作者：胡宏杰 王莉 查錦東 戴偉力

【摘要】目的 探討膽源性重癥急性胰腺炎的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。方法 對(duì)2003年1月～2009年9月本院收治的96例膽源性重癥胰腺炎（SA BP）手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 96例S A BP患者按臨床癥狀和治療階段分為手術(shù)組和延期手術(shù)組。行早期手術(shù)62例，治愈52例，占83.8%，死亡10例，占16.1，并發(fā)癥9例，占14.5%；延期手術(shù)組34例，治愈22例，64.7%，死亡12例，占35.3%，并發(fā)癥9例，占26.4%。結(jié)論 對(duì)膽源性急性胰腺炎患者的治療方法和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)預(yù)后有重大影響，既不能盲目選擇早期手術(shù)，更不能輕易認(rèn)定晚期手術(shù)，而應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和病情發(fā)展變化，恰當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，從而有效提高治愈率高，減少并發(fā)癥和死亡率。

【關(guān)鍵詞】膽源性 重癥急性胰腺炎 ?手術(shù)時(shí)機(jī)

膽源性胰腺炎是指由于膽石癥而發(fā)生的胰腺。Opie共同通道學(xué)說(shuō)從解剖學(xué)上提出胰管和膽管在進(jìn)入十二指腸前匯合成共同通道，共同通道阻塞，引起膽汁反流入胰管，引發(fā)胰腺炎。胰腺炎發(fā)生時(shí)，胰腺因發(fā)生不同程度的水腫，出血，壞死，其毒性酶釋放入血可破壞血管及重要臟器，導(dǎo)致全身多個(gè)器官發(fā)生疾病。膽源性胰腺炎最主要的癥狀（約95％的病人）多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，可因進(jìn)食加劇。有的可伴惡心和嘔吐，腹痛和腹脹等，重者發(fā)生黃疸是嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染引起的肝功能損害的表現(xiàn)。臨床治療S A B P多采取非手術(shù)療法和手術(shù)治療。本組96例患者選擇行早期和延期手術(shù)治療，治愈74例，治愈率77.0%。效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2003年1月～2009年9月共收治S A B P患者96例，其中男52例，女44例，年齡26～68歲，平均年齡47歲。入院時(shí)血糖11.5～13.8m m o l/L，乳酸脫氫酶380～410U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12～16×109/L-1，A S L＞250U/L。均有膽道疾病，血尿淀粉酶明顯增高；B超及C T檢查，23例有膽管結(jié)石，19例有胰腺腫大或胰周積液，有膽囊結(jié)石26例，占27%，膽總管結(jié)石9例，占9.3%，肝內(nèi)外膽管結(jié)石12例，占12.5%，膽管炎18例，占18.75%。腹膜刺激癥43例。膽道疾病為主56例，占58.3%，胰腺炎為主40例，占42.7%。胰腺感染（包括感染性胰腺壞死）19例，胰腺膿腫13例。

1.2診斷方法

根據(jù)國(guó)際胰腺炎專題研究會(huì)制定的急性胰腺炎分級(jí)分類系統(tǒng)及2003年全國(guó)胰腺疾病學(xué)術(shù)大會(huì)急性胰腺炎診治指南，臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛、血清淀粉酶活生大于或先于正常的3倍，影像學(xué)檢查有或無(wú)形態(tài)改變，排除其他疾病者。本組96例患者均符合急性胰腺炎的診斷。

1.3治療方法

早期手術(shù)治療62例，延期手術(shù)34例。臨床常規(guī)抗菌素治療，解除膽道梗組，補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。監(jiān)測(cè)血脂、血糖和電解質(zhì)酸堿平衡。手術(shù)方法膽囊切除，膽總管探查行“T”管引流術(shù)，清除胰腺壞死組織；胰腺腫脹者切開(kāi)胰腺包膜減壓，大量生理鹽水沖洗腹腔。延期手術(shù)者胃腸減壓，補(bǔ)充體液，抗菌素治療，并給予營(yíng)養(yǎng)支持療法者，癥狀不緩解或加重者則立即手術(shù)治療。 2結(jié)果

本組96例膽源性重癥急性胰腺炎患者，行早期手術(shù)62例，治愈52例，占83.8%，死亡10例，占16.1，并發(fā)癥9例，占14.5%；延期手術(shù)組34例，治愈22例，64.7%，死亡12例，占18.7%，并發(fā)癥9例，占26.4%。

3討論

急性胰腺炎可由膽道疾患、酗酒、暴飲暴食、外傷等引起，起病急，發(fā)展迅速，病死率高。而我國(guó)膽源性胰腺炎達(dá)55%～65%。膽源性重癥急性胰腺炎是外科重癥，普外科如何提高膽源性急性胰腺炎患者治愈率的關(guān)鍵在對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者主張重癥急性膽源性胰腺炎應(yīng)早期手術(shù)治療［1］，認(rèn)為膽源性胰腺炎早期，胰腺水腫壓迫膽總管，導(dǎo)致胰腺段和壺腹部胰液排泄受阻，而膽道炎癥水腫和乳頭括約肌痙攣，會(huì)加重膽汁返流和胰液排泄障礙，形成惡性循環(huán)，早期手術(shù)可迅速解除膽道梗阻，減輕胰腺壓力，減輕臨床癥狀。張圣道[2]等多數(shù)學(xué)者將膽源性胰腺炎作為早期手術(shù)的指征，因其不僅存在胰腺的病損，尚有引起胰腺發(fā)病的病因存在。有些學(xué)者強(qiáng)調(diào)晚期手術(shù)治療，認(rèn)為早期手術(shù)死亡率高于非手術(shù)綜合治療[3]。本組患者行早期急診手術(shù)的62例患者中，均為急性重癥胰腺炎，膽道梗阻癥狀嚴(yán)重，有29例出現(xiàn)感染性休克，術(shù)中發(fā)現(xiàn)23例患有膽道結(jié)石。延期手術(shù)34例患者生命體征平穩(wěn)，保守治療1周后，出現(xiàn)胰周感染的征象，即行手術(shù)治療。術(shù)中探查胰腺壞死8例，膿腫6例，膽總管結(jié)石4例。我們經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，重癥胰腺炎、壞死性胰腺炎患者，其胰腺除有腺泡細(xì)胞的變性壞死外，還有血管全層急性壞死，進(jìn)一步加重胰腺組織的缺血。早期引流對(duì)于阻止胰腺壞死繼續(xù)發(fā)展和大量胰酶有害滲液的吸收，具有重要意義[4]。膽源性急性重癥胰腺炎患者既不能一經(jīng)診斷即行急診手術(shù)，也不應(yīng)輕易選擇延期或非手術(shù)療法，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病情發(fā)展變化以及綜合B超、C T等檢查結(jié)果，恰當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]陳杰，馬鳳藻等，《重癥急性膽源性胰腺炎（S A B P）的治療和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇》.《肝膽外科雜志》.2003年01期.

[2]張圣道等.《外科治療急性壞死性胰腺炎的進(jìn)展》.《實(shí)用外科雜志》，1991，8：468.

[3]夏亮芳，王學(xué)漢，余秀專等，《急性壞死性胰腺炎211例治療經(jīng)驗(yàn)》，《中華外科雜志》，1997，35：348-350.

[4]黃勇堅(jiān)、曾芝蘭等.《膽源性重癥急性胰腺炎手術(shù)治療時(shí)機(jī)分析》，《中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展》，2009 VOL.12.N.