【摘要】 目的 探討準分子激光屈光性角膜手術前病人篩選的臨床意義。方法 對要求行準分子激光治療近視病例進行回顧性分析研究，觀察手術前病人篩選與手術并發癥之間的關系及病人對療效滿意程度。結果1 000例病人（1 978眼）經過術前篩選，將其分為Ａ、Ｂ、Ｃ組。Ａ組938例（1 860眼，占94.0%）符合手術適應證，經過準分子激光原位角膜磨鑲術、準分子激光角膜切削術、準分子激光上皮下角膜磨鑲術治療，術后裸眼視力均達到或超過手術前最佳矯正視力，角膜地形圖等檢查正常，無術后裸眼視力下降、眩光及夜間視力障礙等手術并發癥，病人對手術療效滿意；Ｂ組35例（66眼，占3.3%）為手術禁忌證；Ｃ組27例（52眼，占2.6%）為手術相對禁忌證，病人經治療眼部及全身情況正?；蜻x擇合適的手術后效果同Ａ組。結論 準分子激光屈光性角膜手術前病人的嚴格篩選對減少手術并發癥和提高手術后病人的滿意程度都有積極的意義。 【關鍵詞】 準分子角膜磨鑲術 激光原位 近視 適應證 禁忌證 手術后并發癥 ［ABSTRACT］ObjectiveTo assess the clinical significance of patients screening before excimer laser photorefractive surgery for the cornea. Methods A retrospective analysis was performed， on patients who asked for excimer laser for myopia， in terms of the interrelation between preoperative screening and postoperative complications， as well as the patients’ satisfaction. Results Preoperative screening was conducted in 1 000 patients (1 978 eyes) who were pided into groups A， B， and C. In A group， 938 patients (1 860 eyes， 94.0%) were indicated for the surgery. All of the naked visual acuities achieved or exceeded the best preoperatively corrected visual acuities after excimer laser in situ keratomileusis， xecimer laser keratectomy， or excimer subepithelial keratomileusis. All the patients had a normal corneal topography， without visual acuity descending， dazzling and visual disorder at night. In group B， 35patients （66 eyes， 3.3%） were contraindicated. In group C， 27 patients (52 eyes， 2.6%) were relatively contraindicated， the outcome was similar to that of group A after screening and proper surgery. ConclusionStrict screening before operation is of great significance to lessen postopeative complications and raise the patients’ satisfaction. ［KEY WORDS］ keratomileusis， laser in situ; myopia; indication; contraindication; postoperative complications 自1988年MARSHALL等［1］采用準分子激光角膜切削術(PRK)治療近視以來，準分子激光角膜手術在10余年的時間內得到快速發展，尤其是1990年PALLIKARIS等［2］提出的準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）目前已成為治療近視的主要方法之一。準分子激光上皮下角膜磨鑲術(LASEK)的出現給一些曾被LASIK、PRK拒之門外的病人帶來了治療的希望［3，4］。準分子激光治療近視安全、有效、預測性好［1～4］。病人手術前的篩選對治療結果的滿意程度及手術并發癥的預防至關重要。本研究隨機抽取2004～2005年在我中心登記的1 000例（共1 978眼）近視擬行準分子激光屈光性角膜手術的病人，現將術前篩選結果及術后效果報告如下。 1 資料與方法 1．1 一般資料 1 000例病人（1 978眼），男528例（1 046眼），女472例（932眼）；年齡18～45歲，平均（23.4±2.9）歲。術前屈光度球鏡－0.75～－22.00 D，散光－0.50～－5.50 D，近視屈光度基本穩定1～2年。 1．2 方法 1.2.1 篩選方法 對要求準分子激光治療的近視病人，通過詢問病史及手術前檢查，包括遠視力、近視力、瞳孔直徑、最佳矯正視力、眼壓、角膜厚度、角膜地形圖及裂隙燈、檢眼鏡檢查，排除全身和其他眼病。并按篩選結果分為適應證組（Ａ組）、禁忌證組（Ｂ組）及手術相對禁忌證組（Ｃ組）。 1.2.2 篩選標準 ①手術適應證：有摘掉眼鏡的愿望與要求；年齡在18～45歲；近視度數在近2年穩定（每年發展的度數不超過0.50 D）；屈光度不超過－15.0 D；最好停戴隱形眼鏡1～2周或硬性隱形眼鏡3～4周以上；最佳矯正視力≥0.8；眼部檢查正常，除外眼部及全身性疾病。②手術禁忌證：眼部有活動性炎癥病變者；臨床和亞臨床圓錐角膜者；青光眼；眼底疾?。òS斑出血、視網膜裂孔、視網膜脫離等）者；弱視矯正視力＜0.5者；系統干燥綜合征者；影響切口愈合的糖尿病、免疫性疾病、瘢痕體質者；精神異常及心理異常者。同時，對于角膜厚度小于450 μm、角膜基質床保留厚度小于原角膜厚度的1/2者不宜行LASIK手術。③手術相對禁忌證：眼表疾病（如單純干眼、點狀角膜炎、鞏膜炎、泡性結膜炎、瞼緣炎等）者；眼壓偏高尚無視野及視乳頭改變者；眼底病變（視網膜格變、霜變、囊樣變性及微小干性裂孔）者；斜視、弱視矯正視力≥0.5者；瞳孔偏大（暗光下瞳孔直徑不大于治療光區直徑）且從事夜間駕駛者；哺乳期、糖尿病、甲狀腺功能亢進者等。 1.2.3 手術方法 本文手術采用LASIK、PRK、LASEK。設備有：①美國Summit公司生產的Omni Med UV 200型準分子激光機，用于治療近視，近視散光采用球柱當量法，治療光區的直徑為6.0～6.5 mm，角膜板層刀為Moria平推式；②德國生產的鷹視酷眼準分子激光機（可以治療近視、遠視、散光和老視，治療光區直徑近視6.5～7.5 mm、散光 9.0 mm，具備虹膜跟蹤系統，波前像差、角膜地形圖及Q值引導的個性化角膜切削功能），角膜板層刀為Moria旋轉式。對檢查結果符合手術要求者，手術前給以托百士或泰利必妥滴眼液滴眼，每天4次，連用3 d。 2 結果 Ａ組938例（1 860眼）病人經過LASIK、PRK、LASEK治療，術后隨訪1～2年，裸眼視力均達到或超過手術前最佳矯正視力，角膜地形圖等檢查正常，無感染、圓錐角膜、眩光、夜間視力下降等手術并發癥。病人對手術療效滿意。 Ｂ組35例（66眼）。其中診斷亞臨床圓錐角膜1例1眼；角膜病變1例2眼；青光眼2例2眼；視網膜裂孔5例10眼（其中視網膜裂孔伴視網膜脫離3眼）；弱視矯正視力＜0.5者4例7眼；近視屈光度>－15.0 D、屈光度不穩定17例34眼；瘢痕體質1例2眼；對手術期望值太高、不切實際者4例8眼。 Ｃ組27例（52眼）。其中6例12眼患有結膜炎、點狀角膜炎或角膜上皮脫落（多與長期戴角膜接觸鏡有關），經過治療結、角膜恢復正常后手術；眼壓偏高尚無視野及視乳頭改變者1例2眼；斜視、弱視矯正視力≥0.5者2例2眼；高度近視伴有視網膜格樣、囊樣變性5例10眼，行視網膜激光光凝后，采用LASEK手術；哺乳期1例2眼；12例24眼因散光或瞳孔偏大或角膜厚度相對較薄者，由于Omni Med UV 200型準分子激光機性能缺陷延緩至采用鷹視酷眼準分子激光機手術。上述病例手術效果同Ａ組。 3 討論 3.1 手術前病人篩選的意義 一方面使符合手術適應證的病人通過手術矯正屈光不正，改善生活質量、視覺質量，提高病人對手術療效的滿意程度；另一方面將一些不是很好適應證的病人篩選出來不行手術，減少手術并發癥，從而可有效避免醫療訴訟及糾紛。 術后感染是病人手術嚴重并發癥之一。國外文獻報道，LASIK術后眼部感染的發生率在1/500～1/10 000［5，6］。盡管感染率很低，但考慮到手術數量，其絕對感染人數并不少，其危險性不容忽視。術前患有干眼癥、瞼緣炎、結膜炎、淚囊炎等眼瞼和附屬器感染的病人，應在癥狀緩解及炎癥得到控制后再行手術［7］。本研究中術前檢查發現眼表疾病（結膜炎、點狀角膜炎或角膜上皮脫落）6例12眼（C組），治療后手術無感染。 1998年SEILER等［8］首次報道近視LASIK術后繼發性圓錐角膜，PALLIKARIS等［9］報道其發生率為０.66％。人群平均每10萬人中有54人患有原發性圓錐角膜病，而近視眼人群中患病率可高達5.7%［10］?？梢娖湓诮曆凼中g人群中的發生率是相當高的。圓錐角膜是一種嚴重致盲性疾病。因此，手術前要進行一系列檢查及測量，尤其是圓錐角膜的角膜地形圖形態檢查［11］，可篩選出早期圓錐角膜。但也不排除有更早期、沒有任何體征、目前的檢查手段還不能查出的病人接受了這一手術。由于激光近視手術會使角膜略微變薄，因此會加快圓錐角膜的發展。但這并不是手術造成的圓錐角膜。只有極少數手術前沒有詳盡的檢查及測量，病人的角膜厚度較薄、近視度數極高，術后又遇到持續性高眼壓者，有可能發生“醫源性圓錐角膜”。預防“醫源性圓錐角膜”的發生，除了手術前病人的篩選，還要根據設 備的性能選擇合適的手術方式。行LASIK病人手術前角膜的厚度不應小于450 μm；角膜床的厚度應大于250 μm（提倡大于280 μm）；保留厚度不應小于原角膜厚度的1/2。本研究對要求手術病人經過嚴格篩選，發現亞臨床圓錐角膜1例1眼（A組）禁忌手術。

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