【關(guān)鍵詞】 單鼻孔蝶竇 顯微手術(shù) 垂體腺瘤

垂體腺瘤是較常見的良性顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10％。經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤因損傷小、出血少、術(shù)野暴露清晰、術(shù)后并發(fā)癥少，成為垂體腺瘤外科手術(shù)的首選方式。本次研究回顧經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤9例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 回顧溫州醫(yī)學院附屬溫嶺醫(yī)院從2006年1月至2007年12月期間采用經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤9例患者，其中男性4例，女性5例，年齡21～72歲，平均（38.56±14.25）歲，病程從3月～4年，平均（20.78±14.89）月；主要臨床表現(xiàn)：頭痛7例，閉經(jīng)和溢乳4例，陽痿或男性性功能障礙2例，視力減退或偏盲4例，肢端肥大1例，庫欣氏綜合征1例；術(shù)前內(nèi)分泌檢查示泌乳素增高6例，平均（326.28±37.24）μg/L，促腎上腺皮質(zhì)激素增高1例（47pg/mL），生長激素增高1例（13.61μg/L），各項指標正常1例；術(shù)前全部行蝶鞍薄層冠狀位CT掃描和鞍區(qū)MRI示蝶竇氣化良好，微腺瘤5例、大腺瘤3例、巨大腺瘤1例，其中局限于鞍內(nèi)6例，由鞍內(nèi)向鞍上、鞍旁生長3例。所有病例排除鼻部感染、蝶竇炎、鼻中隔手術(shù)史以及高血壓、糖尿病、血液病等慢性疾病。

1.2 手術(shù)過程 術(shù)前3d以氯霉素液滴鼻并口服潑尼松，術(shù)前剪鼻毛，并預備一側(cè)大腿皮膚，以備切取肌肉和筋膜。一般選右側(cè)鼻孔入路，采用氣管插管靜脈全身麻醉；體位采用仰臥位，頭略后仰，雙側(cè)鼻腔內(nèi)填入含有麻黃素的棉片以收縮鼻腔內(nèi)黏膜，減少出血，但高血壓患者不予以采用；將擴張器置于術(shù)側(cè)鼻孔開口處，緩慢逐漸撐大，再將擴張器插入鼻孔深處直達蝶竇前壁，將鼻中隔向?qū)?cè)撐開。以骨性鼻中隔或犁骨作為中線標記，尋找到蝶竇開口，在其連線之下打開蝶竇前壁至直徑約2cm，剝除蝶竇黏膜，擴張器深入于蝶竇內(nèi)。鑿開鞍底骨質(zhì)，用椎板鉗擴大鞍底骨窗顯露至1.5cm，長針試穿刺排除可能的動脈瘤后“十”字形切開硬膜，緩慢并完全刮出瘤組織并徹底止血，蝶竇腔采用明膠海綿輔以生物膠填塞，術(shù)中見腦脊液漏出病例4例，以筋膜輔以生物膠修補鞍底；術(shù)畢取出擴張器，鼻中隔軟骨復位，兩側(cè)鼻腔內(nèi)分別填塞碘仿紗條，術(shù)后2～3d拔除。

根據(jù)腫瘤體積減少80％以上為大部分切除，體積減少80％以下為部分切除判斷手術(shù)切除效果。

2 結(jié)果

本次研究病例全部切除腫瘤6例，大部分切除3例。病理檢查全部為腺瘤，免疫組化示泌乳素瘤6例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤1例，生長腺瘤1例，無功能腺瘤1例，均與術(shù)前診斷相符合。所有頭痛和視力障礙病例術(shù)后都得到明顯緩解，女性泌乳素瘤病例月經(jīng)重新來潮，溢乳癥狀消失，男性泌乳素瘤病例陽痿等性功能障礙等表現(xiàn)無明顯緩解。術(shù)后1周復查泌乳素、生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等激素水平大致恢復正常。術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩癥1例，積極補液、加用垂體后葉素和長效尿崩停針后11d緩解，腦脊液鼻漏1例，經(jīng)嚴格臥床休息、降顱內(nèi)壓、預防感染等對癥治療后9d緩解；未出現(xiàn)視神經(jīng)損傷和顱內(nèi)感染病例。隨訪2月～14月，6例腺瘤全切病例均未見復發(fā)，3例腺瘤大部分切除病例1例行溴隱停藥物治療，2例行伽瑪?shù)吨委煟匆姀桶l(fā)。

3討論

目前經(jīng)蝶手術(shù)已成為大多數(shù)垂體腫瘤的首選治療方法，而顯微鏡或內(nèi)窺鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)是該領(lǐng)域的發(fā)展方向。本次研究9例病例均采取經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微外科治療，取得滿意療效。一般認為垂體腺瘤經(jīng)蝶竇手術(shù)切除的適應(yīng)證是：①垂體微腺瘤；②鞍內(nèi)型垂體瘤；③垂體腺瘤侵入蝶竇者；④視交叉前置型垂體腺瘤；⑤垂體腺瘤向鞍上擴展，影像學檢查提示腫瘤質(zhì)地松軟。手術(shù)禁忌證為：①垂體腺瘤向鞍旁擴展，呈啞鈴形，或大部分在鞍上，呈倒立葫蘆形，影像學檢查提示腫瘤質(zhì)地堅硬者；②副鼻竇及鼻腔有炎癥。本次研究有3例向鞍上和鞍旁生長，術(shù)中做到大部分切除，向鞍上擴展的啞鈴型垂體腺瘤能否經(jīng)蝶竇手術(shù)切除，取決于鞍上部分腫瘤能否在術(shù)中有效塌陷，即腫瘤的質(zhì)地是選擇的關(guān)鍵；并且垂體巨腺瘤向鞍上（或鞍旁）擴展的同時，也可向下穿破鞍底破入蝶竇，有利于經(jīng)蝶切除，尤其是泌乳素腺瘤及生長激素、泌乳素混合性腺瘤，更易向下生長，破壞鞍底；同時，既往對于甲介型蝶竇大多采取經(jīng)額入路，損傷較大，但隨著術(shù)中定位、快速磨鉆等手術(shù)器械的應(yīng)用，蝶竇氣化不良也不再是經(jīng)單鼻孔蝶竇入路的禁忌。由于蝶竇發(fā)育的個體化，蝶竇氣化呈全鞍型者86％，鞍前型者11％，甲殼型者3％，后者經(jīng)蝶手術(shù)難度大[1]，手術(shù)前應(yīng)把蝶鞍薄層冠狀CT掃描作為常規(guī)檢查方法，以幫助確定蝶竇氣化程度及分型；MRI在術(shù)前預測腺瘤質(zhì)地方面有重要作用，腫瘤質(zhì)地與T1W1無相關(guān)性，但腫瘤在 T2W相上呈短信號者質(zhì)地通常較堅韌，T2像信號越高則腫瘤質(zhì)地越軟[2]。術(shù)中仔細辨認軟骨和骨性鼻中隔，在鼻中隔中段鼻擴張器不要強行撐開，以免造成鼻中隔骨折；鼻黏膜破裂出血避免電凝，以保持完整性，術(shù)畢完善復位黏膜瓣，填塞止血。術(shù)中正確判斷蝶竇開口及鞍底是手術(shù)的關(guān)鍵，應(yīng)嚴格沿中線進入，骨性鼻中隔犁狀骨可作為中線標志，蝶竇中隔常偏向一側(cè)，作為中線標志應(yīng)慎重；蝶竇開口是蝶竇前壁的骨性標志，蝶竇骨窗應(yīng)以雙側(cè)蝶竇開口連線為上界，以避免破壞蝶上篩房，進入前顱窩損傷包繞其內(nèi)的視神經(jīng)或造成腦脊液鼻漏；雙側(cè)頸內(nèi)動脈在垂體區(qū)的距離平均為12～14mm，為避免損傷海綿竇及頸內(nèi)動脈，在擴大鞍底骨窗前用小鈍鉤輕輕將腦膜和骨質(zhì)分開，再咬除骨質(zhì)；如海綿竇被損傷，應(yīng)立即用壓碎的小肌片壓迫止血；打開鞍底暴露硬膜后應(yīng)注意硬膜的顏色，避免由于海綿間竇發(fā)育異常而損傷。本次研究病例術(shù)后未出現(xiàn)顱內(nèi)感染，主要與術(shù)中加強無菌操作有關(guān)，李永明等[3]報道84例垂體腺瘤采用顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)切除，術(shù)中在打開鞍底之前應(yīng)用雙氧水及抗生素鹽水反復沖洗蝶竇腔，無1例顱內(nèi)感染發(fā)生。腫瘤組織常呈灰色或紫紅色，顯微鏡下易與正常垂體組織區(qū)別，對于局限性的瘤組織，用環(huán)形刮匙刮除，較彌散、質(zhì)地較軟者，可用吸引器吸除，再刮除其殘余部分，直至正常桔黃色組織為止，對于部分腫瘤較大或者腫瘤與鞍隔粘連緊密者，按照先后部、后兩側(cè)、最后前部的順序進行刮除，防止鞍隔早期塌陷而影響手術(shù)視野，術(shù)中可由麻醉師增加胸腔壓力，通過增加顱內(nèi)壓來暴露腫瘤組織從而達到全切的目的。蛛網(wǎng)膜和軟腦膜環(huán)繞垂體柄通常不進入鞍內(nèi)，分塊切除腫瘤后，可見鞍隔下沉，可見薄的垂體組織及蛛網(wǎng)膜陷入鞍內(nèi)，其中間上突部分為垂體柄附著處，此時應(yīng)注意手術(shù)操作，避免蛛網(wǎng)膜破裂造成腦脊液鼻漏以及牽拉垂體柄造成尿崩癥。本次研究病例術(shù)后僅出現(xiàn)腦脊液鼻漏1例，除總體病例較少以外，可能與術(shù)中正確處理鞍底有關(guān)，對腫瘤切除滿意，未損傷蛛網(wǎng)膜者采取單純明膠海綿與醫(yī)用生物膠封閉顱底；術(shù)中見腦脊液漏出者4例，以自體脂肪組織及EC膠填塞重建顱底，同時避免填塞過多使視力障礙加重；對確實不能突入鞍內(nèi)加以切除的殘存腫瘤，只要無腦脊液漏，可開放鞍底不予修補，部分病例以后仍會緩慢下陷，使視力得以恢復，并使以后復發(fā)的腫瘤向顱外生長。

鞍區(qū)腫瘤術(shù)后中樞性尿崩癥是由于下丘腦－垂體損害所致抗利尿激素減少或缺乏致腎臟的濃縮功能發(fā)生障礙，出現(xiàn)以多尿為主要表現(xiàn)的臨床癥狀群，損傷下丘腦的視上核、室旁核、視上神經(jīng)束、垂體柄和垂體后葉均會產(chǎn)生明顯的尿崩癥，損傷部位的不同可產(chǎn)生不同類型的尿崩癥，如損傷在鞍隔以上部位，則會出現(xiàn)永久性尿崩癥；如在鞍隔以下?lián)p傷垂體柄和垂體后葉，則會出現(xiàn)暫時性尿崩癥[4]，因為抗利尿激素可在垂體柄以上直接回收入血；并且尿崩癥的出現(xiàn)與術(shù)中發(fā)生腦脊液漏有關(guān)，據(jù)統(tǒng)計術(shù)中發(fā)生腦脊液漏者，術(shù)后尿崩癥發(fā)生率達33.3％，永久性為4.4％[5，6]。表現(xiàn)為持續(xù)每天尿量>4000ml或每小時>200ml，尿比重<1.005，尿滲透壓減低，血滲透壓增高。經(jīng)蝶入路在鞍隔下方操作，術(shù)后尿崩主要為垂體后葉損傷或其血供障礙所致暫時性尿崩，治療上以補不含電解質(zhì)的液體為主，同時加用激素替代治療，本次研究術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥1例，除補充液體外，還加用垂體后葉素和長效尿崩停針激素替代治療后緩解。術(shù)后腦脊液漏與鞍隔損傷有關(guān)，重在預防，本次研究術(shù)后出現(xiàn)1例，予絕對臥床休息，避免用力咳嗽、便秘等，漏液逐漸減少自行愈合。如經(jīng)上述處理后腦脊液漏越來越嚴重，持續(xù)超過2周，自行愈合可能性不大，可考慮行腦脊液漏修補術(shù)。

大部分腫瘤術(shù)后殘留位于手術(shù)難以達到的部位如海綿竇、鞍上池、斜坡后部等。本次研究3例出現(xiàn)腫瘤殘留，其中2例為大腺瘤，侵及海綿竇，1例為侵襲性腺瘤，侵及頸內(nèi)動脈。早期診斷垂體瘤殘留主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、激素水平測定和MRI復查等，其中最主要的方法是MRI復查，本次研究3例腫瘤殘留在早期（術(shù)后7d）MRI復查表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀強化或結(jié)節(jié)狀環(huán)形混合強化，早期診斷腫瘤殘留可獲得再次經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)的機會。本次研究病例有2例術(shù)后行伽瑪?shù)吨委煟瑢ξ茨苋谐拇贵w腺瘤行普通放療需注意放療時間和劑量，避免或減少放療的并發(fā)癥，多見的是視功能和垂體功能障礙；對于視功能良好，傷口愈合后即可放療；對于視功能障礙明顯者，可適當延長；對于術(shù)前視力嚴重障礙者，過早放療可導致原來僅有的視力又惡化甚至喪失，可在術(shù)后3～6個月再行放療為宜。

對于少數(shù)存在蝶竇變異的患者，其解剖標志不清，鞍底定位困難，手術(shù)風險和難度增加，影響了手術(shù)的成功實施，尤其是甲介型蝶竇，曾被認為是經(jīng)蝶入路的禁忌證。但是隨著神經(jīng)導航的應(yīng)用，有效的解決了上述難題，在導航棒的引導下可順利到達腫瘤部位，克服了常規(guī)經(jīng)單鼻孔蝶竇入路中定位不準確、易損傷重要結(jié)構(gòu)等缺點；但是腫瘤切除、腦腫脹、牽引器的使用和腦脊液的釋放都導致術(shù)中腦漂移，限制了神經(jīng)導航的準確性，并且單鼻孔蝶竇入路手術(shù)操作空間狹小，限制了導航棒的使用。神經(jīng)內(nèi)鏡不用擴張器，手術(shù)野光線好，克服了顯微鏡的管狀視野、越往深部光線越弱的缺點；能成角、提供全景圖像，可清晰顯示垂體與殘留腫瘤，還可清晰鑒別有無腦脊液漏；可最大限度地切除腫瘤，降低副損傷，符合微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展方向。

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