【摘要】 目的 探討微創(chuàng)術(shù)在高血壓腦出血中的應(yīng)用。方法 回顧分析2002年3月～2006年3月廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科36例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血病人的微創(chuàng)治療，對(duì)其治療方法和效果進(jìn)行分析。結(jié)果 全部病人術(shù)后第1d復(fù)查頭顱CT，示清除血腫量80％～95％。本組36例，術(shù)后再出血2例，出院時(shí)死亡5例，病死率13.89%，植物生存2例，重殘5例，中殘8例，預(yù)后良好16例。結(jié)論 微創(chuàng)術(shù)是治療高血壓腦出血的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 高血壓 基底核區(qū)出血 顯微手術(shù)

高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的疾病。盡可能清除血腫，盡可能減少對(duì)正常腦組織的損害，提高手術(shù)效果是目前外科治療發(fā)展方向。2002年3月～2006年3月解放軍第42中心醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用微創(chuàng)術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者36例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例中，男24例，女12例，年齡51～69歲，平均年齡58.72歲。全部病人均有高血壓病史，最長(zhǎng)16年，最短3.5年，平均6.2年。入院時(shí)血壓145～210/100～120mmHg，其中第二次出血4例，住院時(shí)間10～45天，平均20天。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部病人發(fā)病時(shí)均有突然頭痛、嘔吐及不同程度意識(shí)障礙。其中深昏迷3例，中度昏迷12例，淺昏迷21例；偏癱31例，病理征陽(yáng)性28例，一側(cè)瞳孔散大20例，雙側(cè)瞳孔散大3例，小便失禁22例。本組病例入院時(shí)生命體征均穩(wěn)定。

1.3 影像學(xué)檢查 CT均表現(xiàn)為基底核區(qū)出血，破入腦室型8例，出血量按多田公式計(jì)算 出血量30～120ml，80ml以下27例，中線結(jié)構(gòu)移位36例，偏移>1cm 28例。

1.4 手術(shù)方法 所有病人均采用顴骨中點(diǎn)與頂節(jié)結(jié)連線的直切口，長(zhǎng)約8～10cm，骨窗大小約5cm×5cm，術(shù)中剪開硬腦膜后，顯露外側(cè)裂。以下操作在顯微鏡下進(jìn)行。于側(cè)裂上緣切開蛛網(wǎng)膜，將靜脈牽向顳葉，側(cè)裂內(nèi)可見大腦中動(dòng)脈的分支，將其分向額葉，約進(jìn)入1.5cm左右即見島葉。選擇無血管區(qū)電凝切開島葉皮質(zhì)，以自動(dòng)腦壓板牽開，暴露該區(qū)血腫，調(diào)整腦壓板及顯微鏡的角度，在直視下充分清除血腫，并以小輸出功率電凝對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行止血。血腫腔壁由淺入深覆蓋棉片，血腫清除后，再由里向外取出棉片并電凝徹底止血，用生理鹽水反復(fù)沖洗至清亮為止。所有病人均行顳肌下減張縫合，血腫腔內(nèi)均留置引流管，24h后拔除。

1.5 術(shù)后治療 常規(guī)應(yīng)用脫水藥物，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、降血壓藥物，預(yù)防感染，特別是肺部感染，考慮術(shù)后昏迷時(shí)間長(zhǎng)的均盡早行氣管切開術(shù)，預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍出血，防治高血糖，注意心、腎功能，維持水、電解質(zhì)平衡，術(shù)后48h插胃管，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

全部病人術(shù)后第1d復(fù)查頭顱CT，示清除血腫量75％～95％。本組36例，術(shù)后再出血2例，出院時(shí)死亡5例，病死率13.89%，植物生存2例，重殘5例，中殘8例，預(yù)后良好16例。

3 討論

基底節(jié)區(qū)腦出血占高血壓腦出血的70％，通常認(rèn)為與基底節(jié)區(qū)供血血管走行有關(guān)。供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的內(nèi)、外側(cè)豆紋動(dòng)脈以直角自大腦中動(dòng)脈水平段近端10mm以內(nèi)發(fā)出。這種解剖關(guān)系被認(rèn)為容易引起該區(qū)域小動(dòng)脈內(nèi)壓力變化而發(fā)生破裂。另者，基底節(jié)區(qū)微動(dòng)脈瘤形成隨高血壓和年齡而升高［1］。

高血壓腦出血顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能夠完全、徹底地清除血腫，精確電凝出血點(diǎn)，最大限度減少對(duì)周圍腦組織的損傷，及時(shí)降低顱內(nèi)壓，改善腦微循環(huán)，解除或終止腦疝病理變化。近些年文獻(xiàn)也有報(bào)道該手術(shù)方法［2］。

本組病例均采用顳部直切口，與顳瓣開顱手術(shù)相比節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。在顯微鏡下解剖外側(cè)裂中上部，經(jīng)島葉皮質(zhì)清除殼核區(qū)腦出血，一些殼核-外囊型出血病例甚至在解剖側(cè)裂的過程中，即可進(jìn)入血腫的邊緣，進(jìn)行血腫清除。該入路較經(jīng)顳中回入路距離短，且不損傷顳葉皮質(zhì)，對(duì)語(yǔ)言中樞及視束等重要功能區(qū)無附加損傷，符合微創(chuàng)原則。另外該入路更接近殼核區(qū)的穿支血管，更容易顯露并控制出血點(diǎn)［3］。所有病例均行顳肌下減張縫合，對(duì)減輕術(shù)后腦水腫起到了良好的效果，并且病人康復(fù)后不需行顱骨修補(bǔ)，提高了病人生活質(zhì)量，降低了治療費(fèi)用。

手術(shù)中應(yīng)注意的問題：（1）如硬腦膜張力高可先行穿刺，抽出部分血腫減壓后，再將硬膜剪開。（2）清除血腫過程中吸引器的吸力不宜過大，以防因附壁血塊被吸除過程中發(fā)生新的出血。（3）對(duì)血腫的充分減壓是手術(shù)治療的主要目的，有時(shí)并不強(qiáng)調(diào)完全徹底清除血腫，以防對(duì)處于“半暗區(qū)”的內(nèi)囊和丘腦等重要結(jié)構(gòu)或其供血造成附加損傷。（4）對(duì)于破入腦室或腦室鑄型者盡量切開腦室，術(shù)后根據(jù)情況可反復(fù)行腰椎穿刺，引流出血性腦脊液，避免腦積水。