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關于腰椎間盤突出癥的中醫分型及非手術治療

潘志良

【摘要】腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見病，也是嚴重危害人民群眾身心健康的疾病，屬中醫腰痛范疇。由于診療技術設備水平的提高，目前對該病可以獲得明確診斷，其診療研究也更加深入。本文對幾年來有關資料的整理，從中醫分型和非手術治療兩大方面評述如下，冀其有補于同道。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥；中醫分型；非手術治療；綜述

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見病，治療方法雖多，但概而言之，不外乎是非手術治療和手術治療兩大類，筆者綜合近年來有關文獻報道，對本病的中醫分型和非手術治療進展加以概述。

1中醫分型

對腰椎間盤突出癥中醫分型論證的報道較多，歸納有以下幾類：①按病變過程，將本癥分為3證8型[1]，即實證（急性炎性水腫高峰期）有：行痹型、瘀血阻滯型、濕熱下注型和寒邪凝滯型，虛實夾雜證（炎性水腫刺激消失僅為間盤突出壓迫）有：氣虛血瘀型，風寒濕痹型，虛證（恢復期，此為殘余椎間盤壓迫刺激癥）有：氣血虧虛筋脈失養型、腎虛型。②按不同病因。將腰椎間盤突出證分為3證6型[2]：亦即氣滯血瘀證包括瘀阻偏重型和血瘀生熱型，虛損勞傷證包括元氣偏虛型和肝腎偏虛型，寒凝濕滯證包括寒凝偏重型和濕滯偏重型。從本病分型看，以上兩者分型可謂詳細，但學習掌握較難。③根據臨床表現和體質差異分型[3]：急性期、緩解期、康復期分期治療。④將CT分型與中醫辯證分析結合[4]，認為氣滯血瘀型以偏側突為主，風寒濕滯型以中央突出為主，濕熱痰滯型無明差別，但常伴有髓核鈣化，小關節增生，肝腎虧虛型則為突出的椎間盤塊影CT值偏高或鈣化。這種結合椎間盤突出位置及增生鈣化情況分型較有特色，亦易于學習掌握。

2非手術治療

2.1中藥湯劑治療:中藥湯劑治療有內服和外用之分。

2.1.1中藥內服治療腰椎間盤突出癥:中藥內服具有活血止痛，補益肝腎，溫經通督的作用，可減輕炎性反應程度，縮短炎癥期和減輕結締組織的形成，促進變性神經纖維的恢復，減輕瘢痕化及瘢痕對神經組織的擠壓，以達到緩解疼痛的目的。可分為：①按中醫辯證分型多方治療。如談雷[5]用通督活血湯加減、炮甲湯、舒筋活血湯、炮甲湯合舒筋活血湯治療本癥分別屬虛損型、瘀滯型、勞損型、混合型取得較好療效。②以一方為主隨證加減，肖宗苗[6]以獨活寄生湯為基本方，氣血不足加炙黃芪，疼痛較甚的，初期患者加桃仁、紅花，病程較長者加威靈仙、地鱉蟲、穿山甲，配合骨盆牽引手法按摩治療。張姚萍、周軍[7]以自擬通痹止前湯（牛膝15g、木瓜6g、獨活6g、秦艽9g、桑寄生15g、白芍10g、當歸10g、桂枝5g、細辛3g、杜仲15g）為基本方隨證加減治療腰椎間盤突出癥61例，有效率為96.6%。

2.1.2中藥熱熨外貼:中藥熱熨外貼治療腰椎間盤突出癥，具有溫陽益腎，疏散風寒，活血化瘀，通絡止痛之功，可使面部肌肉與韌帶的緊張狀態得以解除，腰椎間盤壓力降低，使突出的髓核有逐漸納還之可能，加之活血化瘀藥物的運用，使得局部血運改善，神經根水腫逐漸緩解。張春冬、張耕應用自擬的中藥骨康寧3號方[8]：獨活15g、元胡15g、牛旁子10g、威靈仙20g、防風10g、桂枝10g、山茱萸10g、穿山甲5g、杜仲15g、當歸10g、雞血藤20g、骨碎補20g，用紗布包裝封口，800ml水浸透后，煎煮30min取出，置患處敷，有效率88.8%。曹永明、曹靖宗等[9]：在內服固腎活絡湯的同時，局部外貼仲景神貼，仲景神貼由紅花10g，馬錢子、烏蛇、酒大黃各50g，生乳香、生沒藥、生川烏、生南星、骨碎補各30g，獨活、透骨草、川芎、全蝎、土元、血竭各20g，廣丹100g、松香200g、冰片25g、芝麻油2.5kg熬制成膏，分切壓平，每5g切成直徑4㎝、厚0.3㎝的圓形，放置麝香壯骨膏上，用時貼敷患處及相關穴位，7天換藥一次至痊愈。該法治療腰椎間盤突出癥120例，臨床治愈率為80%，總有效率100%。

2.2牽引手法治療:牽引手法治療腰椎間盤突出癥，有學者[10]認為其機理在于：①可拉寬椎間隙，增加椎管內容積；②可松解神經根粘連，使突出物還納或移位；③可糾正脊柱關節紊亂，恢復其正常的生理平衡；④可放松脊旁肌肉，改善受壓組織的血液供應，因而達到治療目的。通過改變牽引角度進行觀察對比[11]，發現仰臥位，L5/s1突出者以30度角牽引，L4/5突出者以15度角牽引，L3/4以0度（水平）牽引，療效較好。采用雙側不等重量牽引治療本病[12]，一般健側或癥狀輕側牽引重量為患者體重的14，病側或癥狀重的一側牽引重量再按患者體重增加110，可提高療效。

近年來，不少學者用特制牽引床治療提高療效。如梁振安、祁麗等[13]自行研制的多功能治療床輔以按摩、電熱進行仰臥牽引治療。張滑源[14]運用電牽引結合在過伸或過屈牽引時，配合彈性掀壓復位手法整復治療本病。余作取、馮志聽[15]采用“長弓”牌微電腦控制三維牽引床快速牽引，結合中藥外敷，配合彈力腰圍等輔助治療腰椎間盤突出癥，總有效率94.3%。其共同特點是：增強牽引力量，改變牽引角度，以增大椎間隙，增加椎間盤內負壓，有利于髓核回納，配合手法等松懈神經根粘連，以達提高療效之目的。

也有學者報告重手法會加重神經粘連，因而不主張長期牽引重手法治療。吳國平、武長林等[16]從92例腰椎間盤突出癥手術中，發現5例受累神經根異常水腫粘連，其病史5例患者均有反復多次重手法按摩治療史。蔣會平、王澤強等[17]對術中25例嚴重神經根粘連的患者進行回顧性查詢，發現均有重手法治療史，并提出重手法按摩引起粘連是增加手術難度，影響腰椎間盤摘除術后療效的重要原因。

2.3針灸治療：針灸治療本病多配用其他方法同時使用。張永生[18]運用針刺配合拔罐治療本病，取以大腸俞、白環俞為主穴，L4/5椎間盤突出則主穴取氣海、關元俞，配以三陰交、中繆。

張增田、張慶占[19]采用正骨手法加蟒針：腰俞通命門，白環俞通環跳，承扶通浮郄，委中通承山穴治療本癥，總有效率100%。手法多以強刺激、瀉法為主。

2.4封閉治療：采用封閉治療腰椎間盤突出癥近幾年多有報道，封閉液的藥物組成多數學者常以局麻藥（利多卡因）、激素類（確尖縮松-A）、能量合劑與神經營養藥。也有少數學者用中藥制劑脈絡寧和激素組成的封閉液[20]，較有特色。封閉有以下幾類：①硬膜外腔封閉和骶管封閉[21]：對運動和感覺神經都有較好的阻滯作用，且使血管擴張，并借以封閉液起到液體剝離作用，使椎間盤與神經根及硬膜腔粘連分離。②椎間孔及椎旁封閉治療[22]，藥物直達病所，用量小，無椎管內感染及損傷，比較安全有較。另外，還有穴位封閉，單純麻醉下推拿，硬膜外腔滴注等治療方法。 2.5微創介入治療：腰椎間盤突出癥的微創介入治療，是國內近年來推廣的新技術，它屬于非開放性治療方法，主要包括化學溶解和超氧消融術三種，共同優勢是創傷小，不擾亂脊柱穩定性，后遺癥少，手術簡單，容易掌握和操作，安全系數大，住院時間短，費用開支少。因其用于臨床時間短，其運用價值尚在爭議，但只要嚴格掌握好各自適應癥，確實可收到很好療效。

2.5.1化學溶解術：髓核化學溶解療法是經皮穿刺技術將膠原溶解酶注入病變髓核內，使髓核的主要成分蛋白多糖解聚，降低椎間盤內壓力，解除對神經根的壓迫，達到消除或緩解臨床癥狀的效果。膠原酶注射部位分類[26]：盤內注射、盤外注射和硬膜外間隙置管注射治療。進針途徑傳統的是在電視X線監視下，后側方進針；也有采用經骶管[27]和經椎板外切跡入路[28]，認為較后側方入路有如下優點：不需要特殊設備，無需X線監視，進路短，操作簡單，安全性強。有學者對藥物劑量進行研究[29]認為：人體有效劑量以400u～600u/每椎間盤為宜。

2.5.2超氧刀消融術：超氧刀消溶術和傳統手術以及其他物理介入治療有很大不同，主要作用于髓核突出物，對其他組織無影響，因而該技術被譽為“綠色療法”。該技術是在C臂機引導下精確定位，通過一直徑0.5毫米的穿刺針進入椎間盤后，注入濃度精確的超氧到病灶，利用超氧極強的氧化能力，迅速氧化髓核組織內的蛋白多糖及破壞髓核細胞，使蛋白多糖功能喪失，細胞產生的蛋白多糖減少，髓核組織滲透壓不能維持，導致水分喪失而萎縮，從而迅速降低椎間盤內壓力，且消除突出物之化學刺激性和免疫源性[30]，從根本上解除對神經根的壓迫，達到治療目的。孫剛、陳秀椿等[31]采用經皮腰椎間盤穿刺內注射濃度為45～53mg/L的醫用臭氧，治療本病262例，結果顯效45.5%，有效46.8%，總有效率為92.3%。

腰椎間盤突出癥的非手術治療方法繁多，不少學者在各方面作了不少有益探索，確實提高了療效，但本病在臨床分型上至今未能統一規范，對本病的療效評價亦無統一可靠的標準，讓臨床醫生客觀地評價各種治療方法的效果增加了難度。相信在廣大同道的共同努力下，對該病的研究將會更加深入。

參考文獻

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[6]肖宗苗.獨活寄生湯加減治療腰椎間盤突出癥.中醫正骨，1997，9（3）：50

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[10]張俊，鮑鐵同，張春健等.牽引壓彈斜板三步治療腰椎間盤突出癥臨床觀察原理分析.中醫正骨，1995，7（5）：6-7