作者：陳文新，王哲勛，宋歌，劉永建，張亞飛，黃秀武，王航

【關(guān)鍵詞】 大腦鐮旁；腦膜瘤；顯微手術(shù)

0 引言

腦膜瘤為最常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，大腦鐮旁腦膜瘤發(fā)病率占腦膜瘤的11%，居腦膜瘤發(fā)病率的第3位［1］. 由于其位置特殊，給手術(shù)治療帶來(lái)一定困難. 隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用顯微外科手術(shù)切除腦膜瘤已取得良好的臨床效果.

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

199908/200608我科采用顯微手術(shù)方法切除大腦鐮旁腦膜瘤26(男11，女15)例，年齡31~69（平均42.6）歲，病程3~72（平均26）mo. 全部病例均有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，首發(fā)癥狀為頭痛16例，肢體功能障礙4例，癲癇6例，視力下降3例. 26例均行CT平掃，其中23例腫瘤表現(xiàn)為基底位于大腦鐮上稍高密度圓形或類(lèi)圓形腫塊，邊緣清晰，CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為明顯均質(zhì)強(qiáng)化，周?chē)胁煌潭人[，側(cè)腦室受壓、變形或移位9例. 有點(diǎn)狀或不規(guī)則鈣化灶3例. MRI檢查23例，T1像呈稍低或等信號(hào)，T2像呈等或稍高信號(hào)，部分為混雜信號(hào)，邊界清楚，靜脈注射GdDTPA增強(qiáng)掃描示顯著均質(zhì)強(qiáng)化，可見(jiàn)腦膜尾征. 根據(jù)影像學(xué)腫瘤最大徑線將腫瘤分為中小型（直徑≤40 mm）8例，大型（直徑40~70 mm）16例，巨大型（直徑＞70 mm）2例.

1.2 方法

采用氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)，開(kāi)顱前快速靜脈滴注200 g/L甘露醇250 mL+速尿20 mg+地塞米松10 mg降低顱壓. 腫瘤位于前1/3者取平臥位，采用發(fā)際內(nèi)冠狀切口；腫瘤位于中1/3者則將頭部稍抬高，位于后1/3取俯臥位，頭部用環(huán)狀頭架固定，采用跨中線馬蹄形皮膚切口，骨窗根據(jù)腫瘤大小、位置而定. 弧形切開(kāi)硬腦膜，硬膜切口盡量靠近上矢狀竇，以利于由縱裂牽開(kāi)腦組織暴露腫瘤. 腦膜瘤的分離與切除均在顯微鏡下進(jìn)行. 先顯露向矢狀竇引流的皮質(zhì)靜脈，分離蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜顆粒與硬腦膜的粘連，暴露并游離橋靜脈，切除腫瘤時(shí)先顯露大腦鐮及腫瘤. 首先控制出血. 將從硬膜、大腦鐮前部發(fā)出的供血?jiǎng)用}電凝，然后行包膜切開(kāi)，行囊內(nèi)分塊切除腫瘤，再仔細(xì)剝離囊壁并切除，最后離斷與大腦鐮連接處并電凝，不可損傷下矢狀竇及胼周動(dòng)脈. 對(duì)于較小或暴露良好的腫瘤可先行腫瘤基底部分離并切斷，再分離腫瘤與腦組織的粘連， 術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)中央靜脈、大腦前動(dòng)脈及胼周動(dòng)脈.

2 結(jié)果

腫瘤切除程度按Simpson分級(jí): 0級(jí)2例，I級(jí)18例，II級(jí)6例，無(wú)手術(shù)死亡病例. 病理類(lèi)型：成纖維型12例，內(nèi)皮型9例，血管型2例，混合型3例. 術(shù)后隨訪5~72（平均26） mo，發(fā)生偏癱1例，精神障礙1例，腫瘤復(fù)發(fā)1例.

3 討論

大腦鐮旁腦膜起始于大腦鐮，常埋入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，并可向大腦鐮兩側(cè)生長(zhǎng)，因此使用顯微鏡及顯微器械才能順利完成腫瘤的全切. 手術(shù)中的皮瓣及骨窗應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置與形態(tài)而設(shè)計(jì). 對(duì)于單側(cè)生長(zhǎng)的腦膜瘤，皮瓣應(yīng)為達(dá)中線或少跨越中線的“∩”形切口，骨窗應(yīng)包括腫瘤，骨窗過(guò)小不利于腫瘤的暴露與切除，過(guò)大則會(huì)增加正常腦組織的暴露，加重術(shù)后腦水腫. 對(duì)于雙側(cè)生長(zhǎng)呈“啞鈴”形的腦膜瘤，皮瓣應(yīng)為跨越中線的“∩”形切口，骨窗應(yīng)跨過(guò)中線包括大腦鐮兩側(cè)的腫瘤組織，行雙側(cè)開(kāi)顱. 腫瘤供瘤動(dòng)脈與引流靜脈的分離與切斷，以及重要?jiǎng)?、靜脈的保護(hù)，在大腦鐮旁腦膜瘤的切除過(guò)程中至關(guān)重要. 對(duì)于呈亞鈴形生長(zhǎng)的鐮旁腦膜瘤可行雙側(cè)開(kāi)顱，先切除較大的一側(cè)，然后切除另一側(cè)，最后將受累的大腦鐮一并切除. 腦膜瘤的復(fù)發(fā)與腫瘤的手術(shù)切除程度密切相關(guān)［2］. 此外，腫瘤的病理級(jí)別是另一重要因素. 應(yīng)用顯微手術(shù)鏡下良好的放大和照明，術(shù)中解剖清楚，可有助于識(shí)別和切除大腦鐮旁腦膜瘤組織，減少殘存機(jī)會(huì)，有效地防止對(duì)腫瘤周?chē)M織的損傷.

0 引言

腦膜瘤為最常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，大腦鐮旁腦膜瘤發(fā)病率占腦膜瘤的11%，居腦膜瘤發(fā)病率的第3位［1］. 由于其位置特殊，給手術(shù)治療帶來(lái)一定困難. 隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用顯微外科手術(shù)切除腦膜瘤已取得良好的臨床效果. 1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

199908/200608我科采用顯微手術(shù)方法切除大腦鐮旁腦膜瘤26(男11，女15)例，年齡31~69（平均42.6）歲，病程3~72（平均26）mo. 全部病例均有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，首發(fā)癥狀為頭痛16例，肢體功能障礙4例，癲癇6例，視力下降3例. 26例均行CT平掃，其中23例腫瘤表現(xiàn)為基底位于大腦鐮上稍高密度圓形或類(lèi)圓形腫塊，邊緣清晰，CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為明顯均質(zhì)強(qiáng)化，周?chē)胁煌潭人[，側(cè)腦室受壓、變形或移位9例. 有點(diǎn)狀或不規(guī)則鈣化灶3例. MRI檢查23例，T1像呈稍低或等信號(hào)，T2像呈等或稍高信號(hào)，部分為混雜信號(hào)，邊界清楚，靜脈注射GdDTPA增強(qiáng)掃描示顯著均質(zhì)強(qiáng)化，可見(jiàn)腦膜尾征. 根據(jù)影像學(xué)腫瘤最大徑線將腫瘤分為中小型（直徑≤40 mm）8例，大型（直徑40~70 mm）16例，巨大型（直徑＞70 mm）2例.

1.2 方法

采用氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)，開(kāi)顱前快速靜脈滴注200 g/L甘露醇250 mL+速尿20 mg+地塞米松10 mg降低顱壓. 腫瘤位于前1/3者取平臥位，采用發(fā)際內(nèi)冠狀切口；腫瘤位于中1/3者則將頭部稍抬高，位于后1/3取俯臥位，頭部用環(huán)狀頭架固定，采用跨中線馬蹄形皮膚切口，骨窗根據(jù)腫瘤大小、位置而定. 弧形切開(kāi)硬腦膜，硬膜切口盡量靠近上矢狀竇，以利于由縱裂牽開(kāi)腦組織暴露腫瘤. 腦膜瘤的分離與切除均在顯微鏡下進(jìn)行. 先顯露向矢狀竇引流的皮質(zhì)靜脈，分離蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜顆粒與硬腦膜的粘連，暴露并游離橋靜脈，切除腫瘤時(shí)先顯露大腦鐮及腫瘤. 首先控制出血. 將從硬膜、大腦鐮前部發(fā)出的供血?jiǎng)用}電凝，然后行包膜切開(kāi)，行囊內(nèi)分塊切除腫瘤，再仔細(xì)剝離囊壁并切除，最后離斷與大腦鐮連接處并電凝，不可損傷下矢狀竇及胼周動(dòng)脈. 對(duì)于較小或暴露良好的腫瘤可先行腫瘤基底部分離并切斷，再分離腫瘤與腦組織的粘連， 術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)中央靜脈、大腦前動(dòng)脈及胼周動(dòng)脈.

2 結(jié)果

腫瘤切除程度按Simpson分級(jí): 0級(jí)2例，I級(jí)18例，II級(jí)6例，無(wú)手術(shù)死亡病例. 病理類(lèi)型：成纖維型12例，內(nèi)皮型9例，血管型2例，混合型3例. 術(shù)后隨訪5~72（平均26） mo，發(fā)生偏癱1例，精神障礙1例，腫瘤復(fù)發(fā)1例.

3 討論

大腦鐮旁腦膜起始于大腦鐮，常埋入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，并可向大腦鐮兩側(cè)生長(zhǎng)，因此使用顯微鏡及顯微器械才能順利完成腫瘤的全切. 手術(shù)中的皮瓣及骨窗應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置與形態(tài)而設(shè)計(jì). 對(duì)于單側(cè)生長(zhǎng)的腦膜瘤，皮瓣應(yīng)為達(dá)中線或少跨越中線的“∩”形切口，骨窗應(yīng)包括腫瘤，骨窗過(guò)小不利于腫瘤的暴露與切除，過(guò)大則會(huì)增加正常腦組織的暴露，加重術(shù)后腦水腫. 對(duì)于雙側(cè)生長(zhǎng)呈“啞鈴”形的腦膜瘤，皮瓣應(yīng)為跨越中線的“∩”形切口，骨窗應(yīng)跨過(guò)中線包括大腦鐮兩側(cè)的腫瘤組織，行雙側(cè)開(kāi)顱. 腫瘤供瘤動(dòng)脈與引流靜脈的分離與切斷，以及重要?jiǎng)?、靜脈的保護(hù)，在大腦鐮旁腦膜瘤的切除過(guò)程中至關(guān)重要. 對(duì)于呈亞鈴形生長(zhǎng)的鐮旁腦膜瘤可行雙側(cè)開(kāi)顱，先切除較大的一側(cè)，然后切除另一側(cè)，最后將受累的大腦鐮一并切除. 腦膜瘤的復(fù)發(fā)與腫瘤的手術(shù)切除程度密切相關(guān)［2］. 此外，腫瘤的病理級(jí)別是另一重要因素. 應(yīng)用顯微手術(shù)鏡下良好的放大和照明，術(shù)中解剖清楚，可有助于識(shí)別和切除大腦鐮旁腦膜瘤組織，減少殘存機(jī)會(huì)，有效地防止對(duì)腫瘤周?chē)M織的損傷.