【摘要】 目的：總結脊膜瘤的顯微手術技巧。方法：回顧性分析經病理證實的78例脊膜瘤的顯微手術經驗。結果：顯微鏡下全切69例，大部分切除9例（其中3例為啞鈴形腫瘤）。出院時痊愈42例，好轉18例，無變化15例，惡化3例。結論：采用正確的手術入路、手術步驟和顯微手術技巧是全切除脊膜瘤的關鍵。

【關鍵詞】 脊髓壓迫癥；脊膜瘤；顯微外科手術

脊膜瘤是椎管內良性腫瘤，全切除后預后良好。但對脊髓腹側、基底扁平、伴廣泛鈣化、廣泛侵犯周圍結構、已侵入脊髓軟脊膜及生長至椎管外甚至胸腔的脊膜瘤，手術全切除難度增大，并發癥多。

現將我院神經外科2005年10月～2010年11月收治的78例脊膜瘤的手術治療經驗總結報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本組78例，占同期椎管腫瘤303例的25.7％。男33例，女45例，男女比例為1：2. 25。發病年齡27—66歲，平均46.5歲。病程1個月—5年。癥狀：局部疼痛和根痛51例，運動障礙15例，感覺障礙78例，兩便障礙18例，肌肉萎縮18例，強迫體位9例。其中6例C2—4腫瘤患者訴四肢麻木。78例經增強的MRI檢查均能清楚地顯示腫瘤的邊界、受壓的脊髓及腫瘤與周圍結構的關系，腫瘤大部分呈均勻強化，少數部分強化。腫瘤和受壓的脊髓之間無明顯的低密度改變。腫瘤位于脊髓腹側9例，位于脊髓腹外側15例，3例腫瘤從椎間孔長入左胸腔外部，3例腫瘤突入椎間孔。

1.2手術方法本組手術采用俯臥位或側俯臥位，9例采用頸后正中入路，3例腫瘤從椎間孔長入左胸腔外部，采用旁正中略呈弧形皮膚切口；手術方法：術前攝片確定病變節段。位于頸部的腫瘤，以C7棘突作為骨性標志，胸腰段采用X線定位；分開椎旁肌肉后，咬除相應棘突和椎板，顯微鏡下盡量顯露腫瘤，對位于脊髓正前方或前外側方的腫瘤，估計脊髓牽拉不可避免者，剪斷上下1—2個齒狀韌帶，鏡下小心縫合軟脊膜輕輕將脊髓牽向對側，充分顯露腫瘤后，分塊切除腫瘤；對腫瘤附著點的處理：位于背側或背外側者切除腫瘤時將附著點處硬膜切除，用筋膜修補，或將硬膜的內層和外層分開，將硬膜內層和腫瘤一起切除。而位于腹側或前外側腫瘤，則先行瘤內切除腫瘤，待瘤體縮小后，分塊切除腫瘤；附著點處硬膜用雙極充分燒灼處理；對于啞鈴形腫瘤，則盡量咬除相關椎弓根，爭取充分顯露腫瘤，先切除峽部腫瘤，再切除硬膜內的腫瘤，最后處理椎管外部分；椎間孔外腫瘤大者，請相關科室協助處理。

2 結果

腫瘤位置：頸段12例，胸段51例，腰段15例，其中啞鈴形腫瘤6例。完全位于硬膜外的腫瘤3例。

腫瘤與脊髓的關系：位于左側者9例，右側者15例，正前方6例，正后方48例。腫瘤最小為0.5 cm×1.5 cm×1 cm，最大者為2.5cm×3.0 cm×2.0 cm。手術效果：顯微鏡下全切69例，大部分切除9例（其中3例為啞鈴形腫瘤）。出院時痊愈42例，好轉15例，無變化18例，惡化3例。隨訪30例，時間6個月—5年，3例復發（系大部分切除后4年半復發，因高頸段拒絕再次手術）。 3 討論

脊膜瘤絕大多數位于硬膜下，少數完全位于硬膜外，極少數嵌入髓內；一般為實質性，極少數為囊性。本組未見位于髓內和囊性者。脊膜瘤首選手術治療，即使是老年且術前伴截癱、偏癱等較重殘疾的病人亦主張積極手術，絕大多數病人術后生活質量明顯提高。隨著MRI技術、術中超聲技術、術中電生理監測技術及手術器械本身的不斷進步，脊膜瘤的手術效果明顯提高，但手術經驗和技巧依然在脊膜瘤顯微手術切除過程中起著最關鍵的作用。

對于該腫瘤的手術經驗，我們總結如下。

3.1 手術入路及腫瘤顯露 脊膜瘤顯微手術切除最關鍵的步驟是顯露腫瘤。對于椎管內脊髓背側、側方、前外側及腹側硬膜下的腫瘤，本組均采用后正中入路。根據顯露范圍又將其分為常規后正中入路和后正中擴大側方入路。常規后正中入路可用于切除脊髓后方和側方的腫瘤。對于脊髓后方脊膜瘤，椎板游離后術野內即為瘤體。對于側方腫瘤，可將腫瘤側椎弓根略擴大截除，以增加腫瘤顯露。后正中擴大側方入路即切開棘上韌帶，向側方盡量分離推開椎旁肌，顯露側方椎板，此時對脊髓前外側腫瘤可擴大截去病側椎弓根。

3.2 腫瘤切除 對位于脊髓側方、腹外側及腹側的腫瘤，首先切開位于腫瘤表面的蛛網膜，逐漸電凝并離斷腫瘤在硬脊膜的附著點。腫瘤血供主要源于基底部，與硬脊膜同源供血，離斷腫瘤基底可減少分塊切除瘤體過程中的出血。除腫瘤很小或位于脊髓背側外，均應瘤內分塊切除腫瘤。腫瘤塌陷，空間增大后，再仔細分離與脊髓、神經黏連的腫瘤囊壁，進而全切除腫瘤，以免損傷脊髓和神經。腫瘤與脊髓、神經之間常有蛛網膜界面，這一界面是術中避免神經、脊髓受損的保護層，應嚴格沿此界面分離。

3.3 腫瘤附著處脊膜處理 脊膜瘤在生長過程中可侵及硬脊膜，使之變厚，甚至穿越硬脊膜全層。腫瘤切除后妥善處理受累的硬脊膜可降低腫瘤復發率，減少術后腦脊液漏等并發癥的發生。應根據腫瘤部位及硬脊膜受累情況采用不同方式處理腫瘤附著處硬脊膜：①脊髓背側脊膜瘤：環形切除腫瘤附著硬膜，然后擴大修補缺損。②脊髓側方脊膜瘤，如在術中觀察硬脊膜無明顯增厚，則在鏡下仔細剝離，并用尖刀將該處硬脊膜內層切除，完整保留硬脊膜外層，然后用雙極電凝反復燒灼腫瘤附著處外層硬脊膜，以殺滅可能侵及硬脊膜外層的腫瘤細胞。如硬脊膜明顯增厚，考慮腫瘤已穿透硬脊膜內層，并侵犯硬脊膜外層，甚至進入硬脊膜外，則將增厚的硬脊膜及周圍3 mm左右范圍的硬脊膜全層切除，然后修補缺損。③對于脊髓腹側或腹外側的脊膜瘤，有學者認為：對明顯侵犯硬脊膜者可切除腫瘤附著處硬脊膜全層，不予修補；我們則認為不可完全切除。這是因為，脊膜前方結構無法顯露，盲目切除可能損傷前方靜脈叢，導致出血或損傷前方的神經根。出血會影響手術野，易導致繼續手術操作時損傷脊髓；不完全切除硬脊膜全層可避免術后腦脊液漏、蛛網膜黏連或瘢痕組織形成壓迫脊髓等嚴重并發癥發生；另外，僅燒灼處理腫瘤附著點硬膜，不但并發癥少、療效確切，且與切除腫瘤附著處硬膜比較，復發率無明顯增高。