作者：王 強(qiáng)陳紹洋寧曉文熊利澤胡文能胡 勝曾祥龍

【關(guān)鍵詞】 垂體腺瘤 關(guān)鍵詞: 垂體腺瘤;顯微外科手術(shù);腦氧平衡 摘 要:目的 探討鞍上擴(kuò)展型垂體腺瘤（PASE）經(jīng)蝶顯微手術(shù)麻醉的特殊性以及術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔注水后顱內(nèi)壓（ICP）增高對循環(huán)和腦氧供需平衡的影響. 方法 回顧性總結(jié)198例PASE患者經(jīng)蝶入路行腫瘤切除術(shù)的麻醉程序.術(shù)中持續(xù)靜脈滴注20mg?L-1 的普魯卡因1.0mg?kg-1 ?min-1 或間斷輔以5～10mL?L-1 異氟醚吸入維持麻醉，通過腰蛛網(wǎng)膜下腔予置一導(dǎo)管注射生理鹽水，增高ICP使鞍上瘤體進(jìn)入手術(shù)野以利切除，并監(jiān)測了15例患者注水前后循環(huán)和腦氧供需平衡的變化. 結(jié)果 麻醉過程平穩(wěn)，術(shù)后179例（90.1%）在15min內(nèi)清醒拔管，無嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥.術(shù)中向蛛網(wǎng)膜下腔注射生理鹽水（平均44mL），雖然引起ICP明顯升高、CPP顯著降低，但心率、平均動脈壓和反映腦氧供需平衡的各參數(shù)均未變化. 結(jié)論 PASE經(jīng)蝶入路顯微手術(shù)全麻期間，在ICP監(jiān)測下經(jīng)腰蛛網(wǎng)膜下腔注生理鹽水（35～70mL）尚能維持循環(huán)穩(wěn)定和腦氧供需平衡. Keywords:pituitary adenoma;microsurgery;cerebral oxy-genation Abstract:AIM To probe the characteristics of anesthet-icprocedure for the removal of pituitary adenomas with suprasellar extensions（PASE）and effect of intracranial pres-sure（ICP）elevation in situ by infusion of saline into sub-arachnoid space during the procedure on circulation and cere-bral oxygen supply/consumption balance.METHODS The data of anesthetic procedure were reviewed in198PASE pa-tients undergoing transsphenoidal microsurgery.Anesthesia was maintained with continuous intravenous infusion of2%procaine at1.0mg?kg-1 ?min-1 or combined with0.5%～1.0%isoflurane inhalation.Saline was slowly injected through a catheter inserted into the lumbar subarachnoid space to increase the ICP and force the suprasellar tumor into the operative field for aiding the removal of the tumor.Pa-rameters of circulation and cerebral oxygenation before and after the infusion of saline into subarachnoid space were mon-itored in15patients under general anesthesia with intra-venous procaine.RESULTS All the patients were stable and smooth during anesthesia.179patients（90.1%）were con-scious and intubation was extracted within15min after the surgery.There were no complications related to anesthesia.44mL（mean）of saline was injected into subarachnoid space，which increased ICP and decreased cerebral perfusion pres-sure（CPP）significantly.But heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP）and the parameters of cerebral oxygen sup-ply/consumption remained unchanged.CONCLUSION Dur-ing general anesthesia for the surgical removal of PASE，ad-ministering saline（35～70mL）slowly into subarachnoid space under the monitoring of ICP did not affect circulation and cerebral oxygen supply/consumption. 0 引言 鞍上擴(kuò)展型垂體腺瘤（pituitary adenomas with superaseller extensions，PASE）一般不產(chǎn)生內(nèi)分泌障礙癥狀，當(dāng)腫瘤體積較大，造成鞍區(qū)受壓，患者表現(xiàn)有明顯視力或視野障礙時才去就醫(yī)，故確診時通常瘤體較大.對PASE的治療，傳統(tǒng)的方法是經(jīng)顱入路行腫瘤切除術(shù)，但近些年來采用經(jīng)蝶手術(shù)治療逐年增多［1］ .與開顱手術(shù)比較，它更有利于保護(hù)正常垂體功能和恢復(fù)視覺障礙［2］ .我院1986-07至今在普魯卡因復(fù)合麻醉下為547例垂體腺瘤施行了經(jīng)蝶入路手術(shù)，其中198例為PASE，雖然有作者對腦垂體腺瘤施行經(jīng)蝶入路手術(shù)的麻醉已論述［3，4］ ，但PASE手術(shù)的麻醉有其特點(diǎn)，我們從腦有循環(huán)和氧供需平衡角度對其進(jìn)行討論. 1 對象和方法 1.1 對象 本組病例均經(jīng)頭顱CT掃描或MRI檢查而獲得診斷，其中，男82例（41.6%），女116例（58.4%）;年齡18～66（平均46.5）歲，以31～45歲年齡段發(fā)病率最高，占45.4%;體質(zhì)量50～84（平均69）kg;病程10mo～4.5歲（平均2.3歲）.根據(jù)影像學(xué)檢查所見腫瘤向蝶上伸展情況，并參考Hardy的垂體腺瘤分級標(biāo)準(zhǔn)［5］ ，本組病例大腺瘤（腫瘤向鞍上擴(kuò)展10～30mm）176例（88.9%），巨大腺瘤（腫瘤向鞍上擴(kuò)展>30mm）22例（11.1%）.患者主要表現(xiàn)為視力減退189例（95.4%），視野缺損173例（87.5%），部分伴有頭痛64例（32.2%）或顱內(nèi)壓（ICP）增高癥狀21例（10.5%）等.術(shù)前血壓超過22.0/13.3kPa43例（21.7%），心電圖不正常17例（8.6%）. 1.2 方法 術(shù)前1h給予哌替啶1mg?kg-1 、異丙嗪0.5mg?kg-1 和東莨菪堿6μg?kg -1 肌注.麻醉誘導(dǎo)患者先吸氧去痰5min后，靜脈注射Innovar0.1mL?kg-1 （芬太尼0.05mg?kg-1 +氟哌啶2～5mg?kg-1 ）、硫噴妥鈉4～6mg?kg-1 和琥珀酰膽堿1～2mg?kg-1 或阿屈庫銨0.6mg?kg-1 ，2min后行氣管內(nèi)插管，氣管導(dǎo)管固定于左側(cè)口角，其中有9例患者插管困難，經(jīng)多次試插才獲成功（6例）或在完善的表面麻醉下行清醒插管（3例）.患者仰平臥位，頭后仰30°，下頜角向上，以利于手術(shù)視野顯露.接麻醉呼吸機(jī)行控制呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率，維持呼吸末二氧化碳壓力（PET CO2 ）為4.0kPa. 靜脈滴注20mg?L-1 普魯卡因1.0mg?kg-1 ?min-1 和間歇靜脈注射阿屈溴銨0.3mg?kg-1 或靜脈滴注20mg?L-1 普魯卡因（含0.4～0.6g?L-1 琥珀酰膽堿）復(fù)合液維持麻醉.術(shù)中酌情追加芬太尼4～5mg?kg-1 或（和）間斷輔以5～10mL?L-1 異氟醚吸入［6］ .在切除鞍內(nèi)瘤組織后，為使突入鞍上的瘤塊獲得徹底摘除，經(jīng)患者腰蛛網(wǎng)膜下腔預(yù)先置入的導(dǎo)管內(nèi)緩慢注射生理鹽水，用增加顱內(nèi)壓（ICP）的方法將鞍上質(zhì)地較軟的瘤擠壓入鞍內(nèi)，有利于手術(shù)摘除.生理鹽水注射量依監(jiān)測的ICP值而定，一般為20～60mL，少數(shù)為80mL，以ICP不超過 5.33kPa為限.術(shù)中按需輸入平衡鹽液，以維持機(jī)體出入量平衡和循環(huán)穩(wěn)定.腫瘤切除開始止血時，停止靜滴普魯卡因，術(shù)畢吸盡分泌物和小血塊后，雙鼻腔內(nèi)用碘酚紗條填塞.待患者清醒可拔管. 常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈搏氧（SpO2 ）和心率（HR）.麻醉前取左側(cè)臥位，于L2～3 或L3～4 間隙行腰穿，指征明確后置入22G導(dǎo)管2～3cm，遠(yuǎn)端通過三通與壓力傳感器連接多功能監(jiān)測儀監(jiān)測ICP.麻醉誘導(dǎo)后行橈動脈穿刺置管，用于直接血壓（IBP）監(jiān)測和動脈血樣采集;采用Getting介紹的方法，行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺逆行置入16G的導(dǎo)管至頸靜脈球，用于采集頸靜脈竇血樣. 為了探討術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔注生理鹽水ICP增高對循環(huán)和腦氧供需平衡的影響，我們完整記錄了在普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉下15例患者注水前后平均動脈壓（MAP）、ICP和HR，并同步采集動脈、頸內(nèi)靜脈竇血樣，計(jì)算注入水的總量（mL）和腦灌注壓（CPP）=MAP-ICP.采集的血樣立即由AVL-B型血?dú)夥治鰞x作血?dú)夥治觯鶕?jù)公式分別計(jì)算動脈、頸內(nèi)靜脈血氧含量及動-頸靜脈血氧含量（AVDO2 ）:CaO2 =Hba×1.36×SaO2 +0.0031×PaO2 ，CjvO2 =Hbjv×1.36×SjvO2 +0.0031×PjvO2 和AVDO2 =CaO2 -Cj-vO2 ;計(jì)算腦氧攝取（CEO2 =AVDO2 /CaO2 ）. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:所有參數(shù)均以x ±s表示，各項(xiàng)指標(biāo)作成對樣本均值分析t檢驗(yàn)，P<0.05為顯著性差異. 2 結(jié)果 2.1 一般情況 全組患者手術(shù)時間110～200（平均147）min，術(shù)中生命體征維持平穩(wěn)，術(shù)后15min內(nèi)179例（90.1%）患者清醒拔管，12例通過催醒等措施，在術(shù)后20～50min拔管;7例帶氣管內(nèi)導(dǎo)管送回監(jiān)護(hù)室，其中5例在12h內(nèi)拔管，4例需機(jī)械輔助呼吸. 2.2 蛛網(wǎng)膜下腔注水對循環(huán)的影響 術(shù)中向蛛網(wǎng)膜下腔注生理鹽水量為44±9（35～70）mL，注水后平均ICP有2.1kPa上升至4.6kPa（P<0.05），CPP明顯降壓（P<0.05）而MAP和HR未明顯變化（Tab1）. 2.3 蛛網(wǎng)膜下腔注水對腦氧供需平衡的影響 注水后反映腦氧供需平衡的各項(xiàng)指標(biāo)未明顯變化，且維持在正常范圍（Tab2）. 3 討論 雖然PASE患者一般不出現(xiàn)內(nèi)分泌障礙癥狀，但仍需術(shù)前充分了解及估計(jì)患者各方面與麻醉手術(shù)有關(guān)的臨床資料［7］ ，對有糖尿病或（和）高血壓、心臟疾病的患者，術(shù)前要積極予以治療;有水電解質(zhì)糖代謝紊亂者，應(yīng)加以糾正.對肢端肥大癥患者，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)［3，4，8］報(bào)道，更應(yīng)予充分估計(jì)其插管困難的可能性，必要時宜保留自主呼吸，在完善的表面麻醉下插入稍細(xì)的氣管導(dǎo)管，有條件可在纖維氣管鏡下行氣管插管.氣管導(dǎo)管應(yīng)選用帶金屬圈的螺紋導(dǎo)管，插管的深度比常規(guī)仰臥位手術(shù)約深1cm，以避免術(shù)中頭后仰30°，致氣管導(dǎo)管滑脫.由于術(shù)者操作在口周，故氣管導(dǎo)管應(yīng)穩(wěn)妥固定于患者左側(cè)口角處，以免影響手術(shù)進(jìn)路;同時特別要防止頭部位置變動時導(dǎo)管脫出、扭曲或滑入過深.