【摘要】 觀察各種類型翼狀胬肉顯微手術切除后角膜干細胞移植的療效。方法：手術顯微鏡下根治性切除翼狀胬肉后，采用角膜干細胞移植，聯合眼表面重建術，共治療各種類型的翼狀胬肉46例（57眼）。結果：術后隨訪12 24個月，所有患者未出現球結膜明顯的纖維血管增生及角膜浸潤，無1例復發。結論：顯微鏡下切除各種翼狀胬肉，同時移植角膜干細胞，能取得較好的療效。

【關鍵詞】 翼狀胬肉 角膜干細胞移植 眼表面重建

［ABSTRACT］ Objective: To investigate the effect of transplantation of limbal autograft following microsurgery for pterygium. Method: Fiftyseven eyes with pterygium were treated by transplantation of limbal autograft combined with modification of ocular reconstruction. Results: During a followup of 12 to 24 months， no recurrence and no subepithelial fibrovascular proliferation were found and all achieved a radical cure. Conclusion: Transplantation of limbal autograft is an effective microsurgical treatment for pterygium.

［KEY WORDS］ Pterygium; Transplantation of limbal autograft; Ocular surface reconstruction翼狀胬肉是眼科常見病，干細胞理論的發展、眼表面重建術的不斷完善，以及對翼狀胬肉發病機理的深入研究為根治翼狀胬肉提供了理論基礎。2002年3月 2005年10月，我們應用顯微手術切除翼狀胬肉后角膜干細胞移植治療各種翼狀胬肉46例（57眼），現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將翼狀胬肉患者分別定為初發型和復發性，未曾行手術治療者為初發型，有手術史者為復發型。初發型的患者中，又根據翼狀胬肉組織浸及角膜內的范圍分為重型和輕型，翼狀胬肉組織浸入角膜內超過2.5?mm，體寬在5?mm，充血明顯者為重型，反之為輕型。本組46例（57眼）翼狀胬肉患者均住院治療， 34 45歲3例，46 60歲29例，61 70歲9例，70歲以上5例。初發型男9例，女26例，其中重型30例，輕型5例。復發型男5例，女6例，其中伴有瞼球粘連4例。患者眼別：右眼8例，左眼15例，雙眼17例。發現患有翼狀胬肉的時間：2年6例，3 5年8例，6 10年15例，11 15年10例，16 20年5例，21年以上2例。

1.2 手術方法 手術在顯微鏡下進行，采用表面麻醉，對敏感者加局部浸潤麻醉。手術分三部分進行：（1）翼狀胬肉根治性切除：從胬肉頭部剝離，徹底清除角膜表面胬肉組織，包括刮除病變區的角膜上皮， 但不能超過角膜基質層。然后仔細分離球結膜表面胬肉組織，將胬肉體部鼻側的纖維血管組織分離達半月皺襞，分離胬肉體部的上下部分的纖維血管組織達正常結膜組織1?mm，分離后將翼狀胬肉頭部和體部完全切除，暴露鞏膜面。徹底清除鞏膜表面胬肉組織時，要注意保護內直肌，切除胬肉后內側球結膜呈扇形缺損，將半月皺襞處球結膜與上下結膜牽拉修正縫合，使內側缺損成長方形或正方形；（2）定位角膜干細胞移植：量取眼球表面內側的缺損范圍后，用15號小圓刀劃出要取的結膜瓣，取術眼正上方結膜瓣連同角鞏膜緣處的角膜干細胞，范圍超過角膜緣前緣1?mm，此結膜瓣與角膜緣干細胞的板層相連續；（3）眼表面重建：將游離的結膜瓣轉位平覆于眼球內側鞏膜暴露區，光滑面朝上，角膜緣干細胞端球結膜與暴露區的角膜重合，然后用110尼龍線間斷縫合結膜瓣的內側、上側、下側于缺損區的結膜斷面，結膜瓣的四角處要縫合在淺層鞏膜上。將上方取植處的結膜游離緣進行結膜下分離后與上方角膜緣對合縫合，消除手術創面。手術完成后在外側結膜下注射慶大霉素2萬U、地塞米松2.5?mg，結膜囊內涂紅霉素眼膏，敷料遮蓋。

1.3 術后處理 每天換藥，于術后第1天局部點眼，用福瑞達生產的角膜寧滴眼液、的確當(復方硫酸新霉素)滴眼液每2?ｈ交替點眼1次，或者用Alcon公司生產的典必殊(妥布霉素和地塞米松)滴眼液，每2?h點眼1次，連續5?d，以后每天點眼4次，術后第5天拆除結膜縫線。局部點眼持續至術后2周。

1.4 療效評定標準 按Prabhasawat等［1］標準進行裂隙燈下療效評定。1級：手術部位外觀同正常內眥部結膜組織；2級：手術部位可見清晰的鞏膜表面血管擴張，伸向角膜緣部，但未見纖維組織增生；3級：在2級的基礎上出現明顯的纖維血管增生，但未超過角膜緣。1級和2級均為臨床治愈，3級有潛在復發的可能。4級為真性胬肉復發。

2 結 果

所有病例均臨床治愈，其中1級愈合34眼（59.7%），2級愈合23眼（40.3%）。部分患者有不同程度的視力提高，均未出現感染、角膜潰瘍、移植片皺縮和脫落等并發癥，供區結膜愈合良好。

3 討 論

翼狀胬肉術后復發率高，單純切除復發率高達30% 69%。本病的病因尚未取得一致的結論，多認為與紫外線照射有關。其發病機制有多種學說，包括：（1）免疫學說：翼狀胬肉病變組織中有大量的淋巴細胞、漿細胞浸潤和肥大細胞；（2）角膜緣干細胞功能障礙學說：角膜緣干細胞是位于角膜緣基底上皮層的特殊細胞［2］，是角膜結膜之間的屏障，具有高增殖潛力，在角膜上皮的修復中起重要作用。在損傷的修復中維持自身的穩定。翼狀胬肉多發生于眼球結膜內側，沒有上下眼瞼的保護，長期紫外線導致干細胞機能障礙及數量減少，角膜結膜屏障破壞，結膜上皮向角膜過度增生而發病。另外還有成纖維細胞轉化和結膜移行學說及基因突變學說。

翼狀胬肉術后復發率高，為徹底根治，在手術過程中應注意以下方面：（1）徹底切除翼狀胬肉結膜下增生的纖維血管組織，避免術后復發［3］；（2）角膜緣干細胞移植。角膜緣干細胞受損或結膜上皮長入和新生血管入侵可導致翼狀胬肉的形成。正常人的上方角膜緣寬，角膜干細胞數量多，加之此處沒有翼狀胬肉發生，我們將角膜上方定位為角膜干細胞的取材部位。移植片取出后將此處的結膜行潛行分離、對合縫合，消除手術面，紫外線不能直接照射此處，雖然此處的角膜干細胞移植后數量減少，但也不會發生翼狀胬肉；（3）眼表面重建。連續的角膜緣干細胞板層與球結膜瓣植片取下后要認清植片的毛面和光面。移植片的毛面朝向鞏膜面，光滑的表面朝向外面。移植時要將角膜緣干細胞的板層固定在內側的角鞏膜緣上，這樣才能達到恢復角鞏膜緣功能的作用。移植的角膜緣干細胞結膜瓣對胬肉的復發起隔離屏障作用，阻止胬肉切除后切口斷端的結膜上皮下組織向角膜內生長，能有效地避免翼狀胬肉的復發［4］，從而提高臨床治愈率。

【參考文獻】 ［1］ Prabhasawat P， Baton K， Burkett G， et al. Comparison of conjunctival autografts， amniotic membrane grafts， and primary closure for pterygium excision［J］. Ophthalmology， 1997， 104:974. ［2］ 魏俊，劉翠娥，李超英. 角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉［J］.中國實用眼科雜志，2003，21(2)：157157. ［3］ 謝江斌，鄒留河，陳躍真，等. 翼狀胬肉保留球結膜根治性切除聯合應用絲裂霉素的療效探討［J］. 中國實用眼科雜志，2003，21(7)：525527. ［4］ 張琦，項振揚.角膜緣干細胞移植術和羊膜移植術治療復發性翼狀胬肉的比較［J］.中國實用眼科雜志，2006，24(5):505507.