【摘要】 子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，多采用手術治療。隨著腹腔鏡技術的不斷改進與臨床技術水平的提高，腹腔鏡下子宮肌瘤手術幾乎可以完全替代開腹手術，現(xiàn)將其手術現(xiàn)狀與進展作一綜述。

【關鍵詞】 子宮肌瘤；腹腔鏡術；綜述文獻

子宮肌瘤，又稱子宮平滑肌瘤（ieiomyoma of uterus），是女性生殖系統(tǒng)最常見的來源于子宮肌層平滑肌細胞的良性實體腫瘤。在35歲以上的婦女中，患病率約為20%［1］。藥物治療子宮肌瘤多難以奏效，子宮肌瘤的傳統(tǒng)治療方法多為子宮切除。近年來，隨著微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展，腹腔鏡治療子宮肌瘤得到廣泛應用。現(xiàn)就腹腔鏡下子宮肌瘤手術現(xiàn)狀及研究進展作一綜述。

1 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術（laparoscopic myomectomy，LM或trans-laparoscopy myomectomy，TLM）

腹腔鏡下子宮肌瘤切除術是指在腹腔鏡下切除肌瘤保留子宮的手術［2］。基本操作步驟為剝出肌瘤、修復子宮創(chuàng)面、取出肌瘤。

1.1 子宮漿膜下肌瘤 蒂部較細者，用套扎法切除，或雙極電凝鉗夾瘤蒂，電凝后切斷；蒂部較寬者，單極電鉤電凝并切開漿膜層，剝離肌瘤與漿膜層間隙，完整剝離出肌瘤，置于子宮直腸陷凹。0-1薇喬線連續(xù)縫合子宮漿肌層創(chuàng)面。將肌瘤經(jīng)組織粉碎機粉碎變小后經(jīng)腹壁套管取出。

1.2 子宮肌壁間肌瘤 為了減少肌層切開時出血，可在子宮肌層注射12 u垂體后葉素，使子宮平滑肌收縮而減少出血。在子宮肌瘤最突出部位用電刀或超聲刀縱切口或橫切口切開子宮肌層，切口的長度略小于肌瘤的直徑。如果肌瘤較大，可采用肌瘤表面梭形切口，切去部分肌瘤包膜，再用有齒抓鉗鉗夾固定瘤核邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，鈍性分離肌瘤假包膜，完整剝除肌瘤。肌瘤剝除后創(chuàng)面電凝止血，0-1薇喬線修復子宮。創(chuàng)面小者采用8字縫合，切口大者采用連續(xù)及扣鎖縫合法。取出肌瘤使用電動子宮肌瘤粉碎器將肌瘤逐塊取出。

1.3 闊韌帶肌瘤 闊韌帶肌瘤是因為漿膜下肌瘤向闊韌帶內(nèi)生長而形成，實際上是有蒂的漿膜下肌

瘤。將闊韌帶前后葉分開，同時將輸尿管向盆壁推開，分離肌瘤包膜至瘤核，有齒抓鉗夾固定瘤核，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，鈍性分離肌瘤假包膜。分離近基底部時，若肌瘤蒂較細時用雙極電凝凝固后切斷剝除肌瘤；若蒂較粗，先用套扎圈套扎兩次，再用雙極電凝凝固后切斷，使肌瘤完整剝除。瘤蒂殘端雙極電凝止血。再次確認無輸尿管損傷，0-1薇喬線連續(xù)縫合瘤腔。將肌瘤經(jīng)組織粉碎機粉碎成條狀分次取出。

1.4 陰道直腸膈肌瘤 位于宮頸后方或子宮峽部的子宮肌瘤，如果向下沿陰道直腸膈內(nèi)生長，將子宮直腸膈分開，則形成陰道直腸膈肌瘤。先將子宮后壁漿膜或子宮直腸陷凹腹膜切開，抓鉗夾持瘤核，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉蒂部套扎圈套扎2次，再用雙極電凝凝固后切斷剔除肌瘤。蒂部創(chuàng)面電凝止血，0-1薇喬線將切口邊緣連續(xù)縫合。肌瘤組織經(jīng)組織粉碎機粉碎成條狀分次取出。

腹腔鏡子宮肌瘤切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后病率低、住院時間短、腹部小切口等優(yōu)點，并能保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對腹腔干擾小，盆腔視野清晰，不易損傷鄰近器官，同時可保留子宮，維持正常月經(jīng)和生理功能。子宮肌瘤腹腔鏡下切除術是一種保留子宮的理想術式［3］。主要的問題是肌瘤切除后創(chuàng)面的止血和切口的縫合，創(chuàng)面止血最好用超聲刀，單極電凝滲透深度大，組織損傷范圍大，存在影響預后的危險因素［4］。Seinera等［5］報道，氣腹法腹腔鏡術后肌瘤5年復發(fā)率為51.4%，可能與手術時遺漏了小肌瘤有關。在懸吊法腹腔鏡術中，可通過操作孔用手指觸摸分辨肌瘤的位置，選擇子宮切口，較完整地切除多發(fā)性子宮肌瘤，遺漏少，在一定程度上減少了肌瘤的復發(fā)率［6］。腹腔鏡子宮肌瘤切除術的適應證與開腹肌瘤切除術的適應證相同。對于肌瘤過大、過多或其他因素不宜切除者，可行腹腔鏡下子宮切除術。

2 腹腔鏡下子宮切除術

腹腔鏡下子宮切除術是指利用腹腔鏡這一微創(chuàng)手術工具，全部或部分完成子宮切除的手術步驟，再結合陰式手術或利用特殊的手術工具，將病變的子宮切除，避免患者開腹，減少對患者的創(chuàng)傷。目前腹腔鏡子宮切除術主要有以下幾種方式：腹腔鏡下全子宮切除術（TLH）、腹腔鏡下次全子宮切除術（LSH）、腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）、腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術（CISH）。隨著腹腔鏡手術技術的提高，TLH、LSH、LAVH及CISH都是完全可行的，適應證與開腹手術大致相同。腹腔鏡子宮切除術具有開腹手術及陰式手術共同的優(yōu)點：既有開腹手術清晰的視野，又可避免陰式手術不能了解盆腔情況所帶來的弊病［7］。

2.1 TLH TLH是指在腹腔鏡下游離全子宮并在鏡下縫合陰道壁［8］。隨著手術技術進步及儀器設備的改良，腹腔鏡下全子宮切除不僅局限于單純的子宮切除，對于一些復雜病例，如曾有過剖宮產(chǎn)史、盆腔粘連、巨大宮頸肌瘤和闊韌帶內(nèi)肌瘤等均可在鏡下完成。手術方式：氣腹建立后置入腹腔鏡檢查盆腔狀況，經(jīng)陰道放置杯狀舉宮器，杯緣達陰道穹隆處。鏡下超聲刀切斷圓韌帶、附件。電鉤打開膀胱反折腹膜與闊韌帶后，下推膀胱于宮頸外口水平，暴露子宮動、靜脈，雙極電凝凝固閉合血管后切斷。杯狀舉宮器將子宮平舉上推，貼著子宮頸用超聲刀切斷子宮主韌帶及骶韌帶。助手將舉宮器上推，將穹隆頂起，從前穹隆開始用電凝鉤（或超聲刀）在舉宮杯上緣內(nèi)側(cè)環(huán)切陰道穹隆，完整切除子宮。子宮從陰道取出，如宮體過大則逐塊切碎取出。留置部分或全部子宮體于陰道內(nèi)防止漏氣，再次充氣后于鏡下縱行縫合陰道壁斷端，并將兩側(cè)主、骶韌帶斷端縫合在一起加固盆底，腹膜無需縫合。檢查創(chuàng)面無出血后結束手術。

2.2 LSH LSH是指在腹腔鏡下切除病變的子宮體，保留正常的宮頸組織，對年輕患者來說，是一種可選擇的術式。其具體步驟如下：經(jīng)陰道置入舉宮棒以擺動子宮，鏡下雙極電凝（或超聲刀）切斷圓韌帶、附件。次全子宮切除有以下兩種方法：（1）分離雙側(cè)闊韌帶至膀胱腹膜反折水平，不需打開腹膜反折，直接套扎子宮峽部。連同子宮血管一起結扎。這樣操作非常簡單，結扎線剛好位于腹膜反折上方，不會傷及膀胱，更沒有損傷輸尿管的危險。但缺點在于套扎的線圈可能被子宮粉碎器切除，或者殘端保留太短而滑脫，引起子宮動脈大出血。（2）另一種術式是將子宮血管切斷結扎后再切斷子宮峽部。也有術者用單極電切環(huán)（Laplop）將子宮峽部切斷。這樣做的優(yōu)點是可切除較多的子宮頸上段組織，同時沒有子宮血管出血的危險，但子宮動脈的結扎切斷對初學者來說比較困難。同時也增加了操作膀胱和輸尿管的機會。

LSH用于宮頸檢查正常的非惡性腫瘤的年輕患者，它保持了陰道、韌帶的完整性，保護了盆底的承托力，保留了宮頸或部分正常的宮頸，保護了宮頸周圍重要的感覺神經(jīng)及正常的性功能，提高了患者術后的生活質(zhì)量［9］。LSH術式較為簡單，手術時間、術中出血量相對較少。手術適應證與開腹次全子宮切除術基本一致。

2.3 LAVH LAVH由Reich等在1989年最先提出［10］。LAVH相當于借助腹腔鏡完成子宮切除的部分步驟，而經(jīng)陰道再完成子宮切除的剩余步驟，使得腹腔鏡子宮切除既減少了腔鏡手術部分的困難，又減少了陰式手術的步驟。同時借助腹腔鏡，還可處理盆腔內(nèi)的其他病變，如盆腔粘連松解、卵巢囊腫剔出或附件切除、輸卵管切除、卵巢巧克力囊腫剔出、子宮內(nèi)膜異位病灶清除等。

LAVH具體步驟如下：經(jīng)陰道置入舉宮棒，鏡下雙極電凝（或超聲刀）切斷圓韌帶、附件后有以下兩種方法：（1）電鉤打開膀胱反折腹膜與闊韌帶后，暴露子宮動脈，雙極電凝凝固閉合血管后切斷，轉(zhuǎn)陰式手術。膀胱溝下緣切開陰道前壁分離膀胱宮頸間隙，下推直腸，打開子宮直腸反折腹膜，貼宮頸后唇，剪開直腸宮頸間的筋膜，分離直腸宮頸間隙，下推直腸，打開子宮直腸反折腹膜，進入腹腔，分次切斷縫扎雙側(cè)子宮骶韌帶和主韌帶，取出子宮。陰道內(nèi)0-1薇喬線連續(xù)縫合陰道殘端。（2）打開膀胱腹膜反折，下推膀胱至陰道壁，然后在鏡下用單極電凝切開陰道前后穹隆，再轉(zhuǎn)為陰式手術。除子宮動脈經(jīng)陰式鉗夾、切斷處理外，余陰式手術步驟同（1）。

2.4 CISH CISH由德國學者Serum于1991年首先施行［11］。腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術的特點是既切除了病變的子宮體及容易癌變的子宮頸管內(nèi)膜及子宮頸鱗柱上皮交界區(qū)，預防殘端癌的發(fā)生，又使陰道和盆底結構得以完整保存。

在處理好附件后，不必下推膀胱，將圈套線套扎子宮峽部及子宮動脈上行支，然后用子宮內(nèi)膜切除器切除子宮頸內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜。取出內(nèi)膜切除器的同時扎緊子宮峽部切除子宮體，0-1薇喬線連續(xù)（或間斷）縫合宮頸外口殘端。也可將子宮動脈切斷。這樣就可以不套扎子宮峽部而將子宮峽部剪斷，宮頸外鞘殘端用內(nèi)縫合的方法關閉。在縫合宮頸鞘之前，也可經(jīng)此孔放入18 mm穿刺套管，經(jīng)陰道放入子宮旋切器將切除的宮體取出，還可經(jīng)陰道前穹隆穿刺放入子宮粉碎器，將子宮體粉碎取出。

3 子宮肌瘤腹腔鏡手術的常見并發(fā)癥

Querleu等［12］報道，腹腔鏡子宮切除術并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%。冷金花等［13］報道腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%。

3.1 穿刺損傷 （1）腹壁血管與腹膜后血管損傷，導致腹壁血腫甚至失血性休克，穿刺前用透光試驗避開血管，穿刺后發(fā)現(xiàn)及時電凝、修補，積極搶救；（2）臟器損傷，特別是有開腹手術史、盆腔粘連者，術前注意灌腸、排空膀胱，術中及時發(fā)現(xiàn)、及時修補。

3.2 氣腹并發(fā)癥 腹膜外氣腫、皮下氣腫、大網(wǎng)膜氣腫、腸道氣腫等，多無需特殊處理。

3.3 術中損傷 血管損傷：電凝不夠，出血多及時發(fā)現(xiàn)，立即電凝，縫合止血；若術中創(chuàng)面滲血未及時發(fā)現(xiàn)，可發(fā)生延遲性出血，需嚴密觀察，及時輸血，必要時行血管栓塞術；臟器損傷：主要為腸道與泌尿道損傷，術中發(fā)現(xiàn)及時修補。若術中未及時發(fā)現(xiàn)，術后發(fā)生急性腹膜炎，保守治療無效時應開腹探查。膀胱輸尿管損傷小者，術后留置尿管7~14天，多可自行愈合；損傷大者術中及時修補或吻合。

3.4 術后并發(fā)癥 出血：多為電凝血痂脫落或局部感染引起；臟器損傷：術中未及時發(fā)現(xiàn)，術后可表現(xiàn)為腹膜炎、腸穿孔、各種尿漏，偶有陰道損傷；感染：多見于手術復雜、手術時間長的患者，術中血腫術后吸收不佳導致盆腔膿腫；氣腹導致的術后不適，有腹脹、疼痛等，多數(shù)可自行消失；切口疝；下肢靜脈炎、靜脈栓塞。

3.5 其他 套圈線滑脫、離斷，宮頸旋切不全、宮頸囊腫、宮頸殘端出血、殘端平滑肌瘤、殘端癌等。

隨著醫(yī)生手術技術的改進及手術設備的不斷更新，并發(fā)癥逐漸減少。如雙極電凝、超聲刀、等離子刀、結扎速血管閉合系統(tǒng)（ligasure）、等離子切割系統(tǒng)（pksystem）等的應用，使止血徹底精確、產(chǎn)熱少，減少了術中出血、臟器損傷及熱源損傷，手術時間明顯縮短，避免了長時間的頭低足高位造成的并發(fā)癥，懸吊式腹腔鏡手術有效地避免了氣腹并發(fā)癥。

總之，子宮肌瘤腹腔鏡手術以其對腹盆腔干擾小、創(chuàng)傷小、出血少、術后病率低、術后粘連率低、恢復快、住院時間短等優(yōu)點在治療子宮肌瘤中的應用越來越廣泛。隨著腹腔鏡手術技術的改進和器械的更新，腹腔鏡手術治療子宮肌瘤將有更廣闊的前景。

3 子宮肌瘤腹腔鏡手術的常見并發(fā)癥

Querleu等［12］報道，腹腔鏡子宮切除術并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%。冷金花等［13］報道腹腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%。

3.1 穿刺損傷 （1）腹壁血管與腹膜后血管損傷，導致腹壁血腫甚至失血性休克，穿刺前用透光試驗避開血管，穿刺后發(fā)現(xiàn)及時電凝、修補，積極搶救；（2）臟器損傷，特別是有開腹手術史、盆腔粘連者，術前注意灌腸、排空膀胱，術中及時發(fā)現(xiàn)、及時修補。

3.2 氣腹并發(fā)癥 腹膜外氣腫、皮下氣腫、大網(wǎng)膜氣腫、腸道氣腫等，多無需特殊處理。

3.3 術中損傷 血管損傷：電凝不夠，出血多及時發(fā)現(xiàn)，立即電凝，縫合止血；若術中創(chuàng)面滲血未及時發(fā)現(xiàn)，可發(fā)生延遲性出血，需嚴密觀察，及時輸血，必要時行血管栓塞術；臟器損傷：主要為腸道與泌尿道損傷，術中發(fā)現(xiàn)及時修補。若術中未及時發(fā)現(xiàn)，術后發(fā)生急性腹膜炎，保守治療無效時應開腹探查。膀胱輸尿管損傷小者，術后留置尿管7~14天，多可自行愈合；損傷大者術中及時修補或吻合。

3.4 術后并發(fā)癥 出血：多為電凝血痂脫落或局部感染引起；臟器損傷：術中未及時發(fā)現(xiàn)，術后可表現(xiàn)為腹膜炎、腸穿孔、各種尿漏，偶有陰道損傷；感染：多見于手術復雜、手術時間長的患者，術中血腫術后吸收不佳導致盆腔膿腫；氣腹導致的術后不適，有腹脹、疼痛等，多數(shù)可自行消失；切口疝；下肢靜脈炎、靜脈栓塞。

3.5 其他 套圈線滑脫、離斷，宮頸旋切不全、宮頸囊腫、宮頸殘端出血、殘端平滑肌瘤、殘端癌等。

隨著醫(yī)生手術技術的改進及手術設備的不斷更新，并發(fā)癥逐漸減少。如雙極電凝、超聲刀、等離子刀、結扎速血管閉合系統(tǒng)（ligasure）、等離子切割系統(tǒng)（pksystem）等的應用，使止血徹底精確、產(chǎn)熱少，減少了術中出血、臟器損傷及熱源損傷，手術時間明顯縮短，避免了長時間的頭低足高位造成的并發(fā)癥，懸吊式腹腔鏡手術有效地避免了氣腹并發(fā)癥。

總之，子宮肌瘤腹腔鏡手術以其對腹盆腔干擾小、創(chuàng)傷小、出血少、術后病率低、術后粘連率低、恢復快、住院時間短等優(yōu)點在治療子宮肌瘤中的應用越來越廣泛。隨著腹腔鏡手術技術的改進和器械的更新，腹腔鏡手術治療子宮肌瘤將有更廣闊的前景。