【摘要】 目的 探討微創術在高血壓腦出血中的應用。方法 回顧分析2002年3月～2006年3月廣州軍區武漢總醫院神經外科36例基底節區高血壓腦出血病人的微創治療，對其治療方法和效果進行分析。結果 全部病人術后第1d復查頭顱CT，示清除血腫量80％～95％。本組36例，術后再出血2例，出院時死亡5例，病死率13.89%，植物生存2例，重殘5例，中殘8例，預后良好16例。結論 微創術是治療高血壓腦出血的有效方法。

【關鍵詞】 高血壓 基底核區出血 顯微手術

高血壓腦出血是一種高發病率、高病死率、高致殘率的疾病。盡可能清除血腫，盡可能減少對正常腦組織的損害，提高手術效果是目前外科治療發展方向。2002年3月～2006年3月解放軍第42中心醫院神經外科應用微創術治療基底節區高血壓腦出血患者36例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例中，男24例，女12例，年齡51～69歲，平均年齡58.72歲。全部病人均有高血壓病史，最長16年，最短3.5年，平均6.2年。入院時血壓145～210/100～120mmHg，其中第二次出血4例，住院時間10～45天，平均20天。

1.2 臨床表現 全部病人發病時均有突然頭痛、嘔吐及不同程度意識障礙。其中深昏迷3例，中度昏迷12例，淺昏迷21例；偏癱31例，病理征陽性28例，一側瞳孔散大20例，雙側瞳孔散大3例，小便失禁22例。本組病例入院時生命體征均穩定。

1.3 影像學檢查 CT均表現為基底核區出血，破入腦室型8例，出血量按多田公式計算 出血量30～120ml，80ml以下27例，中線結構移位36例，偏移>1cm 28例。

1.4 手術方法 所有病人均采用顴骨中點與頂節結連線的直切口，長約8～10cm，骨窗大小約5cm×5cm，術中剪開硬腦膜后，顯露外側裂。以下操作在顯微鏡下進行。于側裂上緣切開蛛網膜，將靜脈牽向顳葉，側裂內可見大腦中動脈的分支，將其分向額葉，約進入1.5cm左右即見島葉。選擇無血管區電凝切開島葉皮質，以自動腦壓板牽開，暴露該區血腫，調整腦壓板及顯微鏡的角度，在直視下充分清除血腫，并以小輸出功率電凝對活動性出血點進行止血。血腫腔壁由淺入深覆蓋棉片，血腫清除后，再由里向外取出棉片并電凝徹底止血，用生理鹽水反復沖洗至清亮為止。所有病人均行顳肌下減張縫合，血腫腔內均留置引流管，24h后拔除。

1.5 術后治療 常規應用脫水藥物，適當應用鎮靜、降血壓藥物，預防感染，特別是肺部感染，考慮術后昏迷時間長的均盡早行氣管切開術，預防消化道應激性潰瘍出血，防治高血糖，注意心、腎功能，維持水、電解質平衡，術后48h插胃管，加強營養支持治療。

2 結果

全部病人術后第1d復查頭顱CT，示清除血腫量75％～95％。本組36例，術后再出血2例，出院時死亡5例，病死率13.89%，植物生存2例，重殘5例，中殘8例，預后良好16例。

3 討論

基底節區腦出血占高血壓腦出血的70％，通常認為與基底節區供血血管走行有關。供應基底節區的內、外側豆紋動脈以直角自大腦中動脈水平段近端10mm以內發出。這種解剖關系被認為容易引起該區域小動脈內壓力變化而發生破裂。另者，基底節區微動脈瘤形成隨高血壓和年齡而升高［1］。

高血壓腦出血顯微手術的優點是能夠完全、徹底地清除血腫，精確電凝出血點，最大限度減少對周圍腦組織的損傷，及時降低顱內壓，改善腦微循環，解除或終止腦疝病理變化。近些年文獻也有報道該手術方法［2］。

本組病例均采用顳部直切口，與顳瓣開顱手術相比節約了手術時間，減少了手術創傷。在顯微鏡下解剖外側裂中上部，經島葉皮質清除殼核區腦出血，一些殼核-外囊型出血病例甚至在解剖側裂的過程中，即可進入血腫的邊緣，進行血腫清除。該入路較經顳中回入路距離短，且不損傷顳葉皮質，對語言中樞及視束等重要功能區無附加損傷，符合微創原則。另外該入路更接近殼核區的穿支血管，更容易顯露并控制出血點［3］。所有病例均行顳肌下減張縫合，對減輕術后腦水腫起到了良好的效果，并且病人康復后不需行顱骨修補，提高了病人生活質量，降低了治療費用。

手術中應注意的問題：（1）如硬腦膜張力高可先行穿刺，抽出部分血腫減壓后，再將硬膜剪開。（2）清除血腫過程中吸引器的吸力不宜過大，以防因附壁血塊被吸除過程中發生新的出血。（3）對血腫的充分減壓是手術治療的主要目的，有時并不強調完全徹底清除血腫，以防對處于“半暗區”的內囊和丘腦等重要結構或其供血造成附加損傷。（4）對于破入腦室或腦室鑄型者盡量切開腦室，術后根據情況可反復行腰椎穿刺，引流出血性腦脊液，避免腦積水。