作者：田力學，王剛，張洪兵，王浩

【摘要】 目的 探討經側裂入路顯微手術治療殼核區高血壓腦出血的效果。方法 根據CT顯示出血量的不同，小骨窗手術23例，骨瓣開顱7例，均在發病7h內超早期采取經側裂入路顯微手術方法，清除殼核區的血腫。結果 術后24～28h復查頭顱CT示血腫清除＞90%者17例，＜60% 8例。隨訪6～12個月ADL分級：生存25例，隨訪恢復良好11例，占36.7%；中殘者8例，占26.7%；重殘者7例，占23.3%；植物生存1例，占3.3%；死亡3例，死亡率10.0%。結論 經側裂入路顯微手術確切保護血管、神經及腦組織減少神經功能損失，是治療殼核區高血壓腦出血行之有效的方法，本組＜7h手術者死亡率為10.0%，低于國內外報道。 【關鍵詞】 腦出血；超早期；經側裂入路；顯微手術 現代神經外科對高血壓基底節區腦出血的治療不再僅滿足于挽救患者的生命，而如何提高術后神經功能恢復(ADL)質量是一重要課題。2002年1月～2005年1月，筆者分別采取骨瓣開顱或小骨窗手術，經側裂入路顯微手術治療殼核區高血壓腦出血30例，取得較好的療效，現報告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組30例，男17例，女13例；年齡32～79歲，術前有高血壓史28例；卒中史3例，合并心臟病2例，糖尿病2例。CT掃描示出血位于殼核內囊17例，其中破入腦室者7例；殼核外囊13例。出血量按多田氏公式計算，血腫＞90ml者6例，平均50ml。臨床病情分級：術前格拉斯哥昏迷評分＞13分5例，9～12分9例，6～8分16例。單側瞳孔散大5例。對側肢體肌力障礙28例；錐體束征陽性5例。術前意識狀態(意識障礙神經病學分級標準見表1)：Ⅰ級3例，Ⅱ級10例，Ⅲ級10例，Ⅳα級7例，Ⅴ級0例。

1.2 手術方法 本組30例均在發病7h內手術。全麻，仰臥位，頭轉向健側。頭皮切口相當于外側裂顱骨投影線(頂結節與翼點連線的前2/3)，由前下向后上作一6cm斜切口或弧形切口。所有患者均行擴大翼點入路，以便根據病情需要施去骨板減壓。顯微鏡下自外側裂中上部銳性分開蛛網膜，經過側裂或皮質無血管區，解剖出一個長2～3cm的入口，然后逐步深入到島葉皮質表面，在無血管區作一長約2～3cm切口，不急于牽拉吸引，而是在顯微鏡下，對血腫由淺而深進行清除深入約0.5～1.5cm即可達血腫腔。手術成功的標志：腦壓下降滿意，無活動性動脈出血。不應強調徹底清除血腫，以降低顱內壓滿意為標準。不應強調徹底止血，以無活動性動脈出血為標準。 1.3 術后處理 (1)術后常規應用止血劑和降顱內壓藥，控制顱內壓；(2)術后應控制患者的血壓，特別是舒張壓，以防再發出血；(3)應用抗生素防治顱內感染和肺部感染；(4)防治應激性消化道出血發生；(5)后期應用恢復神經功能藥物。 1.4 治療結果 術后24～28h復查頭顱CT，示血腫清除＞90%者17例，＜60% 8例；本組隨訪6～12個月ADL分級：生存25例，隨訪恢復良好(指生活自理，能從事一般體力勞動)共11例，占36.7%；中殘者(指存在不同程度的智力、記憶力減退、言語障礙、偏身感覺減退和運動失調、生活能部分自理)8例，占26.7%；重殘者(指智力減退、重度偏癱、偏身感覺喪失、大小便失禁、需專人護理或留院者)共7例，占23.3%；植物生存1例，占3.3%；死亡3例，死亡率10.0%。死亡原因再出血1例，大腦后動脈梗死1例，繼發肺部感染1例。 2 討論 高血壓性腦出血是高血壓病中最嚴重的并發癥，出血部位最常見于基底節，占高血壓腦出血的70%～80%，死亡率和致殘率較高。高血壓腦出血手術方法頗多，但可概括分為兩大類，即開顱血腫清除術和穿刺吸除血腫術。一般情況下，開顱血腫清除多采用切開皮層，進入血腫區，創傷較大，創傷和手術麻醉時間的延長，易加重這些臟器的損傷，導致術后并發癥增多，腦組織反應重，不利于患者康復。穿刺引流術，雖然創傷小，但血腫往往不能一次清除干凈且無法止血，術后再出血率高。運用經外側裂入路顯微外科技術，與傳統的骨瓣開顱相比，縮短了開顱至清除血腫的時間，減輕了腦損害，最大限度地保護了正常腦組織，通過腦自然縫隙進入血腫腔，做到最低限度損傷腦組織，最大限度清除了血腫，術后患者不良反應很小。本組30例患者，除5例產生嚴重并發癥和再出血外，余恢復基本滿意。我們多選擇無腦疝及無嚴重顱壓增高者，血腫量在30～60ml范圍內；對于顱壓嚴重增高、術中腦膨出者，不宜選擇此入路，因此時外側裂分離困難，易造成腦組織牽拉性損傷，可改經顳上回或顳中回入路。

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