作者：龐德春，廖振南，張松，張濟源

【摘要】 目的 觀察控制性降壓在神經外科顯微手術中的效果。方法 將60例ASA Ⅰ～Ⅱ級神經外科擇期手術患者分A、B兩組，均用氣管內插管靜、吸復合全身麻醉；A組30例為降壓組，B組30例為對照組，應用硝酸甘油、酚妥拉明復合應用異氟醚吸入麻醉進行控制性降壓維持平均動脈壓（MAP）在6.67～7.89 kPa之間。比較兩組手術效果。結果 與B組比較，A組平均手術時間、失血量、重癥監護室（ICU）監護時間明顯減少(P＜0.05或＜0.01)，頸內靜脈血氧飽和度（SjvO2）在降壓期間無明顯變化（P＞0.05），維持在正常范圍之內，無腦缺血缺氧發生。結論 控制性降壓在神經外科顯微手術應用，使術野清晰，減少術中出血和輸血，術后恢復快，是安全、有效的。

【關鍵詞】 控制性降壓；神經外科顯微手術

控制性降壓由Gordner等應用到臨床至今已有幾十年歷史了，目前降壓技術和藥物都有了很大的進步。控制性降壓最大的顧慮是可能導致腦血供不足和腦缺氧，而降壓藥物和降壓程度的選擇又影響著腦氧供需平衡變化，這也是麻醉醫師面臨的一項重要課題。我科近年來在神經外科顯微手術中施行控制性降壓，取得較好的效果，現報告如下。

1.一般資料

擇期神經外科手術病人60例，其中腦膜瘤30例，動脈瘤6例，動靜脈畸形4例，膠質瘤14例，腦室腫瘤6例。術前檢查心、肺、肝、腎功能正常，ASA Ⅰ～Ⅱ級。隨機分兩組，A組為降壓組30例，其中男性23例，女性7例，年齡26～52歲，平均年齡39.37±3.08歲，體重52～73 kg，平均體重58.05±3.52 kg；B組為對照組30例，其中男性24例，女性6例，年齡25～53歲，平均年齡38.29±4.06歲，體重53～72 kg，平均體重56.50±2.60 kg;兩組病例在性別、年齡、體重、病變部位等比較均無統計學差異（P均＞0.05），兩組病例均由同一組神經外科醫師和麻醉醫師完成。

2.麻醉方法

術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg。入室后開放一條靜脈通路，供靜脈麻醉用，麻醉成功后再行右股內靜脈穿刺置管，供輸液輸血；橈動脈穿刺置管監測平均動脈壓(MAP)；病變側用Seldinger方法行頸內靜脈逆行穿刺置管采血進行血氣分析監測頸內靜脈血氧飽和度（SjvO2），取血速度2 ml/min；用邁瑞PM9000監護儀、連續監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化碳（PetCO2）和記錄尿量。均選用氣管內插管靜吸復合全麻，采用咪唑噠侖0.15 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，維庫溴胺0.1～0.12 mg/kg，靜脈注射、麻醉誘導后行氣管插管，接呼吸機行控制呼吸，吸入0.5%～1.5%異氟醚（根據血壓調整吸入濃度），間斷靜注芬太尼2 μg/(kg·h)和維庫溴胺0.08 mg/(kg·h)維持麻醉。通氣方式為間歇性正壓換氣（IPPV），潮氣量VT10 ml/kg，通氣頻率(f)12次/分，PetCO2保持在4.67 kPa左右。

3.降壓方法

B組不降壓。A組采用靜脈微泵輸注硝酸甘油加酚妥拉明等量混合液（硝酸甘油20 mg、酚妥拉明20 mg、加生理鹽水至40 ml），以硝酸甘油從1 μg/kg漸增至3～5 μg/kg，然后根據血壓調整輸注速度。硬腦膜打開后開始降壓，一般在15～20 min可將MAP控制在6.67～7.89 kPa間，并在手術中維持此水平，當手術切完腫瘤時停止降壓，兩組病人的手術體位均采取頭高斜坡10°～25°。

4.觀察項目

連續監測ECG、SPO2、PetCO2、MAP、中心靜脈壓（CVP）、SjvO2，對比觀察兩組的MAP，手術時間、出血量、術后ICU監護時間、SjvO2變化、尿量和清醒時間。

5.統計學處理

計量資料以-±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。結果兩組ECG、SPO2、PetCO2無異常，尿量維持在1 ml/(kg·h)以上。MAP、手術時間、出血量、術后ICU監護時間比較差異有統計學意義（P＜0.05或0.01），降壓組術中MAP控制較好，停降壓藥后無反跳性高血壓，術中出血少，手術時間明顯縮短，術后ICU監護時間明顯縮短。見表1。降壓期間兩組病人SjvO2差異無顯著性意義（P＞0.05），見表2。所有病人清醒拔管后，無精神智力異常。表1 兩組病人MAP、手術時間、出血量、ICU監護時間比較表2 降壓前后兩組病人SjvO2變化

討論為減少神經外科顯微手術術中出血，使手術野“干凈”利于手術操作，采用控制性降壓是十分必要的。本組實驗表明，對神經外科顯微手術實施控制性降壓，維持平均動脈壓在6.67～7.89 kPa之間，確能達到縮短手術時間，減少出血，術后恢復快，減少ICU監護時間，而且在此降壓期，腦氧供需平衡良好。 硝普鈉控制性降壓報道較多，認為有增高顱內壓傾向。硝普鈉可致心動過速和停藥后高血壓以及用量過大有產生過多氰化物致中毒的顧慮。單用硝普鈉由于有強烈擴血管作用，在冠狀動脈狹窄的病人，可能引起竊血效應［1］。硝酸甘油不產生明顯的毒性產物，沒有反跳性高血壓是優于硝普鈉之處。但該藥有時難以產生足夠的低血壓，某些青年人用量達40 μg/（kg·min），MAP還不能降到8 kPa。上世紀90年代以后應用血管擴張藥復合吸入麻醉劑異氟醚進行控制性降壓，血壓易于控制，無反跳性高血壓及反射性心動過速，能達到較為理想的降壓效果［2］。本研究組采用硝酸甘油加酚妥拉明輔助降壓，作用溫和、短暫，復合應用異氟醚吸入麻醉，血壓易于控制，降壓效果好。硝酸甘油的作用機制是直接擴張動脈阻力血管及靜脈容量血管，以擴張靜脈容量血管為主，回心血量下降，使血壓下降，主要降低收縮壓，舒張壓變化不大，降壓時心肌可保持較高的灌注壓，因而有利于冠脈灌注，它比硝普鈉更有利于心肌供血［3］，而血壓降低后顱內壓可回到正常或略低，作用時間短，無毒性；酚妥拉明是α受體阻滯劑，能擴張全身小動脈、靜脈，作用迅速，輔助降壓效果滿意；復合應用異氟醚吸入麻醉，可抑制硝酸甘油的反射性心動過速、減慢心率，能達到效為理想的降壓效果。

控制性低血壓并非生理狀態，因此低血壓也是有限度，但血壓的安全界限因人而異，很難確定，因此施行控制性降壓必須嚴格掌握適應證，維持各重要器官的正常血供氧供，保證腦血流灌注及腦氧供，控制好降壓程度和時間。控制MAP在7.45～7.89 kPa間，維持1～1.5 h，對復合麻純氧吸入下的腦血流灌注及腦氧供無不良影響，當收縮壓維持在8 Kpa以上時，對健全器官不會造成缺血性損害。最近以CBF自身調節和腦血管對PaCO2反應的MAP下限為基礎，認為降壓的合適下限為6.67～7.33 kPa，最大降壓程度不超過基礎血壓的40%［4］。因此控制性降壓的速度應控制在MAP應低于1.33 kPa/min，使腦血管有一定適應能力，降壓程度因人而異，一般MAP降至平時血壓的2/3。本研究組MAP最大下降程度為基礎壓40%，平均下降30%，MAP在15～20 min降至6.67～7.89 kPa間并維持，最低降壓是MAP維持6.67 kPa，維持時間最長達120 min，最短時間70 min，全部病人清醒拔管后，無精神異常，術中心電圖未發現STT段改變，SPO2維持98%～100%，對腎血流量影響不大，尿量改變不明顯，手術時間，術后ICU監護時間和失血量明顯少于對照組（P＜0.05或0.01）。 本研究組降壓期間SjvO2無明顯變化（P＞0.05），維持在正常范圍（55%～75%）之內，甚至略有升高，無一例低于55%，說明降壓期間腦氧代謝平衡維持良好，無灌注不足造成腦缺血缺氧；因此控制性降壓在神經外科顯微手術應用是安全、有效的。

控制手術部位的位置以減少失血是臨床上常用的方法。保持手術部位在較高水平線（高于心臟水平），使得手術部位的動脈壓（平均壓保持在6.67～8 kPa之間），可減少失血量，保持術野清晰［5］。因此，降壓中可充分利用體位的改變來調節降壓的程度和速度。降壓時應盡量設法使手術部位高于身體其它部位，顱腦手術可取頭高斜坡10°～25°，并根據手術野出血情況進行調節，根據壓力與流速成正比原理，顱腦手術取頭高位時，手術區血壓降低，血液從血管破損處流出速度減慢，致使出血量減少，更利于病人安全。麻醉者在降壓期間除密切觀察病情變化外，還應與術者充分配合，在保證氧供需平衡正常的情況下，適時、適度地進行控制性降壓處理為手術提供良好手術條件。同時做好各項監測，如：MAP、CVP、ECG、PetCO2、SjvO2監測，特別是SjvO2監測，由于腦對缺血缺氧最敏感，控制性降壓的安全與否，最重要的是保證腦的氧供需平衡。頸靜脈球部血液是從腦組織直接回流的血液，臨床上常以此代替腦靜脈血，因此，SjvO2監測可反映全腦氧和，對腦缺血具有高度特異性。由此可見，SjvO2監測可及早發現腦缺血缺氧，有利于術中腦保護。確保靜脈輸液通暢，根據CVP監測及時補充血容量，通過控制PetCO2，提高吸氧濃度和動脈血氧分壓，保證組織充分供氧，避免缺氧和CO2積蓄，達到降低顱內壓，有利于改善腦順應性、改善手術操作環境，起到腦保護作用。

本研究表明，控制性低血壓應用于神經外科顯微手術具有使手術野清晰，減少術中出血和手術輸血，術后恢復快的優點，而且效果確切，安全可靠的特點，值得在臨床麻醉中推廣應用。