作者：陳文新，王哲勛，宋歌，劉永建，張亞飛，黃秀武，王航

【關鍵詞】 大腦鐮旁；腦膜瘤；顯微手術

0 引言

腦膜瘤為最常見的顱內良性腫瘤，大腦鐮旁腦膜瘤發病率占腦膜瘤的11%，居腦膜瘤發病率的第3位［1］. 由于其位置特殊，給手術治療帶來一定困難. 隨著顯微外科技術的不斷發展，應用顯微外科手術切除腦膜瘤已取得良好的臨床效果.

1 對象和方法

1.1 對象

199908/200608我科采用顯微手術方法切除大腦鐮旁腦膜瘤26(男11，女15)例，年齡31~69（平均42.6）歲，病程3~72（平均26）mo. 全部病例均有顱內壓增高表現，首發癥狀為頭痛16例，肢體功能障礙4例，癲癇6例，視力下降3例. 26例均行CT平掃，其中23例腫瘤表現為基底位于大腦鐮上稍高密度圓形或類圓形腫塊，邊緣清晰，CT增強掃描表現為明顯均質強化，周圍有不同程度水腫，側腦室受壓、變形或移位9例. 有點狀或不規則鈣化灶3例. MRI檢查23例，T1像呈稍低或等信號，T2像呈等或稍高信號，部分為混雜信號，邊界清楚，靜脈注射GdDTPA增強掃描示顯著均質強化，可見腦膜尾征. 根據影像學腫瘤最大徑線將腫瘤分為中小型（直徑≤40 mm）8例，大型（直徑40~70 mm）16例，巨大型（直徑＞70 mm）2例.

1.2 方法

采用氣管插管全麻下進行手術，開顱前快速靜脈滴注200 g/L甘露醇250 mL+速尿20 mg+地塞米松10 mg降低顱壓. 腫瘤位于前1/3者取平臥位，采用發際內冠狀切口；腫瘤位于中1/3者則將頭部稍抬高，位于后1/3取俯臥位，頭部用環狀頭架固定，采用跨中線馬蹄形皮膚切口，骨窗根據腫瘤大小、位置而定. 弧形切開硬腦膜，硬膜切口盡量靠近上矢狀竇，以利于由縱裂牽開腦組織暴露腫瘤. 腦膜瘤的分離與切除均在顯微鏡下進行. 先顯露向矢狀竇引流的皮質靜脈，分離蛛網膜、蛛網膜顆粒與硬腦膜的粘連，暴露并游離橋靜脈，切除腫瘤時先顯露大腦鐮及腫瘤. 首先控制出血. 將從硬膜、大腦鐮前部發出的供血動脈電凝，然后行包膜切開，行囊內分塊切除腫瘤，再仔細剝離囊壁并切除，最后離斷與大腦鐮連接處并電凝，不可損傷下矢狀竇及胼周動脈. 對于較小或暴露良好的腫瘤可先行腫瘤基底部分離并切斷，再分離腫瘤與腦組織的粘連， 術中應注意保護中央靜脈、大腦前動脈及胼周動脈.

2 結果

腫瘤切除程度按Simpson分級: 0級2例，I級18例，II級6例，無手術死亡病例. 病理類型：成纖維型12例，內皮型9例，血管型2例，混合型3例. 術后隨訪5~72（平均26） mo，發生偏癱1例，精神障礙1例，腫瘤復發1例.

3 討論

大腦鐮旁腦膜起始于大腦鐮，常埋入腦實質內，并可向大腦鐮兩側生長，因此使用顯微鏡及顯微器械才能順利完成腫瘤的全切. 手術中的皮瓣及骨窗應根據腫瘤的大小、位置與形態而設計. 對于單側生長的腦膜瘤，皮瓣應為達中線或少跨越中線的“∩”形切口，骨窗應包括腫瘤，骨窗過小不利于腫瘤的暴露與切除，過大則會增加正常腦組織的暴露，加重術后腦水腫. 對于雙側生長呈“啞鈴”形的腦膜瘤，皮瓣應為跨越中線的“∩”形切口，骨窗應跨過中線包括大腦鐮兩側的腫瘤組織，行雙側開顱. 腫瘤供瘤動脈與引流靜脈的分離與切斷，以及重要動、靜脈的保護，在大腦鐮旁腦膜瘤的切除過程中至關重要. 對于呈亞鈴形生長的鐮旁腦膜瘤可行雙側開顱，先切除較大的一側，然后切除另一側，最后將受累的大腦鐮一并切除. 腦膜瘤的復發與腫瘤的手術切除程度密切相關［2］. 此外，腫瘤的病理級別是另一重要因素. 應用顯微手術鏡下良好的放大和照明，術中解剖清楚，可有助于識別和切除大腦鐮旁腦膜瘤組織，減少殘存機會，有效地防止對腫瘤周圍組織的損傷.

0 引言

腦膜瘤為最常見的顱內良性腫瘤，大腦鐮旁腦膜瘤發病率占腦膜瘤的11%，居腦膜瘤發病率的第3位［1］. 由于其位置特殊，給手術治療帶來一定困難. 隨著顯微外科技術的不斷發展，應用顯微外科手術切除腦膜瘤已取得良好的臨床效果. 1 對象和方法

1.1 對象

199908/200608我科采用顯微手術方法切除大腦鐮旁腦膜瘤26(男11，女15)例，年齡31~69（平均42.6）歲，病程3~72（平均26）mo. 全部病例均有顱內壓增高表現，首發癥狀為頭痛16例，肢體功能障礙4例，癲癇6例，視力下降3例. 26例均行CT平掃，其中23例腫瘤表現為基底位于大腦鐮上稍高密度圓形或類圓形腫塊，邊緣清晰，CT增強掃描表現為明顯均質強化，周圍有不同程度水腫，側腦室受壓、變形或移位9例. 有點狀或不規則鈣化灶3例. MRI檢查23例，T1像呈稍低或等信號，T2像呈等或稍高信號，部分為混雜信號，邊界清楚，靜脈注射GdDTPA增強掃描示顯著均質強化，可見腦膜尾征. 根據影像學腫瘤最大徑線將腫瘤分為中小型（直徑≤40 mm）8例，大型（直徑40~70 mm）16例，巨大型（直徑＞70 mm）2例.

1.2 方法

采用氣管插管全麻下進行手術，開顱前快速靜脈滴注200 g/L甘露醇250 mL+速尿20 mg+地塞米松10 mg降低顱壓. 腫瘤位于前1/3者取平臥位，采用發際內冠狀切口；腫瘤位于中1/3者則將頭部稍抬高，位于后1/3取俯臥位，頭部用環狀頭架固定，采用跨中線馬蹄形皮膚切口，骨窗根據腫瘤大小、位置而定. 弧形切開硬腦膜，硬膜切口盡量靠近上矢狀竇，以利于由縱裂牽開腦組織暴露腫瘤. 腦膜瘤的分離與切除均在顯微鏡下進行. 先顯露向矢狀竇引流的皮質靜脈，分離蛛網膜、蛛網膜顆粒與硬腦膜的粘連，暴露并游離橋靜脈，切除腫瘤時先顯露大腦鐮及腫瘤. 首先控制出血. 將從硬膜、大腦鐮前部發出的供血動脈電凝，然后行包膜切開，行囊內分塊切除腫瘤，再仔細剝離囊壁并切除，最后離斷與大腦鐮連接處并電凝，不可損傷下矢狀竇及胼周動脈. 對于較小或暴露良好的腫瘤可先行腫瘤基底部分離并切斷，再分離腫瘤與腦組織的粘連， 術中應注意保護中央靜脈、大腦前動脈及胼周動脈.

2 結果

腫瘤切除程度按Simpson分級: 0級2例，I級18例，II級6例，無手術死亡病例. 病理類型：成纖維型12例，內皮型9例，血管型2例，混合型3例. 術后隨訪5~72（平均26） mo，發生偏癱1例，精神障礙1例，腫瘤復發1例.

3 討論

大腦鐮旁腦膜起始于大腦鐮，常埋入腦實質內，并可向大腦鐮兩側生長，因此使用顯微鏡及顯微器械才能順利完成腫瘤的全切. 手術中的皮瓣及骨窗應根據腫瘤的大小、位置與形態而設計. 對于單側生長的腦膜瘤，皮瓣應為達中線或少跨越中線的“∩”形切口，骨窗應包括腫瘤，骨窗過小不利于腫瘤的暴露與切除，過大則會增加正常腦組織的暴露，加重術后腦水腫. 對于雙側生長呈“啞鈴”形的腦膜瘤，皮瓣應為跨越中線的“∩”形切口，骨窗應跨過中線包括大腦鐮兩側的腫瘤組織，行雙側開顱. 腫瘤供瘤動脈與引流靜脈的分離與切斷，以及重要動、靜脈的保護，在大腦鐮旁腦膜瘤的切除過程中至關重要. 對于呈亞鈴形生長的鐮旁腦膜瘤可行雙側開顱，先切除較大的一側，然后切除另一側，最后將受累的大腦鐮一并切除. 腦膜瘤的復發與腫瘤的手術切除程度密切相關［2］. 此外，腫瘤的病理級別是另一重要因素. 應用顯微手術鏡下良好的放大和照明，術中解剖清楚，可有助于識別和切除大腦鐮旁腦膜瘤組織，減少殘存機會，有效地防止對腫瘤周圍組織的損傷.