【摘要】目的 是探討顯微手術治療大腦中動脈瘤的臨床治療。方法 回顧性分析34例顯微手術治療大腦中動脈瘤的臨床資料。結果 所有病例均實行顯微外科手術，其中行動脈瘤夾閉25例，夾閉加包裹7例，動脈瘤包裹2例。術后嚴重血管痙攣9例，重殘8例，死亡2例。結論 充分的術前評估、準備和合適的手術入路選擇是顯微外科手術成功治療大腦中動脈瘤的基礎和保證。

【關鍵詞】顯微手術 大腦中動脈瘤

大腦中動脈瘤（middle cerebral artery aneurysm，MCAA）是常見的顱內動脈瘤，約占顱內動脈瘤總數的20%，部分MCAA，特別是寬頸及伴有顱內血腫的MCAA不適合血管內介入治療，因此顯微外科手術治療仍是MCAA重要的治療手段。由于MCAA破裂后容易形成顱內血腫，是大腦中動脈供血區域缺乏側支循環，所以MCAA較其他部位動脈瘤治療預后要差。我院2006—2010年共完成MCAA顯微手術34例。總結如下：

一 對象與方法

1．一般資料

回顧性分析2006—2010年經顯微手術治療的34例，共40枚動脈瘤，其中男18例，女16例，年齡34-68歲，平均51歲。

2．臨床表現

34例均以動脈瘤破裂出血為首發癥狀，合并有偏癱10例，失語8例，癲癇7例，頭痛20例。手術前Hun-Hess分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級9例，Ⅲ級8例，Ⅳ6例。

3．影像學檢查

本組34例均行頭顱CT檢查，CTA檢查34例，DSA檢查12例。CT顯示動脈瘤破裂出血的形成有：1、局限或彌散性蛛網膜下腔出血20例；2、腦內血腫或外側裂血腫14例。動脈瘤部位：主干動脈瘤10例，分支部位動脈瘤22例，大腦中動脈遠端2例，其中8例為多發動脈瘤，分別合并對側前交通、后交通動脈瘤。其中CTA診斷顱內動脈瘤是診斷顱內動脈瘤的一種快捷、安全、操作簡便的方法［1］。CTA作為診斷顱內動脈瘤的篩查手段，在CTA未發現動脈瘤的情況下行DSA檢查。

4．顯微手術治療

經翼點入路。（1）對局限性或彌散性蛛網膜下腔出血采用外側裂內側途徑，顯微鏡直視下首先開放外側裂池、頸內動脈池和終板池，切斷頸內動脈起始部增厚的蛛網膜，顯露頸內動脈分叉部和M1段，進而游離M2段及分支，顯露和夾閉動脈瘤，必要時可先暫時阻斷M1段血流，再夾閉動脈瘤。（2）對腦內血腫或外側裂血腫，首先沿外側裂方向切開額下回或顳上回皮層清除血腫，以達到腦內減壓，清除血腫時保留動脈瘤周圍的部分血腫，防止動脈瘤破裂，清除血腫后若顱內壓仍減壓不充分，可切除部分顳極（6例），或行腦室穿刺釋放腦脊液（2例），待腦組織充分塌陷后牽開額葉和顳葉，顯露頸內動脈M1段極其分叉部，開放M1段周圍的蛛網膜，顯露其外側的顳極動脈、顳前動脈和內側豆紋動脈，必要時阻斷M1段，沿額葉側銳性切開側裂池遠端的蛛網膜，分離M2段上下主支和動脈瘤瘤頸，夾閉動脈瘤。若術中發生動脈瘤破裂，用暫時性動脈瘤夾阻斷M1斷近端血流以控制出血，再分離夾閉動脈瘤。

二 結果

動脈瘤夾閉25例，夾閉加包裹7例，包裹2例。結果優良24例，重殘8例，死亡2例。

術后復查頭部CT及血管成像

三 討論

1. 局部解剖

大腦中動脈主干長約14-16mm，從內側壁發出豆紋動脈供應無名質、前聯合外側部、殼核、尾狀核、內囊等，分支變異很多，手術應注意避免損傷，大腦中動脈動脈瘤按其發生部位分為3種類型:①近端動脈瘤，位于靠近頸內動脈末端的M1段，占10%-15%，與額顳動脈、顳前動脈或豆紋動脈穿支相關②分叉處動脈瘤，最常見，占80%-85%，位于大腦中動脈第一支分叉部，與血流動力學有關，因為分叉部易受血流沖擊，這些動脈瘤的指向多與 血流沖擊方向一致③遠端動脈瘤，不常見，多與感染等有關。

2. 術前病情評估與手術時機的選擇

大腦中動脈瘤破裂后應根據患者的臨床狀況，有否顱內血腫和影像學中動脈瘤與載瘤動脈及其分支的關系綜合分析，選擇合適的手術時機及手術方法［2］，90%以上的患者入院時已有動脈瘤破裂出血，多數伴有進行性意識障礙且較其它部位動脈瘤易于形成顱內血腫，需緊急手術，可在清除血腫的同時處理動脈瘤，對于Hunt-HessⅠ-Ⅲ級、不復雜的動脈瘤，應盡早手術治療，以免動脈瘤再次破裂，對于Hunt-HessⅣ級、病情危重的患者盡管預后差，死亡率和致殘率高，但是緊急手術清除血腫和動脈瘤夾閉有可能挽救患者的生命［3］。目前選擇時機已不單單依靠臨床分級，只要有足夠的手術技巧和手術經驗，早期手術和晚期手術的危險性是一樣的。早期手術在清除血腫的同時夾閉動脈瘤，可使15%-34%的病人獲得良好效果［4］。早期清除顱內血腫可清除占位效應，從而降低顱內壓，減少繼發性損害，清除蛛網膜下腔的血腫及其分解產物，有利于預防遲發性腦血管痙攣（急性期破裂動脈瘤致死或致殘的主要原因），可預防和控制急性梗阻性腦積水。 3.手術方法及入路的選擇

3.1外側裂入路 病人側臥位，頭部向健側偏轉45度并輕度向后傾斜，采用標準的翼點開顱，打開硬膜后進入外側裂有兩種途徑①從外側裂的內側開始，自頸內動脈分叉處沿大腦中動脈向遠端解剖找到動脈瘤，具體步驟：先向內側牽開額葉外側底部，顯露視神經及頸內動脈，再打開視交叉池和內側頸內動脈池，放出腦脊液，額下放置牽開器，顯微鏡下進一步打開越過視神經和頸內動脈近端的蛛網膜，電凝外側裂內側面的額顳葉間的橋靜脈，從內至外充分打開外側裂，沿頸內動脈逐步向遠端解剖，直至顯露大腦中動脈的分叉處，繼而分離M1段，在解剖M1段時應在它的下方分離，因為動脈瘤通動常位于它的后上方，當發現脈瘤時必須小心分離，不要過分牽拉額顳葉，否則可引起動脈瘤破裂，或術后發生腦腫脹。發生于M1段的動脈瘤通常較小，解剖的關鍵是動脈瘤頸，不必要充分暴露動脈瘤頸，當瘤頸處的穿通支被分離后即可放置動脈瘤夾。②從外側裂的外側開始，在外側裂淺靜脈的額葉側切開蛛網膜，逐步向內側分開外側裂，在其中找到大腦中動脈的分支，循之逆向分離，直至顯露出動脈瘤，以后操作及注意事項與內側途徑基本相同。

3.2顳上回入路 病人仰臥位，先向健側偏轉約60度并輕度向后傾斜，切口從顴弓水平耳前開始，至耳上稍稍向后彎曲，在旋轉向前離中線約2-3cm的發跡邊緣，切除翼點和蝶骨嵴的外側部分，打開硬膜，顳上回的切口在側裂后約1cm，與側裂平行約2-3cm，放置自動牽開器及手術顯微鏡，邊吸邊電凝，沿皮層切口逐步向內深入，進入腦島上方側裂的頂端，并沿著它向內側動脈瘤區解剖，為避免傷及動脈瘤頂，先辨別MCA的兩個主要分支（額支和顳支）的一支，從遠離動脈瘤的一側分離至MCA主干，如有必要可暫時夾閉MCA主干，一經識別MCA遠端和主要分支的起始部，再完全解剖動脈瘤頸和周圍血管。

3.3入路選擇 通常根據影像學及損害部位的解剖決定手術入路。外側裂內側途徑的優點是便于控制MCA的近側段，防止和控制動脈瘤破裂出血，缺點是在未開放側裂前先抬起額葉，對腦的牽拉較重，在分離MCA M1段時易傷及豆紋動脈和顳前動脈，此法主要適用于MCA主干或分叉部動脈瘤。外側裂外側途徑的優點是外側裂開放，對腦牽拉少，缺點是未能先顯露載瘤動脈的近側段，易使動脈瘤破裂，不易控制出血。顳葉腦實質內血腫的存在是采用顳上回入路的一個指征，優點是清除血腫后有助于腦的塌陷，避免分離腦底池，缺點是手術處理血腫過程中尋找動脈瘤有困難，也不能先顯露動脈瘤的近側段。

3.4術中注意要點 (a)M1段動脈瘤通常發生在MCA的后上方，與兩支或多支豆紋動脈相近，豆紋動脈一般都從MCA的背側面發出，供應深部的基底神經節和內囊，手術中必須保護 (b)側裂入路中，完全解剖瘤頂是不必要的，但解剖動脈瘤頸很關鍵，必須仔細游離，以便在動脈瘤頸區域提供放置動脈瘤夾的空隙 (c)對MCA主干、分叉部的動脈瘤，需辨別其與上主支和下主支的關系，因為術中常將起始于MCA M1段外側的顳動脈或起始于MCA分叉部M2段外側支的顳中動脈等血管分支的起始部誤認為MCA分叉部，分離時應注意鑒別。

4. 影響大腦中動脈瘤手術預后的因素

4.1充分的術前準備、麻醉水平的提高、術者手術技巧的提高及臨床經驗的豐富，完善的術后處置等是影響手術預后的重要因素。

4.2年齡、血壓、內科合并癥等常常是顱內血腫形成及動脈瘤破裂的危險因素；臨床分級、術前意識水平、內科合并癥既可以是顱內血腫形成及動脈瘤破裂的原因，也可以是其后果。

4.3大腦中動脈瘤破裂合并顱內血腫，動脈瘤多次破裂是影響其顯微外科手術預后的重要因素。

4.4術中新技術的應用：a神經導航輔助手術，可直觀的觀察動脈瘤與周圍血管、神經的毗鄰關系，動脈瘤與載瘤動脈的關系，從而選擇最佳手術入路；b激光多普勒超聲在術中實時檢測血管通暢程度和動脈瘤夾閉情況，有助于動脈瘤的定位和顯露，減少術后并發癥［5］c局部使用抗血管痙攣藥物d術中熒光造影技術實時觀察載瘤動脈與動脈瘤的關系，有利于指導顯微夾閉動脈瘤［6、7］。

5.術后并發癥的處理

5.1腦血管痙攣：腦血管痙攣是顱內動脈瘤破裂出血表現的并發癥，是造成患者死亡和致殘的主要原因。Kasseu認為腦血管痙攣是動脈的極度收縮或平滑肌痙攣造成的，而不是由于血管的增厚［8］。腦血管痙攣多開始于出血后7小時內，在第7天達到高峰，動脈瘤破裂圍手術期，腦血管痙攣發生率為40%-60%，且持續2-3周［9］。減少腦血管痙攣發生的方法：a早期手術b應用鈣拮抗劑c高動力學療法［10］：高血壓、高血容量、血液稀釋，即在降低紅細胞壓積、紅細胞聚集的同時，又增加了收縮壓和心輸出量，從而改善腦部缺血和缺氧狀態，有效減輕SAH后腦血管痙攣所造成的腦缺血及遲發性神經功能缺失。

5.2腦積水：動脈瘤破裂后約有1/3的患者發生腦積水，常為交通性，多數可自行消退，約1/5的患者可因腦積水引起癥狀，部分可行“腦室-腹腔分流術”后緩解。

5.3偏癱和失語：除藥物和針灸治療外，應盡早對偏癱肢體進行功能鍛煉，主動與被動鍛煉相結合，促進神經功能恢復，失語患者要加強語言功能鍛煉，同時可配備高壓氧治療。

總之，術者必須對術中的任何階段的動脈瘤破裂都要有足夠的思想準備，術前須充分了解動脈瘤的特殊，術中充分降低腦壓盡可能減少動脈瘤術中破裂的發生，術后應密切觀察生命體征、意識、瞳孔等情況，若病情反復，需采取相應處理措施。

參 考 文 獻

[1］ 石鑫，買買提力等.3D-CTA在顱內動脈瘤診斷中的應用[J]，中國微侵襲神經外科雜志，2004，9(8):343.

[2］ 王忠誠，趙繼宗，劉阿力.顱內動脈瘤[A]，見王忠誠主編神經外科學[M]第一版，武漢：湖北科學技術出版社，2005.759-805.

[3］ BerstadAE.BOSH，sortlandO.cerebrad.compatertomography.insubarachnoid hemorhage[J].Tidsskr Nor laegefor 2002.122(3):267-271.

[4］ NowakG，SCHWACHENWALELr.AmoldH.early management.in povrgrade anenrysm paients[J].ACta Nearochir(wien)，1994，126（1）:33-37.

[5] 陳志，馮華，吳南等.術中微血管多普勒超聲在顱內動脈瘤手術中的初步應用[J]，中華神經外科雜志，2005，43（1）：69-70.

[6] 彭懷德，韓德清，孫亦名等.顱內動脈瘤DSA診斷與顯微手術治療[J]，中華神經外科疾病研究雜志，2004，3（3）：210-211.

[7] RaubeA.BeckJ，seifertv echnique and image quality of in traoperaive indocyan inegreen angiography during aneurysms surgeny using surgical icreseope interated near-infrared video tchnolagy[J].zentralb ineurochir 2005，66(1):1-6.

[8] 王忠誠.神經外科學[M]，武漢，湖北科學技術出版社，2005：765.

[9] 洪強平，許明珠，梁雪迎.顱內動脈瘤破裂急性期手術的臨床護理[J]齊魯護理雜志，2000.6（4）：269.

[10]石美鑫，神經外科學[M]，北京，人民衛生出版社，2005：1603.