作者：張國(guó)良， 楊衛(wèi)忠， 石松生， 任寶剛， 陳陣

【摘要】 目的 探討經(jīng)蝶竇入路切除大型侵襲性垂體腺瘤的方法。 方法 回顧性分析在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療的37例大型侵襲性垂體腺瘤的臨床資料。 結(jié)果 神經(jīng)導(dǎo)航輔助下，切除腫瘤18例，次全切除12例，大部分切除6例，術(shù)后死亡1例。 結(jié)論 神經(jīng)導(dǎo)航輔助的經(jīng)蝶竇入路切除大型侵襲性垂體腺瘤具有手術(shù)創(chuàng)傷小、相對(duì)安全及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為大型侵襲性垂體腺瘤的主要治療手段之一。

【關(guān)鍵詞】 垂體腫瘤； 腺瘤； 蝶竇； 神經(jīng)導(dǎo)航； 顯微外科手術(shù)

侵襲性垂體腺瘤有其自身的生物學(xué)特點(diǎn)，腫瘤細(xì)胞多生長(zhǎng)活躍。患者早期常無(wú)明顯癥狀體征，就診時(shí)多已發(fā)展為大腺瘤甚至巨大腺瘤，并可侵犯周圍結(jié)構(gòu)如硬腦膜、骨質(zhì)、海綿竇、下丘腦以及重要的神經(jīng)和血管等，此時(shí)垂體的內(nèi)分泌功能多明顯受累，手術(shù)切除具有相當(dāng)?shù)碾y度和風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步和神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)經(jīng)蝶竇入路的經(jīng)驗(yàn)積累，大多數(shù)此類垂體腺瘤可首選經(jīng)蝶竇入路治療。筆者醫(yī)院自2002年10月-2006年12月采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助的經(jīng)蝶竇入路切除大型侵襲性垂體腺瘤37例，效果滿意，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 37例中，男性21例，女性16例，年齡(40.8±18.9)歲(17～69歲)，其中腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)者6例。病程（4.1±2.9）年（1～7年）。臨床表現(xiàn)：內(nèi)分泌障礙（月經(jīng)紊亂、泌乳、肢端肥大、性欲減退等）18例，多飲多尿4例，視力、視野障礙者29例，頭痛27例。以頭痛、視力及意識(shí)障礙等癥狀急性起病者5例。所有病例均在手術(shù)前后接受血清內(nèi)分泌學(xué)檢查、常規(guī)病理及免疫組織化學(xué)檢查。按內(nèi)分泌和術(shù)后病理檢查分型，泌乳素（PRL）型腺瘤14例，生長(zhǎng)激素（GH）型腺瘤3例，混合型腺瘤2例，無(wú)功能型腺瘤18例。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前行MRI增強(qiáng)連續(xù)薄層掃描，示腫瘤向鞍上、鞍旁、鞍底、斜坡、蝶竇及前、中顱凹和海綿竇侵襲生長(zhǎng)。T1加權(quán)為等信號(hào)或混雜信號(hào)，T2加權(quán)為高信號(hào)或混雜信號(hào)。腫瘤最大徑4～6 cm者32例，>6 cm者5例。腫瘤部分囊變者3例，卒中5例。

1.3 神經(jīng)導(dǎo)航下經(jīng)蝶竇入路手術(shù)方法 使用美國(guó)Stryker公司的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)及德國(guó)Zeiss公司的NC4手術(shù)顯微鏡。影像資料輸入導(dǎo)航系統(tǒng)，進(jìn)行三維重建。手術(shù)在全麻下進(jìn)行。取仰臥位，頭后仰約20°，頭架固定，導(dǎo)航系統(tǒng)校準(zhǔn)注冊(cè)后，根據(jù)鼻中隔的偏向或術(shù)者習(xí)慣選擇單側(cè)鼻孔為手術(shù)側(cè)，在顯微鏡下插入鼻腔牽開器，切開鼻中隔黏膜，折斷鼻中隔，暴露蝶竇前壁，找到蝶竇開口，蝶竇開窗，直徑約2.0 cm，辨認(rèn)鞍底，導(dǎo)航棒指示鞍底正中位置，鞍底開窗可達(dá)1.5 cm×1.5 cm以上，穿刺鞍底硬膜后“十”字切開，分塊切除腫瘤。對(duì)于向額底、鞍旁海綿竇及斜坡等位置侵襲生長(zhǎng)的腫瘤，可據(jù)腫瘤的侵襲方向，在導(dǎo)航系統(tǒng)的指引下進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)大蝶竇和鞍底開窗，盡量暴露這部分腫瘤并予以切除。術(shù)中反復(fù)運(yùn)用導(dǎo)航系統(tǒng)指引確認(rèn)手術(shù)方向和范圍，腫瘤切除完畢后以明膠海綿、生物膠重建鞍底。凡士林紗條填塞手術(shù)鼻腔，術(shù)后24～48 h拔除。

1.4 殘余腫瘤的治療 術(shù)后3月，2例再次經(jīng)蝶、3例經(jīng)顱手術(shù)切除殘余腫瘤。對(duì)經(jīng)術(shù)后MRI復(fù)查證實(shí)腫瘤有殘余者，17例補(bǔ)充伽瑪?shù)吨委煟?例大型PRL腺瘤術(shù)后予以溴隱亭口服。

1.5 隨訪 對(duì)腫瘤切除程度、臨床癥狀、內(nèi)分泌功能、并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行隨訪。于術(shù)后3月常規(guī)行增強(qiáng)MRI掃描，之后每間隔6月復(fù)查MR。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生水、電解質(zhì)平衡紊亂15例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；激素水平低下11例，經(jīng)激素替代治療后好轉(zhuǎn)；動(dòng)眼神經(jīng)損傷2例；腦脊液鼻漏3例，經(jīng)腰穿腰大池持續(xù)引流等治療后自愈；因術(shù)后合并糖尿病酮癥及垂體危象而死亡1例。

2.2 療效和隨訪 按術(shù)后3月增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果判斷，腫瘤全切除者18例（其中經(jīng)二期手術(shù)者3例），近全切除12例，大部切除6例。術(shù)前有視路損害癥狀的29例中，21例術(shù)后好轉(zhuǎn)，無(wú)變化7例，加重1例。18例功能性腺瘤中，16例激素水平異常有不同程度改善，臨床癥狀減輕。患者1例死亡，2例失訪，34例術(shù)后獲1～5年隨訪，腫瘤復(fù)發(fā)12例，最短時(shí)長(zhǎng)為半年，最長(zhǎng)為4.5年。

3 討 論

侵襲性垂體瘤的手術(shù)入路選擇，應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、生長(zhǎng)方向及侵襲范圍而定。隨著經(jīng)蝶竇入路基礎(chǔ)和臨床研究的深入，經(jīng)蝶竇入路的手術(shù)指征有所擴(kuò)大，并已成為一種安全有效和微創(chuàng)的術(shù)式，越來(lái)越多地應(yīng)用于鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療[24]。大型侵襲性垂體腺瘤常呈多向性生長(zhǎng)，全切除較困難。筆者在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下，對(duì)部分大型侵襲性垂體腺瘤進(jìn)行了經(jīng)蝶入路手術(shù)切除腫瘤，療效尚滿意，有如下體會(huì)：

對(duì)大多數(shù)大型垂體腺瘤而言，經(jīng)蝶入路仍可作為首選的手術(shù)入路。以往有學(xué)者認(rèn)為，腫瘤直徑>6 cm者，應(yīng)選擇經(jīng)顱入路手術(shù)。筆者認(rèn)為，如腫瘤由鞍內(nèi)向鞍上基本呈垂直生長(zhǎng)，腫瘤的大小不應(yīng)成為禁忌。有些腫瘤雖然體積巨大，但因其由鞍內(nèi)向鞍上的生長(zhǎng)方向基本呈垂直生長(zhǎng)，且大型的侵襲性垂體瘤質(zhì)地多松軟[5]，易被刮除或者吸除。手術(shù)中，通過(guò)耐心地搔刮腫瘤，必要時(shí)配合正壓過(guò)度呼吸增加胸壓、壓迫雙側(cè)頸靜脈或通過(guò)腰椎穿刺置管注水增加顱內(nèi)壓等方法，可能使鞍上的腫瘤逐步下降至鞍內(nèi)，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路仍可能獲得滿意的效果。對(duì)浸潤(rùn)范圍較廣的腫瘤，常規(guī)經(jīng)蝶竇入路顯露范圍有限，常難以切除向前顱窩、鞍旁海綿竇及斜坡等部位生長(zhǎng)的腫瘤。筆者采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助的擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方向，適當(dāng)擴(kuò)大鞍底開窗的范圍以利于腫瘤切除。對(duì)侵及前顱底方向的腫瘤，利用磨鉆和鞍底咬骨鉗去除鞍結(jié)節(jié)和篩竇后壁中間的部分骨質(zhì)；腫瘤向后方斜坡方向發(fā)展時(shí)，磨除斜坡腫瘤前方的部分骨質(zhì)；腫瘤向側(cè)方侵入海綿竇時(shí)，可磨除海綿竇腹側(cè)的部分骨質(zhì)，并以細(xì)針穿刺海綿竇，如無(wú)新鮮血液流出，則切開前內(nèi)側(cè)海綿竇的腹側(cè)壁，小心切除海綿竇內(nèi)部分腫瘤，如海綿竇內(nèi)出血，用明膠海綿壓迫止血。

對(duì)部分侵襲性垂體瘤，無(wú)論何種入路均難以徹底切除腫瘤。而少量的腫瘤殘余，尤其侵及海綿竇內(nèi)的部分，則沒(méi)有必要強(qiáng)求全切，以免大量出血或重要顱神經(jīng)受損。由其生長(zhǎng)特點(diǎn)及病理特性所決定，侵襲性垂體腺瘤常需進(jìn)行綜合治療。因此，經(jīng)蝶竇入路的手術(shù)，可作為大型侵襲性垂體腺瘤的主要治療手段，若腫瘤殘余可在術(shù)后配合放療、藥物治療，也可作為聯(lián)合入路手術(shù)或分期手術(shù)的組成部分，以提高腫瘤的切除程度。本組部分大型的侵襲性垂體瘤，采取了分期、分步驟的治療方案。2例采用分次經(jīng)蝶竇入路手術(shù)，3例二期經(jīng)顱切除殘余的腫瘤。術(shù)后復(fù)查證實(shí)有腫瘤殘余的17例患者接受伽瑪?shù)吨委煛Ｔ诮?jīng)蝶手術(shù)切除有效地減少腫瘤體積、腫瘤與視神經(jīng)分離后，伽瑪?shù)犊山o予殘留腫瘤有效的放射治療劑量，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)率，同時(shí)不至于對(duì)視神經(jīng)造成嚴(yán)重影響；對(duì)部分功能性的大腺瘤，尤其是PRL型腺瘤，術(shù)后可配合藥物治療。本組中1例巨大PRL型腺瘤，經(jīng)蝶手術(shù)切除部分腫瘤后，殘余腫瘤行伽瑪?shù)吨委熀筝o以溴隱亭口服，隨訪4.5年，腫瘤顯著縮小，血漿PRL水平也較術(shù)前有顯著下降，療效滿意。

經(jīng)蝶竇手術(shù)的潛在危險(xiǎn)主要在于鞍底開窗和硬腦膜切開有否偏差。在擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路手術(shù)中，在探查蝶竇前壁和鞍底時(shí)常有盲目的感覺(jué)，尤其是蝶竇發(fā)育不良，呈甲介型蝶竇者，雖可借助X線透視來(lái)確定蝶竇前壁和鞍底，但對(duì)判斷鞍底和硬膜的切口是否危及側(cè)方的海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)并無(wú)幫助。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用不僅滿意地解決了蝶竇和鞍底的定位問(wèn)題，而且可以準(zhǔn)確地切開硬膜，實(shí)時(shí)了解操作的方向，指引操作的進(jìn)程[6]。對(duì)于那些因正常解剖結(jié)構(gòu)粘連、紊亂的復(fù)發(fā)病例或二期手術(shù)者，導(dǎo)航系統(tǒng)能夠隨時(shí)幫助尋找中線結(jié)構(gòu)，提示操作點(diǎn)至重要結(jié)構(gòu)如海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈的距離，實(shí)現(xiàn)術(shù)中的準(zhǔn)確定位，減少手術(shù)副損傷。

侵襲性垂體腺瘤的治療應(yīng)是一種個(gè)性化的綜合治療，應(yīng)依據(jù)腫瘤位置、生長(zhǎng)方向、類型以及疾病的嚴(yán)重程度等因素，并權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利益等進(jìn)行綜合判斷。導(dǎo)航輔助下的經(jīng)蝶手術(shù)符合生理、解剖要求，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)大型侵襲性垂體腺瘤，不失為一種理想的治療手段。