作者：黃春福，鄭文忠，張力，肖奕增，王鴻泰，黃鈿鋒，陳昆，黃令堅(jiān)

【摘要】 目的 探討鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥的臨床特點(diǎn)及手術(shù)療效。方法 2004年6月—2007年6月，對(duì)33例鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行了手術(shù)治療。結(jié)果 經(jīng)1～4年隨訪，根據(jù)1994年中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)25例，良6例，差2例。總優(yōu)良率93.9％。結(jié)論 鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥既有腰椎間盤(pán)突出癥的普遍性，又有其特殊性，對(duì)非手術(shù)治療無(wú)效的鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥，采取手術(shù)治療療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 腰椎；鈣質(zhì)沉著癥；椎間盤(pán)移位；手術(shù)治療

Abstract： Objective To explore the clinical features and curative effect of Surgical treatment on the calcified protrusion of the lumbar intervertebral disc.Methods From June， 2003 to June， 2007， 33 cases of the calcified protrusion of the lumbar intervertebral disc were treated by surgury. Results All the cases were followed up from 1 year to 4 years . There were 25 cases with exellent results， 6 cases with good result， 2 cases with worse results. The rate of excellent and good results were 93.9%. Conclusion The calcified protrusion of the lumbar intervertebral disc has general clinical characterastics of ordinary lesional protruded discs， in addition， it also have many special features. The treament of operation should be performed after the conservative medical treament failed and the outcome could be satisfied.

Key words： lumbar vertebrae; calcinosis; intervertebral disc displacement; surgical treament

鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥是腰椎間盤(pán)突出癥中的一個(gè)特殊類(lèi)型，其臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療有一定特殊性，自2004年6月—2007年6月，我科對(duì)33例非手術(shù)治療無(wú)效的患者采取手術(shù)治療，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組33例，男21例，女12例；年齡31～63歲，平均51歲；病程2～17年，平均6年。鈣化椎間盤(pán)位置：L4～519例，L5～S116例，其中L4～5、L5～S1均鈣化2例。合并椎管狹窄5例。臨床表現(xiàn)及體征：本組病人皆有慢性腰痛及下肢放射痛和（或）麻木癥狀，其中腰痛伴單側(cè)下肢痛23例，伴雙側(cè)下肢痛10例，伴間歇性跛行5例。33例直腿抬高試驗(yàn)均陽(yáng)性，18例有小腿外側(cè)和足背皮膚麻木，13例有足底皮膚麻木，1例單側(cè)下肢全部麻木，1例雙側(cè)下肢全部麻木。19例有口止母 趾背伸肌力下降，13例有足跖屈肌力下降。本組病人無(wú)會(huì)陰部感覺(jué)減退，無(wú)大小便障礙。33例均經(jīng)3個(gè)月以上非手術(shù)治療無(wú)效。影像學(xué)檢查：CT檢查為術(shù)前的主要確診依據(jù)。CT顯示椎體后緣突向椎管的密度增高陰影，CT值252～645 Hu，平均310.6 Hu，形態(tài)、位置及大小皆不規(guī)則，3例見(jiàn)同一突出椎間盤(pán)2塊不相連鈣化斑塊，5例見(jiàn)突出椎間隙呈“真空現(xiàn)象”，9例見(jiàn)黃韌帶增厚、鈣化，11例見(jiàn)小關(guān)節(jié)突增生、肥厚。椎管狹窄5例。

1．2 手術(shù)方法 患者俯臥位，采取連續(xù)硬膜外麻醉，取后正中切口，顯露相應(yīng)椎板和關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶及部分椎板，完成普通椎板開(kāi)窗，用神經(jīng)剝離器分離粘連，探查神經(jīng)根、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，然后根據(jù)術(shù)前診斷結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)狹窄部位擴(kuò)大開(kāi)窗范圍。當(dāng)小關(guān)節(jié)突增生構(gòu)成側(cè)隱窩或神經(jīng)根管狹窄時(shí)，用骨刀、椎板咬骨鉗切除部分小關(guān)節(jié)突。同時(shí)，對(duì)神經(jīng)根側(cè)后方及外方的增厚黃韌帶徹底切除。將神經(jīng)根與硬膜牽開(kāi)，顯露突出椎間盤(pán)，切開(kāi)后縱韌帶及椎間盤(pán)纖維環(huán)，大部分鈣化椎間盤(pán)可用小刀切開(kāi)、髓核鉗取出。部分鈣化椎間盤(pán)與上下椎體相連緊密，用小骨刀或骨鑿將鈣化突出物與周?chē)袛?，取出鈣化突出物，用骨刀鑿除殘余鈣化椎間盤(pán)及椎體后緣骨贅，用髓核鉗取盡變性椎間盤(pán)髓核。再次探查神經(jīng)根松緊程度，徹底去除壓迫因素。如為巨大中央型椎間盤(pán)突出、雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄或全椎管狹窄者，同法行對(duì)側(cè)椎板開(kāi)窗、側(cè)隱窩擴(kuò)大、神經(jīng)根管減壓、椎間盤(pán)切除手術(shù)。術(shù)后按腰椎間盤(pán)手術(shù)的術(shù)后常規(guī)處理。囑患者早期在床上行下肢被動(dòng)抬腿鍛煉，逐漸主動(dòng)鍛煉，同時(shí)行腰背肌鍛煉，術(shù)后1周在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，雙側(cè)開(kāi)窗或兩個(gè)間隙開(kāi)窗者術(shù)后3～4周在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。

2 結(jié)果 根據(jù)1994年中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判斷療效。優(yōu)：術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度，直腿抬高試驗(yàn)，神經(jīng)功能均恢復(fù)，并能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：術(shù)前癥狀部分緩解，腰椎活動(dòng)度和神經(jīng)功能部分恢復(fù)，不能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；差：治療無(wú)效或癥狀加重，有關(guān)體征無(wú)改善。本組33例經(jīng)1～4年隨訪，按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)25例，良6例，差2例?？們?yōu)良率93.9％。無(wú)復(fù)發(fā)、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論 鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥在臨床上并不少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)告占腰椎間盤(pán)突出癥的4.7%～15.9％[1～3]。多發(fā)生于病程較長(zhǎng)的體力勞動(dòng)者或肥胖者，以L4～5、L5～S1常見(jiàn)，多為頑固性腰腿痛，反復(fù)發(fā)作，緩慢進(jìn)展，伴椎管狹窄者可出現(xiàn)間歇性跛行。CT檢查是確診的主要手段，其檢查敏感性及特異性均接近100％。鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥患者在影像學(xué)上常伴有黃韌帶增厚、鈣化，小關(guān)節(jié)突增生、肥厚，“真空現(xiàn)象”，椎體骨贅形成及椎間隙狹窄等腰椎退行性變表現(xiàn)。鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥患者病程比較長(zhǎng)，鈣化的椎間盤(pán)位置及大小均難以改變，突出椎間盤(pán)與神經(jīng)根、硬膜粘連緊密，故推拿、牽引、理療等非手術(shù)治療無(wú)明顯效果。但我們臨床上發(fā)現(xiàn)，部分患者隨著時(shí)間推移癥狀能夠自行緩解，尤其對(duì)部分年輕患者，說(shuō)明該病也有一定自限性。對(duì)于癥狀體征明顯，影像學(xué)典型的鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者，應(yīng)予手術(shù)治療。 手術(shù)治療時(shí)我們采用椎板開(kāi)窗術(shù)式，先完成普通椎板開(kāi)窗，仔細(xì)分離神經(jīng)根及硬膜囊的粘連，探查神經(jīng)根及側(cè)隱窩，然后根據(jù)術(shù)中情況擴(kuò)大開(kāi)窗范圍。這樣可以最大限程度地減少對(duì)腰椎穩(wěn)定的破壞。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)鈣化的椎間盤(pán)組織往往與硬膜、神經(jīng)根粘連，黃韌帶與硬膜粘連，松解困難，術(shù)野出血較多，易使神經(jīng)根過(guò)度牽拉，也容易造成硬膜撕裂，因此術(shù)中應(yīng)仔細(xì)、輕柔操作，防止醫(yī)源性腦脊液漏和神經(jīng)牽拉傷發(fā)生。該類(lèi)患者腰椎退變嚴(yán)重，常伴有椎板增厚，黃韌帶增厚、鈣化，小關(guān)節(jié)突增生、肥厚，椎體后緣骨贅。對(duì)椎板增厚、黃韌帶增厚、鈣化者，手術(shù)時(shí)先用骨鑿切除椎板下緣并向下后翻卷，而不是用椎板咬骨鉗，因?yàn)榇藭r(shí)椎板咬骨鉗難以放進(jìn)去。對(duì)小關(guān)節(jié)突增生、肥厚者，可切除上關(guān)節(jié)突的前內(nèi)側(cè)部分及下關(guān)節(jié)突的內(nèi)下部分，以充分顯露神經(jīng)根及擴(kuò)大側(cè)隱窩。內(nèi)聚部分上關(guān)節(jié)突及向上增生部位部分關(guān)節(jié)突分別壓迫同名神經(jīng)根及上一位神經(jīng)根，構(gòu)成相應(yīng)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄[4]，術(shù)中應(yīng)予切除。忽視對(duì)神經(jīng)根通道的減壓可能是一些患者術(shù)后療效不佳的根本原因[5]。部分鈣化突出間盤(pán)與上下椎體相連緊密，我們用小骨刀或骨鑿將鈣化突出物與周?chē)袛嘣偃〕?，此時(shí)保護(hù)好神經(jīng)根及硬膜囊，敲擊骨刀或骨鑿時(shí)力量不可過(guò)大，防止椎體震擊致脊髓休克。