【關鍵詞】 單鼻孔蝶竇 顯微手術 垂體腺瘤

垂體腺瘤是較常見的良性顱內腫瘤，約占顱內腫瘤的10％。經單鼻孔蝶竇入路顯微手術治療垂體腺瘤因損傷小、出血少、術野暴露清晰、術后并發癥少，成為垂體腺瘤外科手術的首選方式。本次研究回顧經單鼻孔蝶竇入路顯微手術治療垂體腺瘤9例，取得滿意療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 回顧溫州醫學院附屬溫嶺醫院從2006年1月至2007年12月期間采用經單鼻孔蝶竇入路顯微手術治療垂體腺瘤9例患者，其中男性4例，女性5例，年齡21～72歲，平均（38.56±14.25）歲，病程從3月～4年，平均（20.78±14.89）月；主要臨床表現：頭痛7例，閉經和溢乳4例，陽痿或男性性功能障礙2例，視力減退或偏盲4例，肢端肥大1例，庫欣氏綜合征1例；術前內分泌檢查示泌乳素增高6例，平均（326.28±37.24）μg/L，促腎上腺皮質激素增高1例（47pg/mL），生長激素增高1例（13.61μg/L），各項指標正常1例；術前全部行蝶鞍薄層冠狀位CT掃描和鞍區MRI示蝶竇氣化良好，微腺瘤5例、大腺瘤3例、巨大腺瘤1例，其中局限于鞍內6例，由鞍內向鞍上、鞍旁生長3例。所有病例排除鼻部感染、蝶竇炎、鼻中隔手術史以及高血壓、糖尿病、血液病等慢性疾病。

1.2 手術過程 術前3d以氯霉素液滴鼻并口服潑尼松，術前剪鼻毛，并預備一側大腿皮膚，以備切取肌肉和筋膜。一般選右側鼻孔入路，采用氣管插管靜脈全身麻醉；體位采用仰臥位，頭略后仰，雙側鼻腔內填入含有麻黃素的棉片以收縮鼻腔內黏膜，減少出血，但高血壓患者不予以采用；將擴張器置于術側鼻孔開口處，緩慢逐漸撐大，再將擴張器插入鼻孔深處直達蝶竇前壁，將鼻中隔向對側撐開。以骨性鼻中隔或犁骨作為中線標記，尋找到蝶竇開口，在其連線之下打開蝶竇前壁至直徑約2cm，剝除蝶竇黏膜，擴張器深入于蝶竇內。鑿開鞍底骨質，用椎板鉗擴大鞍底骨窗顯露至1.5cm，長針試穿刺排除可能的動脈瘤后“十”字形切開硬膜，緩慢并完全刮出瘤組織并徹底止血，蝶竇腔采用明膠海綿輔以生物膠填塞，術中見腦脊液漏出病例4例，以筋膜輔以生物膠修補鞍底；術畢取出擴張器，鼻中隔軟骨復位，兩側鼻腔內分別填塞碘仿紗條，術后2～3d拔除。

根據腫瘤體積減少80％以上為大部分切除，體積減少80％以下為部分切除判斷手術切除效果。

2 結果

本次研究病例全部切除腫瘤6例，大部分切除3例。病理檢查全部為腺瘤，免疫組化示泌乳素瘤6例，促腎上腺皮質激素腺瘤1例，生長腺瘤1例，無功能腺瘤1例，均與術前診斷相符合。所有頭痛和視力障礙病例術后都得到明顯緩解，女性泌乳素瘤病例月經重新來潮，溢乳癥狀消失，男性泌乳素瘤病例陽痿等性功能障礙等表現無明顯緩解。術后1周復查泌乳素、生長激素、促腎上腺皮質激素等激素水平大致恢復正常。術后出現一過性尿崩癥1例，積極補液、加用垂體后葉素和長效尿崩停針后11d緩解，腦脊液鼻漏1例，經嚴格臥床休息、降顱內壓、預防感染等對癥治療后9d緩解；未出現視神經損傷和顱內感染病例。隨訪2月～14月，6例腺瘤全切病例均未見復發，3例腺瘤大部分切除病例1例行溴隱停藥物治療，2例行伽瑪刀治療，均未見復發。

3討論

目前經蝶手術已成為大多數垂體腫瘤的首選治療方法，而顯微鏡或內窺鏡下經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術是該領域的發展方向。本次研究9例病例均采取經單鼻孔蝶竇入路顯微外科治療，取得滿意療效。一般認為垂體腺瘤經蝶竇手術切除的適應證是：①垂體微腺瘤；②鞍內型垂體瘤；③垂體腺瘤侵入蝶竇者；④視交叉前置型垂體腺瘤；⑤垂體腺瘤向鞍上擴展，影像學檢查提示腫瘤質地松軟。手術禁忌證為：①垂體腺瘤向鞍旁擴展，呈啞鈴形，或大部分在鞍上，呈倒立葫蘆形，影像學檢查提示腫瘤質地堅硬者；②副鼻竇及鼻腔有炎癥。本次研究有3例向鞍上和鞍旁生長，術中做到大部分切除，向鞍上擴展的啞鈴型垂體腺瘤能否經蝶竇手術切除，取決于鞍上部分腫瘤能否在術中有效塌陷，即腫瘤的質地是選擇的關鍵；并且垂體巨腺瘤向鞍上（或鞍旁）擴展的同時，也可向下穿破鞍底破入蝶竇，有利于經蝶切除，尤其是泌乳素腺瘤及生長激素、泌乳素混合性腺瘤，更易向下生長，破壞鞍底；同時，既往對于甲介型蝶竇大多采取經額入路，損傷較大，但隨著術中定位、快速磨鉆等手術器械的應用，蝶竇氣化不良也不再是經單鼻孔蝶竇入路的禁忌。由于蝶竇發育的個體化，蝶竇氣化呈全鞍型者86％，鞍前型者11％，甲殼型者3％，后者經蝶手術難度大[1]，手術前應把蝶鞍薄層冠狀CT掃描作為常規檢查方法，以幫助確定蝶竇氣化程度及分型；MRI在術前預測腺瘤質地方面有重要作用，腫瘤質地與T1W1無相關性，但腫瘤在 T2W相上呈短信號者質地通常較堅韌，T2像信號越高則腫瘤質地越軟[2]。術中仔細辨認軟骨和骨性鼻中隔，在鼻中隔中段鼻擴張器不要強行撐開，以免造成鼻中隔骨折；鼻黏膜破裂出血避免電凝，以保持完整性，術畢完善復位黏膜瓣，填塞止血。術中正確判斷蝶竇開口及鞍底是手術的關鍵，應嚴格沿中線進入，骨性鼻中隔犁狀骨可作為中線標志，蝶竇中隔常偏向一側，作為中線標志應慎重；蝶竇開口是蝶竇前壁的骨性標志，蝶竇骨窗應以雙側蝶竇開口連線為上界，以避免破壞蝶上篩房，進入前顱窩損傷包繞其內的視神經或造成腦脊液鼻漏；雙側頸內動脈在垂體區的距離平均為12～14mm，為避免損傷海綿竇及頸內動脈，在擴大鞍底骨窗前用小鈍鉤輕輕將腦膜和骨質分開，再咬除骨質；如海綿竇被損傷，應立即用壓碎的小肌片壓迫止血；打開鞍底暴露硬膜后應注意硬膜的顏色，避免由于海綿間竇發育異常而損傷。本次研究病例術后未出現顱內感染，主要與術中加強無菌操作有關，李永明等[3]報道84例垂體腺瘤采用顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路手術切除，術中在打開鞍底之前應用雙氧水及抗生素鹽水反復沖洗蝶竇腔，無1例顱內感染發生。腫瘤組織常呈灰色或紫紅色，顯微鏡下易與正常垂體組織區別，對于局限性的瘤組織，用環形刮匙刮除，較彌散、質地較軟者，可用吸引器吸除，再刮除其殘余部分，直至正常桔黃色組織為止，對于部分腫瘤較大或者腫瘤與鞍隔粘連緊密者，按照先后部、后兩側、最后前部的順序進行刮除，防止鞍隔早期塌陷而影響手術視野，術中可由麻醉師增加胸腔壓力，通過增加顱內壓來暴露腫瘤組織從而達到全切的目的。蛛網膜和軟腦膜環繞垂體柄通常不進入鞍內，分塊切除腫瘤后，可見鞍隔下沉，可見薄的垂體組織及蛛網膜陷入鞍內，其中間上突部分為垂體柄附著處，此時應注意手術操作，避免蛛網膜破裂造成腦脊液鼻漏以及牽拉垂體柄造成尿崩癥。本次研究病例術后僅出現腦脊液鼻漏1例，除總體病例較少以外，可能與術中正確處理鞍底有關，對腫瘤切除滿意，未損傷蛛網膜者采取單純明膠海綿與醫用生物膠封閉顱底；術中見腦脊液漏出者4例，以自體脂肪組織及EC膠填塞重建顱底，同時避免填塞過多使視力障礙加重；對確實不能突入鞍內加以切除的殘存腫瘤，只要無腦脊液漏，可開放鞍底不予修補，部分病例以后仍會緩慢下陷，使視力得以恢復，并使以后復發的腫瘤向顱外生長。

鞍區腫瘤術后中樞性尿崩癥是由于下丘腦－垂體損害所致抗利尿激素減少或缺乏致腎臟的濃縮功能發生障礙，出現以多尿為主要表現的臨床癥狀群，損傷下丘腦的視上核、室旁核、視上神經束、垂體柄和垂體后葉均會產生明顯的尿崩癥，損傷部位的不同可產生不同類型的尿崩癥，如損傷在鞍隔以上部位，則會出現永久性尿崩癥；如在鞍隔以下損傷垂體柄和垂體后葉，則會出現暫時性尿崩癥[4]，因為抗利尿激素可在垂體柄以上直接回收入血；并且尿崩癥的出現與術中發生腦脊液漏有關，據統計術中發生腦脊液漏者，術后尿崩癥發生率達33.3％，永久性為4.4％[5，6]。表現為持續每天尿量>4000ml或每小時>200ml，尿比重<1.005，尿滲透壓減低，血滲透壓增高。經蝶入路在鞍隔下方操作，術后尿崩主要為垂體后葉損傷或其血供障礙所致暫時性尿崩，治療上以補不含電解質的液體為主，同時加用激素替代治療，本次研究術后出現尿崩癥1例，除補充液體外，還加用垂體后葉素和長效尿崩停針激素替代治療后緩解。術后腦脊液漏與鞍隔損傷有關，重在預防，本次研究術后出現1例，予絕對臥床休息，避免用力咳嗽、便秘等，漏液逐漸減少自行愈合。如經上述處理后腦脊液漏越來越嚴重，持續超過2周，自行愈合可能性不大，可考慮行腦脊液漏修補術。

大部分腫瘤術后殘留位于手術難以達到的部位如海綿竇、鞍上池、斜坡后部等。本次研究3例出現腫瘤殘留，其中2例為大腺瘤，侵及海綿竇，1例為侵襲性腺瘤，侵及頸內動脈。早期診斷垂體瘤殘留主要依據臨床表現、激素水平測定和MRI復查等，其中最主要的方法是MRI復查，本次研究3例腫瘤殘留在早期（術后7d）MRI復查表現為結節狀強化或結節狀環形混合強化，早期診斷腫瘤殘留可獲得再次經鼻蝶竇手術的機會。本次研究病例有2例術后行伽瑪刀治療，對未能全切除的垂體腺瘤行普通放療需注意放療時間和劑量，避免或減少放療的并發癥，多見的是視功能和垂體功能障礙；對于視功能良好，傷口愈合后即可放療；對于視功能障礙明顯者，可適當延長；對于術前視力嚴重障礙者，過早放療可導致原來僅有的視力又惡化甚至喪失，可在術后3～6個月再行放療為宜。

對于少數存在蝶竇變異的患者，其解剖標志不清，鞍底定位困難，手術風險和難度增加，影響了手術的成功實施，尤其是甲介型蝶竇，曾被認為是經蝶入路的禁忌證。但是隨著神經導航的應用，有效的解決了上述難題，在導航棒的引導下可順利到達腫瘤部位，克服了常規經單鼻孔蝶竇入路中定位不準確、易損傷重要結構等缺點；但是腫瘤切除、腦腫脹、牽引器的使用和腦脊液的釋放都導致術中腦漂移，限制了神經導航的準確性，并且單鼻孔蝶竇入路手術操作空間狹小，限制了導航棒的使用。神經內鏡不用擴張器，手術野光線好，克服了顯微鏡的管狀視野、越往深部光線越弱的缺點；能成角、提供全景圖像，可清晰顯示垂體與殘留腫瘤，還可清晰鑒別有無腦脊液漏；可最大限度地切除腫瘤，降低副損傷，符合微侵襲神經外科的發展方向。

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