作者：胡宏杰 王莉 查錦東 戴偉力

【摘要】目的 探討膽源性重癥急性胰腺炎的最佳手術時機。方法 對2003年1月～2009年9月本院收治的96例膽源性重癥胰腺炎（SA BP）手術治療的臨床資料進行回顧性分析。結果 96例S A BP患者按臨床癥狀和治療階段分為手術組和延期手術組。行早期手術62例，治愈52例，占83.8%，死亡10例，占16.1，并發癥9例，占14.5%；延期手術組34例，治愈22例，64.7%，死亡12例，占35.3%，并發癥9例，占26.4%。結論 對膽源性急性胰腺炎患者的治療方法和手術時機的選擇對預后有重大影響，既不能盲目選擇早期手術，更不能輕易認定晚期手術，而應根據臨床癥狀和病情發展變化，恰當選擇手術時機，從而有效提高治愈率高，減少并發癥和死亡率。

【關鍵詞】膽源性 重癥急性胰腺炎 ?手術時機

膽源性胰腺炎是指由于膽石癥而發生的胰腺。Opie共同通道學說從解剖學上提出胰管和膽管在進入十二指腸前匯合成共同通道，共同通道阻塞，引起膽汁反流入胰管，引發胰腺炎。胰腺炎發生時，胰腺因發生不同程度的水腫，出血，壞死，其毒性酶釋放入血可破壞血管及重要臟器，導致全身多個器官發生疾病。膽源性胰腺炎最主要的癥狀（約95％的病人）多為突發性上腹或左上腹持續性劇痛或刀割樣疼痛，可因進食加劇。有的可伴惡心和嘔吐，腹痛和腹脹等，重者發生黃疸是嚴重腹腔內感染引起的肝功能損害的表現。臨床治療S A B P多采取非手術療法和手術治療。本組96例患者選擇行早期和延期手術治療，治愈74例，治愈率77.0%。效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2003年1月～2009年9月共收治S A B P患者96例，其中男52例，女44例，年齡26～68歲，平均年齡47歲。入院時血糖11.5～13.8m m o l/L，乳酸脫氫酶380～410U/L，白細胞計數12～16×109/L-1，A S L＞250U/L。均有膽道疾病，血尿淀粉酶明顯增高；B超及C T檢查，23例有膽管結石，19例有胰腺腫大或胰周積液，有膽囊結石26例，占27%，膽總管結石9例，占9.3%，肝內外膽管結石12例，占12.5%，膽管炎18例，占18.75%。腹膜刺激癥43例。膽道疾病為主56例，占58.3%，胰腺炎為主40例，占42.7%。胰腺感染（包括感染性胰腺壞死）19例，胰腺膿腫13例。

1.2診斷方法

根據國際胰腺炎專題研究會制定的急性胰腺炎分級分類系統及2003年全國胰腺疾病學術大會急性胰腺炎診治指南，臨床上表現為急性、持續性腹痛、血清淀粉酶活生大于或先于正常的3倍，影像學檢查有或無形態改變，排除其他疾病者。本組96例患者均符合急性胰腺炎的診斷。

1.3治療方法

早期手術治療62例，延期手術34例。臨床常規抗菌素治療，解除膽道梗組，補充血容量，糾正水、電解質紊亂及代謝性酸中毒。監測血脂、血糖和電解質酸堿平衡。手術方法膽囊切除，膽總管探查行“T”管引流術，清除胰腺壞死組織；胰腺腫脹者切開胰腺包膜減壓，大量生理鹽水沖洗腹腔。延期手術者胃腸減壓，補充體液，抗菌素治療，并給予營養支持療法者，癥狀不緩解或加重者則立即手術治療。 2結果

本組96例膽源性重癥急性胰腺炎患者，行早期手術62例，治愈52例，占83.8%，死亡10例，占16.1，并發癥9例，占14.5%；延期手術組34例，治愈22例，64.7%，死亡12例，占18.7%，并發癥9例，占26.4%。

3討論

急性胰腺炎可由膽道疾患、酗酒、暴飲暴食、外傷等引起，起病急，發展迅速，病死率高。而我國膽源性胰腺炎達55%～65%。膽源性重癥急性胰腺炎是外科重癥，普外科如何提高膽源性急性胰腺炎患者治愈率的關鍵在對手術時機的選擇上。國內許多學者主張重癥急性膽源性胰腺炎應早期手術治療［1］，認為膽源性胰腺炎早期，胰腺水腫壓迫膽總管，導致胰腺段和壺腹部胰液排泄受阻，而膽道炎癥水腫和乳頭括約肌痙攣，會加重膽汁返流和胰液排泄障礙，形成惡性循環，早期手術可迅速解除膽道梗阻，減輕胰腺壓力，減輕臨床癥狀。張圣道[2]等多數學者將膽源性胰腺炎作為早期手術的指征，因其不僅存在胰腺的病損，尚有引起胰腺發病的病因存在。有些學者強調晚期手術治療，認為早期手術死亡率高于非手術綜合治療[3]。本組患者行早期急診手術的62例患者中，均為急性重癥胰腺炎，膽道梗阻癥狀嚴重，有29例出現感染性休克，術中發現23例患有膽道結石。延期手術34例患者生命體征平穩，保守治療1周后，出現胰周感染的征象，即行手術治療。術中探查胰腺壞死8例，膿腫6例，膽總管結石4例。我們經多年臨床觀察發現，重癥胰腺炎、壞死性胰腺炎患者，其胰腺除有腺泡細胞的變性壞死外，還有血管全層急性壞死，進一步加重胰腺組織的缺血。早期引流對于阻止胰腺壞死繼續發展和大量胰酶有害滲液的吸收，具有重要意義[4]。膽源性急性重癥胰腺炎患者既不能一經診斷即行急診手術，也不應輕易選擇延期或非手術療法，而應結合患者的臨床表現、病情發展變化以及綜合B超、C T等檢查結果，恰當選擇手術時機。

參 考 文 獻

[1]陳杰，馬鳳藻等，《重癥急性膽源性胰腺炎（S A B P）的治療和手術時機的選擇》.《肝膽外科雜志》.2003年01期.

[2]張圣道等.《外科治療急性壞死性胰腺炎的進展》.《實用外科雜志》，1991，8：468.

[3]夏亮芳，王學漢，余秀專等，《急性壞死性胰腺炎211例治療經驗》，《中華外科雜志》，1997，35：348-350.

[4]黃勇堅、曾芝蘭等.《膽源性重癥急性胰腺炎手術治療時機分析》，《中國現代普通外科進展》，2009 VOL.12.N.