【摘要】目的 學習并掌握腦膜瘤侵襲上失狀竇顯微手術的方法要領。方法 通過我醫院收治的侵犯上矢狀竇腦膜瘤患者23例，進行顯微鏡下的手術。結果 其中Ⅰ型11例，術后1例輕度偏癱，其余恢復均好；Ⅱ型7例，其中6例行上矢狀竇破口縫合，1例使用動脈瘤夾夾閉破口，術后2例發生上矢狀竇血栓形成，靜脈溶栓治療后再通，恢復均可，生活能自理；Ⅲ型5例，均行上矢狀竇縫合修補，術后1例輕度神經功能缺失。結論 通過23例腦膜瘤侵襲上矢狀竇顯微手術治療分析。總結上矢狀竇的應用解剖特點和術后要注意的問題。合理選擇手術方案，保護好回流靜脈，提高顯微手術治療效果更好的為患者治療，保障術后患者的生活正常。

【關鍵詞】腦膜瘤 侵犯上矢狀竇 顯微手術

矢狀竇旁腦膜瘤常侵犯上矢狀竇，是否完全切除竇內的腫瘤組織直接關系著腫瘤復發問題。術中如何妥善處理矢狀竇，關系到手術療效。我院自2008年4月～2011年3月應用顯微外科手術治療侵犯上矢狀竇的腦膜瘤23例，取得良好的治療效果，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，其中男17例，女6例；年齡20～65歲， 平均48.6歲；病程5個月～2年，平均9.5個月。其主要的首發癥狀與體征見表1。全部患者手術前后均行頭顱CT及MRI檢查，病理檢查確診為腦膜瘤。腫瘤位于竇旁一側者19例，跨矢狀竇者4例。腫瘤直徑最大6.2cm，最小2.5cm。所有患者術前行了全腦血管造影(DSA)檢查，6例術后病情變化也行了DSA檢查。

1.2 手術方法

1.2.1 開顱部位及手術范圍 依據術前檢查的影像檢查結果來制定開顱方案，一般情況下皮瓣應跨過中線2cm～3cm，骨瓣足夠大，能充分暴露要切除之腫瘤及其蒂部，忌用線鋸取中線部位骨瓣。腫瘤侵犯上矢狀竇致使竇腔閉塞，骨瓣應跨越中線3cm，充分暴露腫瘤和受侵犯的上矢狀竇，骨瓣翻起時，先用神經剝離子將竇與顱骨內板分離，以免撕裂竇壁。

1.2.2 硬腦膜的處理及腦膜瘤的切除 顯微鏡下沿瘤體與硬腦膜粘連的外側緣0.5cm～1.0cm處半環狀剪開硬腦膜，靠矢狀竇部分硬膜盡量保留，向矢狀線側翻起，翻起時注意保護硬膜下橋靜脈。燒閉阻斷硬膜內的腦膜瘤供血動脈，縮小腫瘤體積以便暴露清掃皮質下的腫瘤組織，高倍鏡下切除與腫瘤有聯系的軟腦膜和蛛網膜[1]。若瘤體侵犯了上矢狀竇側壁形成牢固粘連，不可盲目剪斷，應在瘤體大部切除后， 再電灼受侵硬腦膜，最后處理竇內殘留的瘤組織并修補重建上矢狀竇。

1.2.3 修補重建上矢狀竇 依據腫瘤對靜脈竇侵犯的不同程度，按Krause-Merrem分型分為3型[2]，各型均采用相應的手術方案。Ⅰ型：切除腦膜瘤后，留下完整的上矢狀竇壁，并燒灼與腫瘤的連接部位；Ⅱ型：需要切開竇腔，切除腔內的腫瘤組織，縫合修補缺口。如用動脈瘤夾夾閉破口時，注意不要引起竇腔的狹窄。Ⅲ型：切除侵犯的竇壁，用硬腦膜修補[3]。 2 結果

顯微手術治療23例患者，按Krause-Merrem分型，其中Ⅰ型11例，切除程度按Simpson分級，1級切除8例(72.7%)，2級3例(27.3%)，術后1例輕度偏癱，其余恢復均好；Ⅱ型7例，2級切除5例(71.4%)，3級切除2例(28.6%)，其中6例行上矢狀竇破口縫合，1例使用動脈瘤夾夾閉破口，術后2例發生上矢狀竇血栓形成，靜脈溶栓治療后再通，恢復均可，生活能自理；Ⅲ型5例， 2級切除4例（80%），3級切除1例（20%），均行上矢狀竇縫合修補，術后1例輕度神經功能缺失；

3 討論

3.1 上矢狀竇的應用解剖特點

上矢狀竇位于大腦鐮上緣，前端起自盲孔，在顱內上矢狀溝下方，向后走行，末端至枕內粗隆附近。上矢狀竇的重要屬支位于大腦半球的外側面，上矢狀竇前1/3段接受額極靜脈、額前靜脈和額中靜脈的血液回流；上矢狀竇中1/3段的管徑較前段增寬，接受額后靜脈、中央前靜脈、中央靜脈、中央后靜脈和頂前靜脈的血液回流；上矢狀竇后1/3段的管徑較寬，接受頂后靜脈和枕靜脈的血液回流[4]。通常，上矢狀竇主要引流大腦表淺靜脈、硬腦膜靜脈和顱骨板障靜脈的血液回流，因此，當腫瘤生長致上矢狀竇部分或完全閉塞時，腫瘤周圍代償性形成靜脈網，各條上吻合靜脈增粗，與向下方引流的靜脈吻合，最常見的Troland靜脈、中央溝靜脈與側裂靜脈、Labbe靜脈連接，分別匯入蝶頂竇、海綿竇及橫竇，下矢狀竇也多見擴張。硬腦膜靜脈分額、頂兩大干，向上與上矢狀竇交通，向下的額干通過卵圓孔達翼叢或匯入蝶頂竇和海綿竇，頂干多經棘孔入翼叢流向蝶頂竇和海綿竇。此外，血液還可以通過增粗的頂導靜脈或板障靜脈引流至頭皮靜脈[5]。我們必須熟練掌握上矢狀竇的靜脈回流及代償特點，才能很好結合術前DSA檢查，合理選擇手術方案，保護好回流靜脈，提高顯微手術治療效果。

3.2 術后要注意的問題

我們認為術后的治療亦不容忽視。術后通常將病人的頭輕微抬高有利于顱內靜脈回流。蘇醒比較困難的病人，要給低劑量的鎮靜藥物治療，更嚴重尤其是呼吸障礙的病人，行插管輔助通氣，有利于防止腦腫脹。上矢狀竇重建后，竇內靜脈血栓形成易發生，一旦發生后果嚴重，權衡利弊積建議積極行預防性抗凝治療[6]。盡管術后行預防性抗凝治療， Ⅱ型中仍有2例發生了竇內血栓形成，積極靜脈溶栓后再通，術后生活均能自理。盡管該治療有一定的風險，但因肝素治療引起的腦出血并不多見。在本組病例中，抗凝治療取得了良好的預防血栓作用，減少并發癥提高了手術治療效果。

參 考 文 獻

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