利于切除內聽道內腫瘤，又可以保留耳蝸和前庭功能，同時允許保留面神經功能，以及需要時，可以直接行面神經吻合或作神經移植術，可以提供同時保護面神經和聽神經的機會. 本組患者均采用SRT入路.

手術過程中應充分釋放枕大池和延髓側池腦脊液使腦組織充分塌陷，為手術提供良好的顯露，避免過度牽拉小腦，減少小腦水腫、梗死等并發癥的發生. 向內輕輕牽開小腦或者切除外1/3小腦，腫瘤顯露后先行包膜內切除，一般用吸引器即可吸除腫瘤，若腫瘤質地比較硬韌可以用超聲吸引器行包膜內切除. 包膜內切除后至腫瘤體積明顯縮小，包膜內壓力降低后，再分別切除腫瘤上下極，腫瘤內側面. 在分離腫瘤內下緣時，注意勿損傷小腦前下動脈，以免引起因腦干血液循環障礙而導致的嚴重后果. 切除腫瘤下極時，后組顱神經即使與腫瘤黏連，分離一般是不困難的，但應注意小腦后下動脈及其分支常與腫瘤包膜黏連緊密，分離困難時允許在血管壁上殘留小片腫瘤包膜，應該避免血管壁損傷而造成術后嚴重并發癥. 由于面神經受到牽拉，最容易損傷的地方是其進入內聽道處，因此在此處操作應該更加謹慎. 手術時內聽動脈主干應予保留，否則，即使面神經與位聽神經解剖得以保留，但仍會因神經缺血、梗死而導致面癱與聽力喪失. 腫瘤顱內部分切除后開始切除內聽道部分. 切開內聽道后壁處硬膜，應用磨鉆自內向外磨除內聽道后壁，以顯露內聽道內腫瘤和內聽道內神經. 內聽道后壁磨除的程度應適當，磨除過少往往內聽道底顯露不充分，磨除過多會增加腦脊液鼻漏的危險. 椐文獻報道按照腫瘤與內聽道的關系可將其分為四型： Ⅰ型腫瘤僅充滿內聽道不向橋腦小腦角擴展，Ⅱ型腫瘤充滿內聽道并且向橋腦小腦角突出，Ⅲ型腫瘤主體位于橋腦小腦角，并且部分填充內聽道，Ⅳ型腫瘤主體完全位于橋腦小腦角，而不向內聽道擴展. 上述分類對于指導內聽道磨除程度有幫助. 在磨除時，應注意調整磨鉆轉動方向和用力方向，避免磨鉆打滑時，使鉆頭損傷神經組織. 在磨除內聽道后壁時應注意可能引起骨迷路損傷，因骨迷路損傷后血液、骨屑和腦脊液進入破壞的骨迷路可引起內耳化學性炎癥反應，骨迷路損傷可以引起機械性耳蝸及壺腹損傷，均可以導致聽力損傷. 但如果術中神經未能解剖保留，術中或術后可以行神經吻合術，以往實驗研究證明神經吻合對其恢復是有益的［5，6］. 術畢將骨瓣復位，這樣可以減少術后頭痛的發生率. 但是對于術畢小腦半球明顯腫脹或挫傷明顯的，應切除小腦外1/3，同時放棄骨瓣復位，以免因術后小腦腫脹而發生嚴重并發癥.

面聽神經解剖保留是獲得理想面神經功能及有用聽力的基礎. 術中辨別面神經、聽神經與腫瘤的病理關系至關重要. 首先可以根據正常解剖結構辯認，面神經和前庭耳蝸神經通常被腫瘤推移向前，在腦干和內聽道兩端可以辨認. 在腦干端，面神經位于腫瘤內下方，位聽神經則位于面神經起始部的后方，在內聽道外側端，面神經位于前上方，位聽神經位于前下方. 但有時病理解剖關系辨別是困難的，而近年來術中監測技術的發展和臨床應用，為面神經和位聽神經的定位提供了條件，從而為面神經和耳蝸神經的保留提供了一種很好的方法. 術中應用面肌電圖和腦干誘發電位監護，更有利于確定面神經和位聽神經部位. 在腫瘤包膜表面的蛛網膜界面分離時，在內耳門處面神經被壓扁、拉長并被擠向不同方向，有時與腫瘤囊壁極難區別，可以使用Kartush神經刺激器來識別面神經. 在面神經未定位前，間斷刺激腫瘤囊內壁可以勾畫出面神經的走行方向. 術中持續面神經監護至腫瘤完全切除，可以預測術后面神經功能. 聽覺誘發電位（ABR）不受睡眠和麻醉影響，ABR術中監護可以用于定位和監測耳蝸神經和腦干功能，能及時發現在聽通道上的損害. 聽神經復合動作電位（CAP）可以辨認并且精確監測耳蝸神經的功能. 如果將ABR與CAP結合可以較為準確地估計術后聽力情況.

影響術后有用聽力能否保留的因素很多，包括術前腫瘤的大小、生長方式、術前聽力狀態等，也與術中監護、顯微操作技術有關系. 我們認為在相同條件下與腫瘤的大小、術前聽力狀態最為密切. 腫瘤大于3 cm的患者術前聽力多已喪失，因此保留聽力的可能性較小. 本組管內型和小型腫瘤（<20 mm）的51例患者，于術后保留有用聽力30例（58.8%）；中型腫瘤（20 mm~30 mm）的38例患者，于術后保留有用聽力7例（18.4%）；大型腫瘤（>30 mm）的31例患者，于術后保留有用聽力2例（6.5%）. 術后保留有用聽力的39例患者術前均有聽力. 這與國外報道是一致的［7，8］.

【參考文獻】

［1］ 王忠誠. 神經外科學［M］. 武漢：湖北科學技術出版社，1998:542-548.

［2］ Nutik SL. Facial nerve outcome after acoustic neuroma surgery［J］. Surg Neurol， 1994; 41(1):28-33.

［3］ House JW， Brakemann DE. Facial nerve grading system［J］. Otolaryngol Head Neck Surg， 1985; 93(2):146-147.

［4］ Silverstein H， Rosenberg SI， Flanzer JM， et al. An alagorithm for the management of acoustic neuromas regarding age， hearing， tumor size， and symptoms ［J］. Otolaryngol Head Neck Surg， 1993;108(1):1-10.

［5］ 陳紹宗，曹祖蜂，程飚，等. 端側神經吻合后供神經節內含量和超微結構變化 ［J］. 第四軍醫大學學報，2003；24（9）：861-862.

Chen SZ， Cao ZF， Cheng B， et al. Ultrastructures variation and cAMP level in donor nerve ganglion after endtoside neurorrhaphy ［J］. J Fourth Mil Med Univ，2003；24（9）：861-862.

［6］ 程飚，陳紹宗，李學擁，等. 端側神經吻合后再生神經纖維軸漿流恢復的形態學依據［J］. 第四軍醫大學學報，2002；23（17）：1541-1543.

Cheng B， Chen SZ， Li XY， et al. Morphological evidence of axoplasm flow resumed regenerative nerve fiber after endtoside neurorrhaphy ［J］. J Fourth Mil Med Univ， 2002；23（17）：1541-1543.

［7］ Post KD， Eisenberg MB， Catalano PJ. Hearing preservation in vestibular schwannoma surgery: What factors influence outcome［J］? J Neurosurg， 1995; 83(2):191-196.

［8］ Sammi M， Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): Hearing function in 1000 tumor resection［J］. Neurosurgery， 1997; 40(2):248-262.