【摘要】 目的 對在顯微鏡下手術的顱底腦膜瘤患者進行回顧、分析，以提高其效果及生活質量。方法 按腫瘤生長部位不同，選擇不同的手術入路。在切瘤過程中常規使用Zeis顯微鏡進行手術操作。個別病例術前采用栓塞供瘤血管后再手術。部分未能全切者術后輔以γ－刀放射治療。結果 31例病例中全切除25例，大部分切除5例，部分切除1例。本組術后無死亡病例。神經功能及癥狀體征加重1例。3例原術前有癲癇發作患者經手術及術后行抗癲癇治療后痊愈。余全部都有不同程度恢復、好轉或痊愈。結論 顱底腦膜瘤是血運異常豐富的實質性腫瘤，且顱底解剖復雜，凹凸不平，視野視角狹小多變，仍是?？频募夹g難點、熱點之一。筆者認為：對血管異常豐富、風險較大者，應先行供瘤血管的栓塞后再手術。術中使用高速氣磨鉆擴大視野，骨窗要盡量貼近顱底，降低顱壓及充分暴露腫瘤，使用顯微操作技術，才能提高手術安全性及手術效果，減少并發癥的發生，而顯微技術是手術成功、安全的關鍵。

【關鍵詞】 顱底腫瘤；顯微手術

［Abstract］ Objective Throuhg reviews and analysis of microsurgery in cranial base meningioma to improve the effect of surgery and the quality of life in patients.Methods Various surgical approaches were chosen according to the position of tumor.Zeis microscope was routinely used during the tumor resection.Embolization of vessels was taken in few patients before surgery.Some patients failed to total removal were assisted with gamma knife afterwards.Results Of the 31 patients，total resection of tumor were achieved in 25 cases，most resection in 5，partial in 1，no death case.One patient was with aggravated nerve functions，symptoms or signs.Three patients with seizure were all cured after treating with antiepileptic therapy during and post surgery.The rest of patients were in different degree of recovery，improvement or cure.Conclusion Cranial base meningioma is one kind of solid tumor with rich blood supply，and the skull base anatomy is complicated and vision field is limited and variable，thus it remains one of the technical difficulties and hotspots in neurosurgery field.In our opinion，to those patients with abundant vessels tumors，embolization of vessels should be taken before surgery.During the surgery，high speed drill will help to widen the vision field，bone window should be low enough to close the skull base.And intracranial pressure should be decreased，tumor should be exposed adequately.Microsurgery technique can improve the safety and effect of surgery，reduce complications，which plays the key role in the success and safety of surgery.

［Key words］ cranial base meningioma;microsurgery

隨著顯微技術的逐漸深入及醫療器械設備的不斷發展，顱底腫瘤手術效果得以逐漸深入擴大和提高。筆者對1990～2005年收治并手術的31例顱底腦膜瘤回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例，男12例，女19例；年齡31～83歲，平均51歲；病程15天～3年。

1.2 臨床表現 頭痛29例，頭暈5例，顱內高壓征5例，癲癇發作3例，嗅覺、視力、視野障礙5例，情感障礙2例，聽力及共濟運動障礙1例。腫瘤部位分布：前顱窩9例，中顱窩21例（其中蝶骨嵴外1/3處9例，中1/3處7例，內1/3處3例，顳底2例），后顱窩（巖骨后）1例。腫瘤大小分別為：3 cm以下5例，3～4 cm 19例，4～6 cm 5例，7～10 cm 2例。所有病例術前均經CT、MRI證實，術中、術后病理確診。

1.3 影像學表現 CT呈信號均勻一致圓形或類圓形占位病變。增強掃描顯著增強25例，顱骨異常及侵襲者3例，腫瘤周圍明顯水腫者10例，信號不均呈混雜密度5例，而典型“鼠尾征”16例。

1.4 手術方法 依照腫瘤部位不同選擇合適手術入路以及切除程度。本組采用前額入路6例（6/31），翼點入路或改良翼點入路24例（24/31），乙狀竇后入路1例。全切除25例，其中3例因侵襲顱骨，術中行顱骨咬除后用鈦板修復及腦膜修復重建；大部分切除5例；部分切除1例。術后6例拆線后送外院行γ－刀放射治療。

2 結果

本組1例神經功能癥狀、體征加重，余好轉或痊愈出院。無死亡病例。

隨訪：最短3年，最長15年。其中3例殘留復發，2例見壞死低密度灶（γ－刀放療后反應）。

3 討論

顱底外科是現代神經外科的重要分支。盡管近10多年來已取得長足的發展，手術死亡率、致殘率較以前有了明顯下降。但由于顱底病變本身的生物學特性和顱底病理解剖的復雜性，顱底外科仍面臨嚴峻的挑戰，是神經外科的難題、熱點之一。當腫瘤侵犯腦神經和重要的血管時，分離和切除腫瘤都會十分困難，且很難修復和重建大范圍顱底骨缺損，術后容易出現腦脊液漏、顱內感染等。在目前的社會醫療環境、模式下還有很多有待解決的問題及困難［1］。

3.1 手術原則問題 自2000年DeMonte［2］提出：“將術后病人生活質量（quality of life，QOL）的高低作為評價治療方案好壞的關鍵指標”的觀點，已經得到大家的認可。過分強調手術或過度依賴放療的觀點均存在片面性，而個性化的治療方案日益受到推崇?？傊?，目前顱底外科手術應遵循如下原則［1］：（1）良好的病變暴露：依照顱底解剖特征，選擇路徑最短和暴露最充分的入路進行腫瘤切除。（2）骨窗選擇盡量接近（貼近）顱底。（3）減少腦組織牽拉，選擇最佳手術入路，充分利用解剖間隙，釋放腦脊液，充分降低顱壓和暴露腫瘤。（4）提高腫瘤切除率和降低手術并發癥：聯合應用顯微鏡、手術導航、內鏡和各種電生理學監測技術。（5）術前準備硬腦膜、顱骨及軟組織重建的合理方案，防止腦脊液漏等并發癥，如骨蠟、生物膠、生物腱膜、鈦板釘等。（6）把保護腦神經和腦組織功能，提高患者術后生活質量作為決定繼續手術或停止手術的主要依據，不能盲目追求腫瘤的全切率。

3.2 手術入路問題 顱底腫瘤的手術入路選擇是現代顱底外科最為關注的課題之一。手術入路的選擇有多種［3，4］，各有利弊。而多數學者認為其設計原則應力求術野暴露充分，顱底重要結構得以保護。同時兼顧面部及功能的恢復。單側或雙側額下入路可用于切除嗅溝、鞍結節、眶頂部或蝶骨平臺腫瘤。而對斜坡腫瘤我院此方面經驗少。我院最常用的手術入路為前額及翼點入路或改良翼點入路。但對蝶骨嵴內1/3腦膜瘤常感顯露不佳，而對巖骨后腦膜瘤則采用乙狀竇后入路，成功將腫瘤全切。

3.3 顱底腦膜瘤附著點處理問題［5，6］ 腦膜瘤生長分球形及片狀生長兩類。術前CT、MRI可明確其部位、大小、生長方式、與周圍結構關系。對球形生長者，因包膜完整，一般亦不侵犯周圍血管、神經，亦不破壞蛛網膜。因此對這類腫瘤，主要考慮先在腫瘤附著處阻斷燒灼處理供瘤血管，視腫瘤大小可完整切除取出。如鄰近重要結構，還是采取包膜內分塊切除，再沿蛛網膜層從鄰近重要結構分離切除之。而對片狀生長者，大多呈侵襲性生長，常常包繞重要血管、神經，應先沿腫瘤邊緣血管、神經逐一分離，多次分塊切除瘤體，避免行瘤內切除。的確分離困難，我們主張：可行大部分切除，不要強求全切，否則可導致嚴重并發癥，甚至有生命危險。特別對在重要功能區域，解剖位置深在，復雜部位的腫瘤（如內1/3蝶骨嵴、巖斜區、海綿竇區、斜坡等），要權衡全切帶來的嚴重后果，果斷終止手術，對殘留小片狀腫瘤可行術后γ－刀治療。本組無死亡病例，取得如此滿意效果，除采取顯微微創技術外，還與掌握上述原則有關。

3.4 顱底與硬腦膜、軟組織重建問題［7，8］ 顱底及硬腦膜的重建，亦是顱底外科一個重要環節，也是手術關鍵之一。早年多使用帶蒂顳肌筋膜進行修復硬腦膜，近年則使用人工硬腦膜（Bio-Vasculur、Lux生產的腦膜衛士、Dara Guard）。對已侵襲或缺損顱骨（咬除或去除骨片者），則使用鈦板、鈦釘固定修復。術后由于切口基本位于發際內，亦保留了額、顳等肌肉功能及外形，頭形、容貌與術前一樣，病人心理、生理無忌。但早前未使用高速氣鉆，對處理病變骨質，特別是厚硬的嵴骨，處理殘端骨面較緩慢、費時、粗糙，出血較多。自使用氣磨鉆后則顯輕松、自如，極大地縮短了顱骨處理時間和減少了出血，使顱底及腫瘤的暴露更充分，路距更貼近。術后整復外形，美容使其符合生理。但對廣泛侵襲受累顱底骨或侵犯顱底多個區域的腫瘤，不僅全切困難，而且修復重建大范圍缺損棘手，力不從心，從而易致腦脊液漏及顱內感染。

3.5 供瘤血管異常處理問題 對部分血供特別豐富的顱底腦膜瘤，為減少術中出血，提高手術的全切除率及安全、效果等，術前應進行腦血管造影及選擇性供瘤動脈栓塞，這樣可以極大地降低手術的風險和難度。栓塞后一般宜24～72 h內進行手術。太早不能完全栓塞供瘤血管，太遲（3天后）則會因腫瘤壞死、液化，影響術野美觀及手術的完整性。本組對CT顯示供瘤血管異常豐富，解剖部位復雜者5例，為手術安全起見，而行腦血管造影。造影見腫瘤團塊狀染色顯著，供瘤血管增粗如火柴頭大小。其中4例在造影中即行供瘤血管栓塞。3例栓塞后選擇次日再行手術切除腫瘤。1例因栓塞后4 h意識障礙即急復查CT，見患側大腦半球大片低密度影，即急診手術行開顱去骨瓣減壓，腫瘤切除術，并予以擴容、解痙、抗凝、護腦等綜合搶救處理，搶救成功。患者出院時仍留下后遺癥——不完全性偏癱，但生活尚能自理。而另1例未能栓塞。如何掌握栓塞供瘤血管的準確性及技巧仍有待進一步提高。

3.6 骨瓣大小與微創問題 當今手術均提倡微創，其特點就是采用手術顯微鏡來進行局部解剖顯露病灶。用精細手術器械進行剪、切、割、分離、牽拉、吸引等手術操作，并采用雙極電凝進行細小血管止血，目的是減少手術所引起的創傷，保存腦神經組織功能，縮短術后康復期。這些都要求神經外科醫生熟悉這些部位解剖。術前行MRI或MRA及必要時DSA，了解腫瘤血供與周圍血管及神經的關系。術中動作輕柔，操作技巧嫻熟，避免反復燒灼、牽拉等損傷，耐心、細致，才能獲得較好的效果。而對骨窗的設計，雖鎖孔手術較流行，但我們認為，應以最短距離，顯露病灶為目的，才能成功完全切除病灶，或保護好周圍腦組織，盡量減少不必要的開顱范圍，并且取得更好的效果。

總之，顱底腦膜瘤是血運異常豐富的實質性腫瘤，且顱底解剖復雜，視野視角狹小多變，仍是目前?？频碾y題、熱點之一。要提高顱底腫瘤手術效果，必須加大局部解剖及顯微操作技術訓練以及高、尖、精細醫療設備的使用及綜合治療，但顯微外科技術是各種技術的精髓及主導。