【摘要】 目的:探討CT定位引導(dǎo)顯微手術(shù)切除腦內(nèi)小病灶及組織活檢的方法和優(yōu)點(diǎn)。方法:應(yīng)用CT定位引導(dǎo)小骨窗開顱顯微手術(shù)切除腦深部或功能區(qū)小病灶50例。結(jié)果:膠質(zhì)瘤19例，海綿狀血管瘤10例，炎性肉芽腫11例，轉(zhuǎn)移瘤2例，腦膿腫2例，動(dòng)靜脈畸形2例，腦膜瘤2例，皮樣囊腫2例；病灶直徑0.5～3.0cm，均在CT定位引導(dǎo)下顯微手術(shù)全切除。結(jié)論:CT定位引導(dǎo)下顯微手術(shù)切除顱內(nèi)小病灶是一種定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、安全、有效的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 CT定位；顯微手術(shù)；腦內(nèi)小病灶

對(duì)于腦深部或功能區(qū)的小病灶，開顱手術(shù)切除要求做到定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小，CT定位引導(dǎo)下顯微手術(shù)能夠達(dá)到這種要求。我院自2001年2月至2006年2月在CT定位引導(dǎo)下顯微手術(shù)切除腦內(nèi)小病灶50例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例，男34例，女16例，年齡10～65歲，平均38.4歲。50例病人中頭痛、嘔吐12例，偏癱13例，癲癇15例，語(yǔ)言障礙6例，偏側(cè)肢體麻木4例。所有病列術(shù)前均作CT或MRI檢查，病變位于頂葉18例（3例位于運(yùn)動(dòng)區(qū)下），顳葉14例（2例位于顳葉內(nèi)側(cè)面），額葉9例（1例位于語(yǔ)言中樞皮層下），枕葉2例，基底節(jié)區(qū)3例，丘腦2例，胼胝體2例。病灶直徑0.5～3.0cm。術(shù)前CT表現(xiàn)高密度21例，混雜密度16例，低密度13例；MRI均示病灶邊緣清晰，9例伴周圍腦水腫。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均經(jīng)CT掃描對(duì)病灶進(jìn)行定位，在頭皮上作“十”字形標(biāo)記，在氣管插管全麻下手術(shù)，以“十”字交叉點(diǎn)為中心做頭皮直切口或瓣形切口。選擇切口的形狀避開腦功能區(qū)，形成4～6cm的圓形骨窗或方形骨窗，剪開并懸吊硬膜，然后頭皮復(fù)位，頭皮“十”形標(biāo)記交叉點(diǎn)正下方的腦皮質(zhì)處為手術(shù)進(jìn)入的位置，在手術(shù)顯微鏡下切開此處腦皮質(zhì)，根據(jù)CT或MRI資料，仔細(xì)分離，逐漸深入，找到病灶，將其全部切除。術(shù)后標(biāo)本均行病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查 膠質(zhì)瘤19例，海綿狀血管瘤10例，炎性肉芽腫11例，轉(zhuǎn)移瘤2例，腦膿腫2例，動(dòng)靜脈畸形2例，腦膜瘤2例，皮樣囊腫2例。

2.2 治療結(jié)果 本組病例均術(shù)中一次性找到病灶，均行病灶全切，術(shù)中出血少，無(wú)手術(shù)死亡。手術(shù)切除動(dòng)靜脈畸形1例，術(shù)后出現(xiàn)偏癱，3個(gè)月后基本恢復(fù)正常。隨訪2年，膠質(zhì)瘤手術(shù)后復(fù)查CT無(wú)復(fù)發(fā)；15例癲癇病人中10例癥狀消失，5例癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少，繼續(xù)口服抗癲癇藥物治療，其中2例6個(gè)月后癲癇癥狀消失，隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)，另3例至今仍有癲癇發(fā)作。2例轉(zhuǎn)移瘤8個(gè)月、1年后全身多處轉(zhuǎn)移而死亡。海綿狀血管瘤、腦膜瘤、皮樣囊腫、腦膿腫術(shù)后隨訪2年均恢復(fù)良好，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

腦內(nèi)小病灶是指皮層下經(jīng)CT或MRI測(cè)量最大直徑＜3.5cm、神經(jīng)系統(tǒng)功能損害相對(duì)較輕的一類腦實(shí)質(zhì)病變[1]。常見的病變有膠質(zhì)瘤、海綿狀血管瘤、炎性肉芽腫、動(dòng)靜脈畸形等。腦內(nèi)小病灶的精確定位是手術(shù)切除的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，立體定向和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)已能對(duì)腦深部或功能區(qū)小病灶作精確定位[2]。我院依據(jù)自身?xiàng)l件，采用CT定位引導(dǎo)下顯微手術(shù)切除50例腦內(nèi)小病灶，術(shù)中均一次性找到病灶，順利切除全部病灶，其定位的精確程度不遜于立體定向和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）術(shù)前行CT薄層掃描（層厚1mm），將掃描到病灶中央的投影在頭皮上作“十”字標(biāo)記，即用長(zhǎng)約6～8cm的金屬線垂直于CT掃描線，根據(jù)掃描的情況，使金屬線與CT掃描線的交叉點(diǎn)正好是病灶中心的體表投影，即在頭皮上作這兩條線的“十”形標(biāo)記，標(biāo)記的兩條線段的長(zhǎng)度要超過(guò)6cm，以顯示能通過(guò)這兩條線的兩個(gè)平面，這兩個(gè)平面相交的直線恰通過(guò)病灶的中心，用同樣的辦法盡可能地將病灶的邊緣在頭皮上標(biāo)出。對(duì)于頂葉的小病灶，可作冠狀位CT掃描。（2）術(shù)前仔細(xì)閱CT或MRI照片，仔細(xì)測(cè)量腦內(nèi)病灶與正中線的距離、與腦表面的距離或與鄰近解剖標(biāo)志的距離。（3）根據(jù)病灶體表投影的“十”形標(biāo)記，巧妙設(shè)計(jì)皮膚切口，盡可能避開功能區(qū)。額葉、頂葉、枕葉病灶采用小骨瓣開窗，大小約4cm×4cm，皮瓣的基底為遠(yuǎn)離功能區(qū)的方向。基底節(jié)區(qū)、丘腦病灶采用耳前顳部直切口，根據(jù)病灶的具體位置調(diào)整直切口的傾斜角度，切口長(zhǎng)度一般6～8cm。切開顳肌在其下方形成一骨窗約4cm×4cm。（4）骨窗形成后剪開硬膜后懸吊，然后皮瓣復(fù)位。根據(jù)頭皮“十”字形標(biāo)記確定腦皮層切開處（在腦表面放置兩條縫線與頭皮上的標(biāo)記相對(duì)應(yīng)），在顯微鏡下沿腦溝切開腦皮層。如病灶在功能區(qū)，則選擇盡可能沿偏離功能區(qū)的腦溝切開，腦皮層切開的寬度以盡可能窄但夠用為原則，切開深入的方向要通過(guò)頭皮“十”字的兩條線的平面相交的直線方向，同時(shí)要參照術(shù)前測(cè)量的病灶距腦表面的深度、距離正中線的距離。對(duì)于基底節(jié)區(qū)或丘腦的病灶則于顳上回或顳中回切開，沿著皮質(zhì)向內(nèi)囊投射的角質(zhì)纖維縱向切開，盡量避免對(duì)角質(zhì)纖維的橫向離斷。（5）切開皮層逐漸深入時(shí)在顯微鏡下要仔細(xì)尋找病灶，仔細(xì)辨認(rèn)病灶組織與正常腦組織的區(qū)別。找到病灶后，較小的病灶采用從病灶邊緣鈍性分離的辦法予以切除，尤其是海綿狀血管瘤、動(dòng)靜脈畸形團(tuán)。稍大的病灶可先切除中央部分，病灶體積變小后再將病灶邊緣與正常腦組織分離切除。對(duì)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的膠質(zhì)瘤等，影像學(xué)所示的腫瘤邊緣外1～2cm常有瘤細(xì)胞浸潤(rùn)[3]，因此，在不加重功能損傷的前提下，可適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，以延遲腫瘤復(fù)發(fā)。（6）骨窗形成，切開硬膜前盡可能不用甘露醇等脫水劑，以避免腦組織回縮移位而致定位不準(zhǔn)。（7）手術(shù)顯微鏡物鏡的中心線一定要始終和病灶的投影線保持重疊。（8）手術(shù)操作動(dòng)作要輕柔，盡可能采用鈍性分離的方法接近病灶，牽開腦組織要墊細(xì)小的棉片，采用小功率電凝止血。只要操作得當(dāng)，即使術(shù)中牽拉腦組織引起組織水腫而致術(shù)后功能障礙或術(shù)前原有功能障礙加重者，亦可隨病灶切除后腦水腫的消退而逐漸恢復(fù)。本組腦內(nèi)小病灶切除50例，均恢復(fù)良好，病變位于功能區(qū)者術(shù)后病人神經(jīng)功能保留，癲癇癥狀消失或得到控制，復(fù)查CT或MRI病灶消失。

總之，CT定位引導(dǎo)下顯微手術(shù)切除腦內(nèi)小病灶具有定位準(zhǔn)確、手術(shù)創(chuàng)傷小、神經(jīng)功能保護(hù)好、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，實(shí)用性較強(qiáng)。