作者：張國良， 楊衛忠， 石松生， 任寶剛， 陳陣

【摘要】 目的 探討經蝶竇入路切除大型侵襲性垂體腺瘤的方法。 方法 回顧性分析在神經導航輔助下經單鼻孔蝶竇入路顯微手術治療的37例大型侵襲性垂體腺瘤的臨床資料。 結果 神經導航輔助下，切除腫瘤18例，次全切除12例，大部分切除6例，術后死亡1例。 結論 神經導航輔助的經蝶竇入路切除大型侵襲性垂體腺瘤具有手術創傷小、相對安全及并發癥少等優點，可作為大型侵襲性垂體腺瘤的主要治療手段之一。

【關鍵詞】 垂體腫瘤； 腺瘤； 蝶竇； 神經導航； 顯微外科手術

侵襲性垂體腺瘤有其自身的生物學特點，腫瘤細胞多生長活躍。患者早期常無明顯癥狀體征，就診時多已發展為大腺瘤甚至巨大腺瘤，并可侵犯周圍結構如硬腦膜、骨質、海綿竇、下丘腦以及重要的神經和血管等，此時垂體的內分泌功能多明顯受累，手術切除具有相當的難度和風險[1]。隨著顯微外科技術的進步和神經外科醫師對經蝶竇入路的經驗積累，大多數此類垂體腺瘤可首選經蝶竇入路治療。筆者醫院自2002年10月-2006年12月采用神經導航輔助的經蝶竇入路切除大型侵襲性垂體腺瘤37例，效果滿意，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 37例中，男性21例，女性16例，年齡(40.8±18.9)歲(17～69歲)，其中腫瘤復發再次手術者6例。病程（4.1±2.9）年（1～7年）。臨床表現：內分泌障礙（月經紊亂、泌乳、肢端肥大、性欲減退等）18例，多飲多尿4例，視力、視野障礙者29例，頭痛27例。以頭痛、視力及意識障礙等癥狀急性起病者5例。所有病例均在手術前后接受血清內分泌學檢查、常規病理及免疫組織化學檢查。按內分泌和術后病理檢查分型，泌乳素（PRL）型腺瘤14例，生長激素（GH）型腺瘤3例，混合型腺瘤2例，無功能型腺瘤18例。

1.2 影像學檢查 術前行MRI增強連續薄層掃描，示腫瘤向鞍上、鞍旁、鞍底、斜坡、蝶竇及前、中顱凹和海綿竇侵襲生長。T1加權為等信號或混雜信號，T2加權為高信號或混雜信號。腫瘤最大徑4～6 cm者32例，>6 cm者5例。腫瘤部分囊變者3例，卒中5例。

1.3 神經導航下經蝶竇入路手術方法 使用美國Stryker公司的神經導航系統及德國Zeiss公司的NC4手術顯微鏡。影像資料輸入導航系統，進行三維重建。手術在全麻下進行。取仰臥位，頭后仰約20°，頭架固定，導航系統校準注冊后，根據鼻中隔的偏向或術者習慣選擇單側鼻孔為手術側，在顯微鏡下插入鼻腔牽開器，切開鼻中隔黏膜，折斷鼻中隔，暴露蝶竇前壁，找到蝶竇開口，蝶竇開窗，直徑約2.0 cm，辨認鞍底，導航棒指示鞍底正中位置，鞍底開窗可達1.5 cm×1.5 cm以上，穿刺鞍底硬膜后“十”字切開，分塊切除腫瘤。對于向額底、鞍旁海綿竇及斜坡等位置侵襲生長的腫瘤，可據腫瘤的侵襲方向，在導航系統的指引下進行適當擴大蝶竇和鞍底開窗，盡量暴露這部分腫瘤并予以切除。術中反復運用導航系統指引確認手術方向和范圍，腫瘤切除完畢后以明膠海綿、生物膠重建鞍底。凡士林紗條填塞手術鼻腔，術后24～48 h拔除。

1.4 殘余腫瘤的治療 術后3月，2例再次經蝶、3例經顱手術切除殘余腫瘤。對經術后MRI復查證實腫瘤有殘余者，17例補充伽瑪刀治療，另2例大型PRL腺瘤術后予以溴隱亭口服。

1.5 隨訪 對腫瘤切除程度、臨床癥狀、內分泌功能、并發癥及腫瘤復發等方面進行隨訪。于術后3月常規行增強MRI掃描，之后每間隔6月復查MR。

2 結 果

2.1 手術并發癥 術后發生水、電解質平衡紊亂15例，經對癥處理后好轉；激素水平低下11例，經激素替代治療后好轉；動眼神經損傷2例；腦脊液鼻漏3例，經腰穿腰大池持續引流等治療后自愈；因術后合并糖尿病酮癥及垂體危象而死亡1例。

2.2 療效和隨訪 按術后3月增強MRI檢查結果判斷，腫瘤全切除者18例（其中經二期手術者3例），近全切除12例，大部切除6例。術前有視路損害癥狀的29例中，21例術后好轉，無變化7例，加重1例。18例功能性腺瘤中，16例激素水平異常有不同程度改善，臨床癥狀減輕。患者1例死亡，2例失訪，34例術后獲1～5年隨訪，腫瘤復發12例，最短時長為半年，最長為4.5年。

3 討 論

侵襲性垂體瘤的手術入路選擇，應根據腫瘤大小、生長方向及侵襲范圍而定。隨著經蝶竇入路基礎和臨床研究的深入，經蝶竇入路的手術指征有所擴大，并已成為一種安全有效和微創的術式，越來越多地應用于鞍區腫瘤的手術治療[24]。大型侵襲性垂體腺瘤常呈多向性生長，全切除較困難。筆者在神經導航輔助下，對部分大型侵襲性垂體腺瘤進行了經蝶入路手術切除腫瘤，療效尚滿意，有如下體會：

對大多數大型垂體腺瘤而言，經蝶入路仍可作為首選的手術入路。以往有學者認為，腫瘤直徑>6 cm者，應選擇經顱入路手術。筆者認為，如腫瘤由鞍內向鞍上基本呈垂直生長，腫瘤的大小不應成為禁忌。有些腫瘤雖然體積巨大，但因其由鞍內向鞍上的生長方向基本呈垂直生長，且大型的侵襲性垂體瘤質地多松軟[5]，易被刮除或者吸除。手術中，通過耐心地搔刮腫瘤，必要時配合正壓過度呼吸增加胸壓、壓迫雙側頸靜脈或通過腰椎穿刺置管注水增加顱內壓等方法，可能使鞍上的腫瘤逐步下降至鞍內，經單鼻孔蝶竇入路仍可能獲得滿意的效果。對浸潤范圍較廣的腫瘤，常規經蝶竇入路顯露范圍有限，常難以切除向前顱窩、鞍旁海綿竇及斜坡等部位生長的腫瘤。筆者采用神經導航輔助的擴大經蝶竇入路進行手術，術中根據腫瘤的生長方向，適當擴大鞍底開窗的范圍以利于腫瘤切除。對侵及前顱底方向的腫瘤，利用磨鉆和鞍底咬骨鉗去除鞍結節和篩竇后壁中間的部分骨質；腫瘤向后方斜坡方向發展時，磨除斜坡腫瘤前方的部分骨質；腫瘤向側方侵入海綿竇時，可磨除海綿竇腹側的部分骨質，并以細針穿刺海綿竇，如無新鮮血液流出，則切開前內側海綿竇的腹側壁，小心切除海綿竇內部分腫瘤，如海綿竇內出血，用明膠海綿壓迫止血。

對部分侵襲性垂體瘤，無論何種入路均難以徹底切除腫瘤。而少量的腫瘤殘余，尤其侵及海綿竇內的部分，則沒有必要強求全切，以免大量出血或重要顱神經受損。由其生長特點及病理特性所決定，侵襲性垂體腺瘤常需進行綜合治療。因此，經蝶竇入路的手術，可作為大型侵襲性垂體腺瘤的主要治療手段，若腫瘤殘余可在術后配合放療、藥物治療，也可作為聯合入路手術或分期手術的組成部分，以提高腫瘤的切除程度。本組部分大型的侵襲性垂體瘤，采取了分期、分步驟的治療方案。2例采用分次經蝶竇入路手術，3例二期經顱切除殘余的腫瘤。術后復查證實有腫瘤殘余的17例患者接受伽瑪刀治療。在經蝶手術切除有效地減少腫瘤體積、腫瘤與視神經分離后，伽瑪刀可給予殘留腫瘤有效的放射治療劑量，減少復發機率，同時不至于對視神經造成嚴重影響；對部分功能性的大腺瘤，尤其是PRL型腺瘤，術后可配合藥物治療。本組中1例巨大PRL型腺瘤，經蝶手術切除部分腫瘤后，殘余腫瘤行伽瑪刀治療后輔以溴隱亭口服，隨訪4.5年，腫瘤顯著縮小，血漿PRL水平也較術前有顯著下降，療效滿意。

經蝶竇手術的潛在危險主要在于鞍底開窗和硬腦膜切開有否偏差。在擴大經蝶竇入路手術中，在探查蝶竇前壁和鞍底時常有盲目的感覺，尤其是蝶竇發育不良，呈甲介型蝶竇者，雖可借助X線透視來確定蝶竇前壁和鞍底，但對判斷鞍底和硬膜的切口是否危及側方的海綿竇、頸內動脈、神經等結構并無幫助。神經導航系統的應用不僅滿意地解決了蝶竇和鞍底的定位問題，而且可以準確地切開硬膜，實時了解操作的方向，指引操作的進程[6]。對于那些因正常解剖結構粘連、紊亂的復發病例或二期手術者，導航系統能夠隨時幫助尋找中線結構，提示操作點至重要結構如海綿竇、頸內動脈的距離，實現術中的準確定位，減少手術副損傷。

侵襲性垂體腺瘤的治療應是一種個性化的綜合治療，應依據腫瘤位置、生長方向、類型以及疾病的嚴重程度等因素，并權衡風險和利益等進行綜合判斷。導航輔助下的經蝶手術符合生理、解剖要求，具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，對大型侵襲性垂體腺瘤，不失為一種理想的治療手段。