作者：于春泳，薛洪利，彭順舟，胥全宏，彭賢林，蔡志中，魏學忠

【摘要】 目的 探討高原高血壓腦出血的手術救治方法。方法 回顧性分析高原（平均海拔3600米以上）高血壓腦出血42例，全部在6～12小時內(nèi)接受顯微手術治療。結果 3個月后，除2例放棄治療外，Ⅰ級4例，Ⅱ級9例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例，V級8例，其中死亡6例。結論 早期顯微手術清除顱內(nèi)血腫、大骨瓣減壓，有助于減輕腦水腫及高原缺氧的繼發(fā)性損害，提高高原高血壓腦出血病人的救治效果。

【關鍵詞】 高原 腦出血 顯微手術

高血壓腦出血是我國居民的常見病，嚴重影響患者的健康，尤其是在高原缺氧的環(huán)境下，更是威脅患者生命安全，手術是治療高血壓腦出血的重要手段。2008年1月至2008年11月，我們在西藏高原采用早期大骨窗開顱治療高血壓腦出血患者42例，為總結經(jīng)驗，現(xiàn)將治療情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性24例，女性18例；年齡42～71歲，平均59歲。有明確高血壓病史24例；發(fā)病后6小時內(nèi)手術27例，12小時內(nèi)手術15例。

1.2 癥狀及體征 按出血性腦卒中分級［１］:Ⅰ級(輕型)，病人意識尚清或淺昏迷，輕偏癱8例；Ⅱ級(中型)，完全昏迷，完全性偏癱，雙瞳孔等大或輕度不等大30例；Ⅲ級(重型)，深昏迷，完全性偏癱及去大腦強直，雙瞳孔散大，生命體征明顯紊亂4例。血壓160～220∕90～120mmHg。 1.3 出血部位和血腫量 行頭部CT檢查示，幕上血腫34例，其中外囊出血6例，基底節(jié)及丘腦出血25例，其中血腫破入腦室12例，皮質下出血3例；幕下小腦出血8例。血腫量在30～50ml的14例，50～80ml的19例，80ml以上的9例。

1.4 手術時間選擇 全部患者于出血后6～12小時接收手術。

1.5 手術方法 全部采用全麻，根據(jù)影像學檢查定位，分別采用顳瓣、額顳瓣及枕下拐杖切口，顱骨鉆孔后形成骨窗，平均大小約5cm×5cm，幕上出血，骨窗咬至顳窩顱底，幕下出血，咬開枕大孔。顯微鏡下幕上經(jīng)顳葉進入清除顱內(nèi)血腫，待腦組織減壓后，硬腦膜均做減張修補縫合，血腫破人腦室者，同時行腦室外引流。將血壓控制在130～160∕80～100 mmHg。

2 結果

2.1 分級評價 3個月后以分級法［2］評價患者預后，Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶杖可行；Ⅳ級：臥床，但保持意識；V級：植物生存狀態(tài)或死亡。

2.2 治療結果 除2例放棄治療外，Ⅰ級4例，Ⅱ級9例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例，V級8例，其中死亡6例。

3 討論 高血壓腦出血是一種常見的嚴重危害人類健康的疾病，又是腦血管疾病中病死率最高的疾病，占43%～51%［3］。以高血壓動脈病變所引起的出血最為常見，主要為動脈硬化性腦內(nèi)小動脈破裂造成出血。

3.1 腦出血后的病理生理損害 腦血腫形成直接的占位效應，占用了有效的顱內(nèi)空間，造成正常腦組織的受壓、移位，可以造成患者顱內(nèi)壓增高、意識障礙、瞳孔變化、形成腦疝，危及生命。一般認為腦出血后僅存在短暫的活動性出血，為20～30 分鐘，但隨著CT和MRI的使用，人們發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴大的患者占較高比例。血腫擴大常出現(xiàn)于起病后6 小時以內(nèi)，臨床表現(xiàn)為起病后常有數(shù)小時甚至數(shù)十小時的癥狀持續(xù)加重期［4］。此外，在腦血腫周圍甚至遠隔區(qū)域可出現(xiàn)廣泛的局部血流下降，從而導致相應血腫周圍的缺血性腦損害，使受損腦組織體積明顯大于入院時血腫的體積。腦缺血引起、加重腦水腫；同時，腦水腫必然也會加重腦缺血。兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。臨床觀察表明，血腫周圍的腦水腫常于出血后24～48小時達到高峰，是繼腦血腫擴大后又一可導致臨床癥狀惡化的重要因素。另外，有實驗表明腦出血后血紅蛋白的降解產(chǎn)物，具有明顯的毒性作用，可以加重腦組織的水腫［5］。 由于患者地處高原，平均海拔3600米以上，空氣中氧含量低，高寒缺氧的環(huán)境造成較之平原，具有腦水腫出現(xiàn)時間早、持續(xù)時間長、程度重的特點。傷后4小時腦組織即發(fā)生明顯水腫，12小時后出現(xiàn)毛細血管腔塌陷等。為了探索高原腦水腫最佳治療時機，有學者進行了實驗，選擇在傷后2、4、8小時，也即腦水腫高峰前期及高峰期，開始用藥治療，比較不同用藥時間對治療效果的影響，結果表明，腦出血后用藥時間越早，治療效果越好［6］。

3.2 高原地區(qū)腦出血手術選擇 目前治療高血壓腦出血的手術方式主要有錐顱血腫清除術、立體定向血腫清除術和開顱血腫清除術三種［7］。錐顱血腫清除術可以床邊應用，具有方便、快捷，但與術者臨床經(jīng)驗關系密切，定位不精確，腦組織損傷重，血腫清除少，容易感染，可做為急救手術使用。立體定向穿刺抽吸術，定位準確，可選擇穿刺路徑和方向，避開腦皮層重要功能區(qū)和大血管，減少了腦組織手術損傷，但血腫也不能完全清除，一般在60%～70%，往往需要配合術后尿激酶治療，再出血的風險亦較大，不適合急性期應用，多用于年齡較大、心肺肝腎等器官功能障礙全麻下手術不耐受的患者［8］。 開顱血腫清除術是臨床治療高血壓腦出血最成熟的方法，血腫清除徹底，減壓充分，止血明確，再出血風險降低，但術中腦組織創(chuàng)傷較大。近年來，采用顯微手術技術，在顯微鏡下操作，減少了腦組織損傷，明確制止了出血點，取得了明顯的療效。本組病人考慮到高原的環(huán)境特點，我們采用大骨窗開顱，暴露腦組織后，經(jīng)腦溝進入，顯微鏡下清除血腫。一方面，顯微鏡下經(jīng)腦溝進入血腫腔，并沒有增加腦組織創(chuàng)傷，止血明確，清除血腫徹底；另一方面，降低了腦組織壓力，減輕了對于腦干的壓迫，可以有效預防高原條件下嚴重腦水腫給患者術后帶來的危害。當然，開顱術常伴有顱骨缺損、腦積水等腦部并發(fā)癥，影響術后患者的生存狀況；由于應用氣管插管、全麻和呼吸機術后肺部感染率幾率增加。 我們主張進行早期手術治療，本組患者發(fā)病后6小時內(nèi)手術27例，12小時內(nèi)手術15例。早期清除了血腫，制止了出血，降低了顱內(nèi)壓，打破了惡性病理循環(huán)，可以有效防止了并發(fā)癥的發(fā)生。有人采用超早期（7小時以內(nèi)）開顱手術清除基底節(jié)區(qū)30ml以上的血腫，取得了良好的效果［9］，也說明了手術時機對于高血壓腦出血的治療至關重要。 大骨窗開顱顯微手術清除高血壓腦出血，適合于高原特殊的地理環(huán)境，有助于高原術后嚴重腦水腫的恢復［10］。還要根據(jù)患者的年齡、體質、有無合并癥、出血部位、出血量、發(fā)病時間以及醫(yī)院條件、術者經(jīng)驗及家屬的要求等因素來決定。此外，高血壓腦出血術后治療也有其重要，尤其是對于血壓的控制和并發(fā)癥的防治。如何選擇恰當?shù)氖中g方式，減少繼發(fā)性腦損傷，減少術后并發(fā)癥，提高生存率和生存質量，有待進一步進行有效的臨床探索。