作者：宋瓊 薛梅 計文映 劉佳芮 胡佳菊 賈蕾

【摘要】 目的 探討腹腔鏡子宮切除術時，即刻中轉開腹手術的原因及處理，即刻中轉開腹指征及意義。方法 回顧分析本院1999年1月至2007年12月間831例腹腔鏡子宮切除術中42例即刻中轉開腹患者的臨床資料。 結果 腹腔鏡子宮切除術中即刻中轉開腹手術的發生率為5.05%，主要原因有嚴重的盆腹腔粘連、下腹部手術史、出血并發癥等。 結論 有多次下腹部手術史可疑盆腔粘連及子宮過大者，選擇腹腔鏡子宮切除時應慎重；正確掌握中轉開腹手術的時機及開腹手術后的處理方法，是降低腹腔鏡子宮切除手術并發癥的有效措施。

【關鍵詞】 子宮切除術 腹腔鏡 中轉開腹 并發癥

【Abstract】 Objective To study on the cause of immediate conversion to laparotomy during laparoscopic hysterectomy and postoperative treatment， as well as the indications. Methods Of 831 Laparoscopic hysterectomy cases from Januaray 1991 to December 2007 in our hospital， clinical data of 42 patients who were immediately converted to laparotomy were analyzed retrospectively. Result The laparotomy incidence rate was 5.05%， mainly due to severe abdominopelvic cavity adhesions， hemorrhage， hypogastric zone operation history and complications. Conclusion Careful choice should be made when considering laparoscopic hysterectomy for patients with multiple hypogastric zone operation history， questionable pelvic cavity adhesions and too big uterus. Decision of converting to laparotomy and correct postoperative treatment are the effective measures to lower complication of laparoscopic hysterectomy.

【Key words】 Hysterectomy Laparoscope Conversion to laparotomy Complication腹腔鏡子宮切除術是近年來子宮切除術的一個飛躍和發展。 腹腔鏡子宮切除術以其安全、創傷小、患者痛苦輕，以及對腹腔臟器干擾小、住院時間短、術后恢復快、高危患者能耐受等特點，已成為治療子宮良性疾患的首選方法。本院自1999年1月開展腹腔鏡子宮切除術以來，共施行腹腔鏡子宮切除手術831例，其中即刻中轉開腹手術42例。現將42例中轉開腹手術的原因及其術后處理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有患者術前均行B超或CT等輔助檢查，有子宮切除術指征。本組中轉開腹的42例患者，年齡38～62歲（平均50歲）。婦科檢查：子宮≤孕16周，其中子宮肌瘤26例，子宮腺肌病14例，功能性子宮出血2例；既往有一次或多次下腹部手術史16例。

1.2 腹腔鏡手術方式及中轉開腹術發生率 (1)腹腔鏡筋膜內子宮切除術395例，即刻中轉開腹術18例，中轉開腹率4.56%；（2）腹腔鏡輔助陰式子宮切除術267例，即刻中轉開腹術16例，中轉開腹率5.99%；（3）完全性腹腔鏡子宮切除術75例，即刻中轉開腹術6例，中轉開腹率8.0%；（4）子宮次切術94例，即刻中轉開腹術2例，中轉開腹率2.12%。

1.3 即刻中轉開腹術原因 本組腹腔鏡子宮切除術共831例，中轉開腹手術4例，中轉率5.05%，其中開展腹腔鏡手術的第一階段（1999～2001年）中轉開腹發生率6.02%（17/282），第二階段（2002～2004年）中轉開腹發生率4.36%（12/275），第三階段（2005～2007年）中轉開腹發生率4.74%（13/274）。即刻中轉開腹原因見表1。表1 42例即刻中轉開腹術原因

2005～2007年術中出血15654盆腔粘連16745輸尿管損傷1100膀胱損傷2110胃腸道損傷1100合并子宮內膜異位癥2011合并卵巢癌1001子宮過大，特殊部位肌瘤3111器械故障1001合計42171213

2 中轉開腹術及結果

42例中轉開腹后均行腹式子宮全切術，并常規應用抗菌素預防感染，術后恢復順利，平均住院（6.2±1.3）d。即刻中轉后處理：術中出血15例，開腹結扎﹑縫合出血點;盆腔粘連19例，開腹行粘連松解術;懷疑直腸前壁電灼傷1例，及時中轉開腹后發現為直腸前壁漿膜電灼傷，未累及直腸全層，行漿膜局部修補術，放置腹腔引流管;膀胱損傷2例，行膀胱修補術，術后放置尿管7d;左側輸尿管損傷1例，行患側輸尿管吻合術，雙“J”管引流，術后7d出院，14d膀胱鏡下取出雙“J”管。

3 討論

3.1 即刻中轉開腹手術原因 即刻中轉開腹手術是指手術當時因病變原因或技術原因或器械故障等，在手術臺上必須進行立即開腹手術［１］。常見的原因有6方面。（1）盆腔粘連：由于多次手術及女性特殊的盆腔解剖學特點，盆腔粘連發生率高［2］。本組資料中有16例患者因粘連嚴重，無法順利進行腹腔鏡手術而即刻中轉開腹，行粘連松解術而順利完成子宮切除術。（2）術中出血：主要為電凝切斷子宮動脈時出血多，以及行腹腔鏡筋膜內子宮切除術時套扎線脫落致大出血［3］，術中止血困難，即刻中轉開腹；由于反復發作的盆腔炎癥粘連較重，分離過程中也極易損傷出血，本組在腹腔鏡子宮切除術中因鏡下止血困難中轉開腹15例，均順利止血完成手術。（3）損傷腸道及泌尿系統：文獻報道因腸道、泌尿道損傷可增加中轉開腹手術率［4］。其損傷的發生與不規范的手術操作有關，初學者經驗不足，不熟悉腹腔鏡下的解剖關系，操作粗暴，分離粘連、切開膀胱腹膜返折下推膀胱或電凝切斷子宮血管時容易損傷腸管、膀胱及輸尿管；不熟悉電手術器械、操作不慎或由于電刀的“趨膚”作用，致使周圍組織損傷。本組病例中1例由于操作不慎致直腸前壁漿膜電灼傷而即刻中轉開腹。如果使用同時有凝血和切割功能的超聲刀，能有效控制細小的出血，保持清晰的手術野［5］，可以避免腸道和泌尿系統損傷并發癥的發生。另外，術中遇有出血，在血泊中盲目鉗夾、電凝止血，易誤傷腸管、輸尿管及膀胱，本組左側輸尿管損傷1例為此原因所致。（4）適應證的選擇：盲目放寬腹腔鏡適應證，選擇病例時子宮過大、特殊部位的子宮肌瘤，如闊韌帶肌瘤靠近輸尿管，宮頸肌瘤較大，貼近膀胱，影響術野暴露。本組因上述原因中轉開腹3例。作者的經驗是，在子宮≤孕16周均能順利完成手術。(5)下腹部手術史：有下腹部手術史可致大網膜和腸管粘連至腹壁疤痕或原疤痕處，使盆腔正常解剖位置改變，手術空間縮小，增加了進鏡困難，腹腔內粘連嚴重致建立氣腹和粘連分離困難［3］。本組中有16例患者因既往有一次或多次手術史致腹腔粘連不能建立氣腹或者建立氣腹后呈“網織狀”粘連，無法順利進行子宮切除術。因此，對曾經施行過腹部手術的患者應采用開放式(使用Hassou套管針)方法，并高度注意勿損傷腸管。腹腔鏡下的粘連松解比開腹手術更精確，用適合電鉤或剪刀進行粘連松解，創傷小，恢復快［6］。分離炎性較厚、緊密的粘連時，應考慮到腸管、膀胱，分離時必須在直視下進行，一旦懷疑腸道及泌尿系統損傷，則應主動中轉開腹手術。（6）子宮內膜異位癥：子宮內膜異位癥因存在盆腹腔重要臟器間廣泛、致密粘連，鏡下勉強分離容易引起嚴重并發癥。本組因子宮內膜異位癥致使腸壁與子宮嚴重粘連2例，即刻中轉開腹手術后避免了并發癥的發生。其它因素主要有合并附件包塊、術前未能預測的卵巢惡性腫瘤等。在術前應仔細選擇病例，患者應該是全身檢查無惡性體征、高分辨率超聲檢查提示良性特征、生育期婦女卵巢腫塊<10cm。術中應仔細觀察囊腫大小、形狀、囊實性、表面性狀、血管走行、血管生長方式，以及囊腫與周圍組織的關系，囊內液體的顏色、量等［7］。鏡下確診為惡性腫瘤者應改開腹手術，以防止腫瘤破裂種植。本組術前未預測到卵巢癌1例，即刻中轉開腹行卵巢癌分期手術。本資料表明，腹腔鏡子宮切除術即刻中轉開腹術受病變復雜、并發癥、術前誤漏診、器械故障、技術水平等因素的影響。目前，本院腹腔鏡子宮切除術中即刻中轉開腹手術的主要原因為盆腹腔粘連嚴重、術中出血，因其他并發癥所致中轉開腹者較少。

3.2 即刻中轉開腹術在腹腔鏡子宮切除術中的意義 適時的中轉開腹術將有利于減少和避免并發癥的發生，并對已發生的副損傷進行及時確切的處置，從而防止發生不良后果。腹腔鏡手術者對中轉開腹手術所持的態度，有著非常重要的意義。本組42例患者均及時開腹手術，避免了潛在并發癥的發生。大量文獻報道也表明，能適時掌握中轉開腹手術，其手術并發癥發生率低［8］。中轉開腹手術并非表明腹腔鏡手術的失敗，而是對患者以及對術者自己負責的一種表現。腹腔鏡婦科手術還需要開腹手術做它的后盾，已普及的腹腔鏡卵巢囊腫剝除術、異位妊娠手術是這樣，其他復雜的腹腔鏡子宮切除術、腹腔鏡宮頸癌根治術、卵巢癌分期術等也應該是這樣。其實，腹腔鏡婦科手術的優勢是微創，在復雜的病變處理中，無視腹腔鏡手術的局限性，單純追求微創效果而降低遠期療效，并不可取。作者在工作中總結了經驗，認為以下情況應考慮即刻中轉開腹：（1）粘連因素：有多次手術史，使盆腹腔廣泛粘連致入鏡困難，子宮被粘連的大網膜或結腸、直腸等嚴重封閉，子宮直腸窩嚴重粘連，致使組織辨認不清；（2）出血：手術過程中出現腹腔鏡難以處理的大出血或手術結束前懷疑原因不明的滲血；（3）子宮本身因素：術中發現特殊部位的子宮肌瘤，如闊韌帶肌瘤靠近輸尿管、宮頸肌瘤較大貼近膀胱；（4）合并盆腔子宮內膜異位癥：盆腹腔重要臟器間廣泛、致密粘連鏡下分離易致嚴重并發癥；（5）術中損傷：操作時懷疑損傷臟器；（6）器械故障：手術中出現器械故障，短時間內又無法排除；（7）技術因素：操作者技術與經驗的不足，術中不順利時應毫無顧慮地即刻中轉剖腹手術［9］。

3.3 降低腹腔鏡子宮切除術中轉手術率 腹腔鏡子宮切除術的手術成功率和即刻中轉開腹手術率與手術適應證的選擇和術者的腹腔鏡技術水平有很大關系。本院自1999年開展腹腔鏡子宮切除術以來，共行腹腔鏡子宮切除術831例，因各種原因即刻中轉開腹手術42例，中轉率為5.05%。在1999～2001年的初期，中轉開腹率達6.02%，其原因是缺乏腹腔鏡手術經驗;2002～2004年間中轉率降至4.36%，是因為術者已積累了一些經驗，對適應證的控制嚴格;2005～2007年，對腹腔鏡子宮切除術的適應證放寬，嘗試行完全性腹腔鏡子宮切除術手術，中轉開腹手術率增至4.74%左右。中轉開腹手術是腹腔鏡手術不能完成的補救措施，當腹腔鏡子宮切除術中出現難以處理的困難或意外時，應當機立斷中轉開腹手術。但另一方面，為了保證手術安全，避免并發癥發生的同時，降低腹腔鏡手術中轉開腹率也很重要。作者認為，應該注意以下幾方面：（1）提高腹腔鏡子宮切除術術前診斷水平及腹腔鏡手術難易程度的判定：術前對腹腔鏡手術的難易程度應作出充分的評估，如果可疑盆腹腔廣泛嚴重粘連者、子宮過大或占位性病變者，應選擇開腹手術；有腹部手術史和子宮內膜異位癥者術前均應做好腸道準備；術前B超、CT等檢查能了解子宮大小及與周圍組織關系，可初步判斷術時的難易程度，因此，必要的輔助檢查使術者在術前對子宮病變情況能作出全面判斷，從而有利于降低中轉手術率；（2）提高腹腔鏡基本技術：與傳統子宮切除手術相比，腹腔鏡子宮切除術對術者及助手有著更高的要求，通過大量的觀摩和練習才能對腹腔鏡子宮切除術手術的基本功有一些感性認識，進入臨床實踐后，不斷地總結每例手術的心得體會，才能逐步積累起自己的經驗，“走捷徑”的后果常是在開展腹腔鏡子宮切除術的早期出現的高中轉開腹率和高并發癥率原因。從本院1999～2001年間的腹腔鏡子宮切除術高中轉開腹手術率可以看出，不熟練的術者并發癥的發生率和即刻中轉開腹手術率比訓練有素的術者要高得多，可見豐富的手術經驗對保證腹腔鏡子宮切除術手術成功、減少并發癥和中轉開腹率具有重要意義。

總之，患者的安全和生命是腹腔鏡子宮切除術手術中最重要的，腹腔鏡子宮切除術術者對中轉開腹手術應采取低閾值心態，在發生困難術者感到沒有把握時，應及時中轉開腹手術，這樣可以避免嚴重后果，絕不能將中轉開腹手術視為腹腔鏡子宮切除術的失敗，而在思想上負有沉重的壓力。

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