【摘要】 目的 了解小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的指征及療效。方法 206例老年性小腦幕上高血壓腦出血患者(GCS>7分)，隨機(jī)分為治療組(108例)和對照組(98例)。治療組應(yīng)用小骨窗(直徑≤3cm)微創(chuàng)手術(shù)治療，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)治療。比較兩組術(shù)后7 d GCS評分、1個月GOS評分、術(shù)后再出血發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后治療組、對照組7d GCS評分分別為(13.2±1.3)、(12.2±1.5)(P<0.01)。 1個月 GOS評分為：治療組II～I(xiàn)II級15例，Ⅳ～V級87例;對照組II～I(xiàn)II級30例，Ⅳ～V級59例，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);兩組術(shù)后再出血分別為3例和9例(P<0.05)。結(jié)論 小骨窗微創(chuàng)手術(shù)適用于GCS>7分幕上高血壓性腦出血患者，降低術(shù)后再出血率，改善GOS評分，提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 高血壓;腦出血;手術(shù)

高血壓腦出血(HICH)的發(fā)病率、致殘率和病死率均較高，其適合手術(shù)治療的條件已經(jīng)基本達(dá)成共識，但是最佳手術(shù)方式仍存在著很大的爭議，常規(guī)開顱手術(shù)的病死率高達(dá)19.2%[1]。本文比較了小骨窗(骨窗直徑≤3cm)開顱顯微手術(shù)與傳統(tǒng)(骨瓣)開顱手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的療效，結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

2005年1月至2009年4月吳川市人民醫(yī)院高血壓性腦出血患者206例，其中男126例，女80例;年齡55～85歲;有明確高血壓病史(6～19 a)172例，其余34例從臨床及術(shù)中排除其他腦血管病變而考慮高血壓腦出血;活動狀態(tài)下發(fā)病166例;外科治療時間為發(fā)病后6～24 h。臨床表現(xiàn)包括頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱、失語等，收縮壓243.5～152.6 mmHg， GCS評分8～12分。所有病例均行頭顱CT檢查明確出血部位，血腫全部于幕上，量25～80mL。所有患者均排除由腦動脈瘤或動靜脈畸形引起以及由腦外傷或腫瘤卒中所致出血;無腦干出血及心、肺、腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，無腦疝征象。206例隨機(jī)分為治療組(108例)和對照組(98例)。兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 治療方法

患者經(jīng)CT確診后接受氣管插管全麻。治療組采用小骨窗顯微手術(shù)清除血腫：按CT定位于血腫最厚處作縱直切口(避開血管及重要功能區(qū))，長約5 cm，開骨窗直徑2.5～3.0 cm，星形剪開硬腦膜，用腦穿針穿刺定位證實(shí)后，切開長約1.5 cm 腦皮層，在顯微鏡直視下進(jìn)入血腫腔，用內(nèi)徑為2 mm微型吸引器分塊吸出血腫，如血塊較韌則用顯微瘤鉗鉗碎后再分塊吸除，血腫清除后以小輸出功率電凝對活動性出血點(diǎn)進(jìn)行止血，并以生理鹽水反復(fù)沖洗，確定無活動性出血后，殘腔暴露的腦組織表面貼附網(wǎng)狀止血紗塊，血腫腔內(nèi)均留置引流管。對照組采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)清除血腫：選額顳頂問號弧形或馬蹄型切口，骨窗范圍約8 cm×8 cm，先在硬腦膜距血腫最淺處切開一小孔，用穿刺針穿刺血腫，放出血腫液態(tài)部分，減低顱內(nèi)壓后，然后馬蹄形剪開硬腦膜，遠(yuǎn)離功能區(qū)切開直徑2～3 cm腦皮質(zhì)直達(dá)血腫腔，對血腫由淺而深進(jìn)行清除，血腫吸除后用電凝及明膠海綿壓迫止血，殘腔留置14號硅膠引流管后， 縫合硬腦膜，置回骨瓣。

1.3 療效觀察

療效觀察采用GCS和GOS評分。觀察兩組術(shù)后7d GCS評分、1個月 GOS評分(I級死亡，II～I(xiàn)II級為預(yù)后不良，Ⅳ～V級為預(yù)后良好)、術(shù)后再出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用t檢驗、卡方檢驗、秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后治療組、對照組7d GCS評分分別為(13.2±1.3)、(12.2±1.5)(P<0.01)。 1個月 GOS評分為：治療組II～I(xiàn)II級15例，Ⅳ～V級87例;對照組II～I(xiàn)II級30例，Ⅳ～V級59例，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);兩組術(shù)后再出血分別為3例和9例(P<0.05)。詳見表2。表2 兩組治療第7d GCS評分、1個月GOS評分與術(shù)后再出血情況的比較

3 討論

HICH是在高血壓的情況下發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，已成為危害人類健康的常見病、多發(fā)病。HICH發(fā)病急，病情重，病死率高(40%～50%)，致殘率也高(占生存者的50%～85%)，致殘和致死亡原因主要為急性血腫的顱內(nèi)占位壓迫及出血本身對腦及血管損害引起的一系列病理變化。

HICH患者腦動脈末梢上有許多粟粒狀微動脈瘤，這些動脈瘤在血壓突然升高時可破裂出血，這是目前公認(rèn)的HICH最可能的病因。研究表明，腦出血后不僅直接造成原發(fā)性神經(jīng)損傷，還會引起血腫周圍區(qū)域腦血流下降和腦灌注壓降低，最終導(dǎo)致缺血性神經(jīng)元損傷和血腫周圍腦水腫[3]。這種繼發(fā)性缺血性損傷不單是血腫的機(jī)械壓迫所致，也與出血后局部生化反應(yīng)有關(guān)。業(yè)已證實(shí)，凝血酶、血紅蛋白、白細(xì)胞和多種細(xì)胞因子均可引起血腫周圍組織水腫[4]。HICH常在發(fā)病后10～30 min就形成血腫的最大范圍。6～7h后，由于血腫急性占位擠壓及血流分解產(chǎn)物對周圍腦組織的損害，使血腫周圍的正常腦組織變性、壞死，血管周圍出血，海綿樣變性及組織水腫等病理改變[5]。24～48 h腦水腫達(dá)到高峰，腦疝常發(fā)生在此期。應(yīng)用小骨窗顯微手術(shù)開顱即基于上述理論基礎(chǔ)，盡早于6～24h清除腦內(nèi)血腫，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，使被擠壓移位的部分腦組織及時復(fù)位，改善局部血液循環(huán)，同時清除毒性物質(zhì)，避免血腫分解產(chǎn)物進(jìn)一步加重腦損害，使繼發(fā)性腦水腫、 腦缺氧減輕，顱內(nèi)壓降低，明顯降低死亡率并提高生存質(zhì)量[5]。本文應(yīng)用小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血，術(shù)后7d GCS評分、1個月 GOS評分、術(shù)后再出血發(fā)生率等指標(biāo)均優(yōu)于對照組。

小骨窗顯微手術(shù)治療老年性小腦幕上高血壓性腦出血的療效觀察本文小骨窗顯微開顱手術(shù)組GOS明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱棄骨瓣減壓組，可能因為所選病例GCS評分均大于7分，且患者多為老年人，有腦萎縮，血腫清除后腦壓便自然下降，結(jié)合應(yīng)用脫水劑，一般能控制顱內(nèi)高壓。其有如下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)迅速， 創(chuàng)傷小。因切口小、骨窗小，手術(shù)入路操作簡單，而能快速到達(dá)血腫內(nèi)，從而較快解除腦受壓迫所致?lián)p害。(2)血腫清除徹底。由于顯微鏡直視下操作照明充分，術(shù)野清晰，同時可調(diào)整不同的角度，可全面清除血腫，采用較小的入路又徹底清除血腫，血腫清除率不亞于骨瓣開顱手術(shù)。(3)止血徹底。由于手術(shù)入路小，又在顯微鏡直視下止血， 鏡下觀察血管清晰，止血準(zhǔn)確，避免對周圍血管盲目電凝誤傷，從而保護(hù)周圍重要血管，大大減少術(shù)區(qū)術(shù)后再出血、腦梗死的發(fā)生。(4)周圍腦組織損傷小。由于小切口小骨窗入路直接到達(dá)血腫而不暴露和損傷周圍腦組織，減少腦組織的牽拉，最大程度地減輕周圍腦組織損害。而傳統(tǒng)的開顱術(shù)血腫清除雖然徹底，但對腦組織牽拉重、創(chuàng)傷大，術(shù)后易再出血或腦水腫。

通過本文的實(shí)踐，我們認(rèn)為，對GCS>7分的HICH，應(yīng)用小骨窗顯微開顱手術(shù)是安全有效的。