【摘要】 目的：探討顱內動脈瘤的微侵襲治療方法和臨床效果。方法：對74例顱內動脈瘤分別采用顯微手術和血管內治療的方法進行治療，并用格拉斯哥結果量表(ＧＣＳ)評定治療效果。結果：48例血管內治療和26例顯微手術患者中，術后早期恢復良好者分別為43例和18例，輕度殘疾例數各為2例，重度殘疾例數2例和3例，死亡例數1例和3例。術后6～12個月有24例得以隨訪，恢復良好21例，重度殘疾3例，無死亡病例。結論：根據動脈瘤的大小、部位以及手術者的經驗采取兩種不同的微侵襲治療方法，對顱內動脈瘤的治療均能取得滿意療效。

【關鍵詞】 顱內動脈瘤；微侵襲

隨著顯微神經外科和血管內治療技術的不斷發展，對顱內動脈瘤的微侵襲治療日臻成熟，尤其是針對單純顱內動脈瘤，無論是顯微手術或者血管內栓塞治療，均能取得較滿意效果。現將我科應用這兩種方法對收治的74例顱內動脈瘤的治療效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

74例患者中男性26例，女性48例，年齡18 ～76歲，平均49.5歲。其中2次出血者13例，3次出血者3例，有高血壓病史者17例。

1.2 臨床表現

以蛛網膜下腔出血(SAH)為首發癥狀者62例，以顱神經障礙為首發癥狀者10例，以視力進行性惡化者2例。74例病人按照Hunt和Hess分級：Ⅳ級者3例，Ⅲ級者11例，Ⅱ級者29例，Ⅰ級者31例。

1.3 影像學檢查及動脈瘤的部位 74例患者均經ＣＴ和ＤＳＡ造影證實。ＣＴ掃描發現63例有不同程度的蛛網膜下腔出血，顱內血腫8例，腦積水9例。動脈瘤最小為0.3cm×0.3cm，最大3.5cm×3.0cm。位于頸內動脈海綿竇段2例，眼動脈5例，后交通動脈34例，前交通動脈21例，大腦中動脈5例，大腦前動脈3例，基底動脈分叉部2例，大腦后動脈瘤2例。1例病人合并有多發動脈瘤，為后交通動脈瘤合并床突旁動脈瘤。

1.4 治療方法

根據顱內動脈瘤的部位、大小及患者病情的嚴重度不同，選擇血管內介入栓塞或顯微外科手術。

1.4.1 血管內介入栓塞

74例病人中血管內介入治療48例，主要采用電解脫鉑金彈簧圈（GDC）栓塞，其中前交通動脈瘤10例，后交通動脈瘤28例，海綿竇段頸內動脈瘤1例，大腦前動脈瘤1例，大腦中動脈瘤3例，基底動脈分叉部動脈瘤2例，眼動脈瘤2例，采用球囊閉塞海綿竇段頸內動脈巨大動脈瘤1例。

1.4.2 顯微外科手術

26例患者進行了顯微手術治療，其中前交通動脈瘤11例，后交通動脈瘤6例，眼動脈瘤3例，大腦前動脈瘤2例，大腦中動脈瘤2例，大腦后動脈瘤2例。

2 結果

根據格拉斯哥結果量表評分結果分別于手術后早期(出院時)和晚期(術后半年)行手術療效判定。

2.1 介入栓塞組

48例患者中取得完全栓塞者32例，90%栓塞者7例，大部分栓塞者8例，行頸內動脈球囊閉塞1例。術后早期恢復良好者43例，輕度殘疾2例，重度殘疾2例，死亡1例。

2.2 顯微手術組

26例患者中行動脈瘤夾閉術22例，共夾閉動脈瘤22個，行動脈瘤顱內外孤立術1例，行動脈瘤包裹術3例。顯微手術后有12例復查腦血管造影，顯示10例夾閉滿意，2例有瘤頸殘留。術后早期恢復良好者18例，輕度殘疾2例，重度殘疾3例，死亡3例。 術后6～12個月74例病人中有24例得以隨訪，恢復良好21例，重度殘疾者3例，無死亡病例。

3 討論

3.1 顱內動脈瘤微侵襲治療方法的選擇

顱內動脈瘤是顱內動脈壁上的異常膨出，多數發生于腦底動脈環(Willis環)。由于瘤體一般很小，在其破裂出血之前很少被發現，一旦發生出血，有可能危及患者的生命。因此凡是破裂的顱內動脈瘤，應盡快行確定性病因治療，傳統的方法是直接行開顱手術夾閉動脈瘤頸。近10余年來，血管內栓塞治療技術的發展為顱內動脈瘤開辟了新的治療途徑，且隨著血管內栓塞技術的成熟和栓塞材料的進步，血管內栓塞治療與直接開顱顯微手術夾閉瘤頸有分庭抗禮之勢，這兩種微侵襲治療顱內動脈瘤的手段已成為目前最常用的治療方法。但對顱內動脈瘤，尤其是發生破裂出血的顱內動脈瘤，臨床醫師常面臨選擇血管內栓塞治療還是顯微手術夾閉的難題。這里既包括了對治療時機、動脈瘤部位和大小的把握，也包括了對患者病情輕重、年齡和經濟能力的考慮，同時還與醫師的擅長、優勢相關聯。我們的經驗是：（1）根據病人全身情況，如病人全身狀況良好，心、肺、肝、腎等重要臟器功能良好，病人能耐受，出血以后腦功能損害不太重，屬于HuntⅢ級以下者，應首先直接行顯微手術，否則首先行血管內栓塞治療；（2）根據血管造影所顯示的動脈瘤部位，如果屬于前循環動脈瘤，手術難度不大，可以首選直接手術；如動脈瘤位于后循環系統，手術難度較大，首選血管內栓塞；（3）血管造影如無嚴重腦血管痙攣，可行血管內栓塞；如有嚴重腦血管痙攣，影響微導管進入動脈瘤時，則不適宜行血管內栓塞治療；（4）由于栓塞治療不能解除巨大動脈瘤的占位及壓迫效應，同時極易造成動脈瘤復發等多方面原因，也不適宜行血管內栓塞治療，部分患者可采用載瘤動脈閉塞和顯微手術切除。由此可見，對顱內動脈瘤的微侵襲治療，目前采用的這兩種行之有效的方法是相輔相成、互補應用的，應該客觀綜合分析選擇。我們遵循上述原則，對48例進行血管內治療，26例行顯微手術治療，獲得了較滿意的療效。

3.2 兩種微侵襲治療方法療效的評價

自1964年Kurze將顯微手術應用到夾閉顱內動脈瘤治療以來，采用顯微技術直接處理顱內動脈瘤一直是治療顱內動脈瘤的“金標準”。經過數十年經驗的積累和設備、技術的改進，顯微技術已經日臻成熟。血管內栓塞治療是近10年發展起來的一種治療顱內動脈瘤的新途徑，特別是Guglielmi（1991年）等發明電解脫鉑金彈簧圈（GDC）以后，顱內動脈瘤血管內栓塞治療方興未艾，GDC栓塞治療顱內動脈瘤的微侵襲性、低死亡率和低致殘率已被廣泛認可，尤其是在破裂動脈瘤的早期治療及后循環動脈瘤的治療中更顯示出優越性。開顱顯微外科夾閉動脈瘤不僅效果好，而且能同時清除腦底池的血液，有助于緩解或者防止腦血管痙攣的發生，特別是對于急性期動脈瘤合并有腦積水的病例，目前仍然是最好的治療方法之一。但是就療效而言，無論是顯微手術還是血管內栓塞治療術都面臨一個共同的難題，即夾閉不全或栓塞不全，動脈瘤有瘤頸或瘤體殘余。Thornton報道1 397例動脈瘤夾閉的病例中，有82例(52%)有瘤頸殘留，隨訪中7例發生再出血，6例殘留增大，年再出血率為19% ［1］。同樣Hayakawa報道455例動脈瘤采用GDC栓塞，其中39%有瘤頸殘留，隨訪173個月，25%殘留進行性血栓化，26%無改善，49%有血管再通［2］。由此可見，由于顯微手術和血管內栓塞都有瘤頸或瘤體的殘留，殘余部分仍被血流沖擊而有繼續出血和增大的可能；對于某些復雜或巨大動脈瘤，采取單一的方式仍然不能徹底治療，如某些寬頸動脈瘤，瘤頸和瘤體之比大于1/2者，栓塞材料容易脫出，巨大動脈栓塞又不能解除壓迫癥狀等，而顯微手術又存在一定危險和相當難度等，因此對某些顱內復雜動脈瘤較為理想的治療模式是顯微外科和血管內栓塞技術的結合，方能取得理想的療效。