【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎(SAP)的手術時機，以降低死亡率。方法 對2000-2009年收治的87例SAP進行分析。結果 87例病例中，非手術治療60例，對18例急癥病例行引流及清創手術;其中感染未局限者6例中3例死亡，感染局限手術者12例全部存活。結論 把握好急性重癥胰腺炎診治過程的各個環節，開展綜合性的個體化治療，合理地把握好外科手術時機，明顯提高救治成功率。

【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎;感染;手術指征

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病程兇險，變化迅速復雜，并發癥多，病死率高達20%～40%[1]，迄今仍是臨床上處理較為棘手的疾病。隨著認識的不斷深入和治療技術的進步，進行個體化治療模式使SAP的治療效果有了明顯的改善。本文旨在通過一系列病例的回顧性分析，對于SAP臨床治療中的一些問題，主要是手術時機的把握做一些探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2000年1月-2009年12月共收治急性重癥胰腺炎87例，其中男55例，女32例。年齡最小21歲，最大78歲，平均54.6歲。發病到入院時間3～36h。其中膽源性52例，非膽源性35例，采用手術治療27例，其中18例為緊急手術，9例為延期手術。

1.2 保守治療 禁食水、胃腸減壓，應用生長抑素，同時應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑以直接或間接抑制胰腺分泌;補充蛋白、血漿等膠體物質，維持水電解質及酸堿平衡;抗感染治療等對癥治療;內環境不穩定者首先行連續的腎臟替代治療(CRRT)，后行基礎對癥治療;合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)者，在上述治療基礎上行呼吸機輔助呼吸;對治療中出現病情加重，加強抗感染及重癥監護治療72h無緩解者，開腹手術。

1.3 手術治療

1.3.1 手術指征 暴發性急性胰腺炎經短期積極治療癥狀無緩解，出現(ACS)，膽源性胰腺炎合并膽道梗阻，明確的胰周感染，出現需要外科干預的急性并發癥，在SAP后期對發生胰腺及胰周壞死者密切觀察，增強CT顯示腹腔和腹膜后壞死組織范圍大于6cm，有消化道壓迫或早期感染征象等均是手術指征。

1.3.2 常用的手術方式 有3種：引流術、壞死組織清除術和規則性切除術。(1)引流術：引流術的目的，術后早期是為了排出有毒性的滲出液，以減壓引流，減輕毒素的吸收，后期則是排出胰腺及其周圍繼發的壞死組織。(2)病灶清除術：根據胰腺病變的情況做胰腺周圍組織清除。(3)規則性切除術：包括左半胰腺切除、胰次全切除和全胰切除術，操作應適可而止，勉強分離會加重出血和副損傷。

2 結果

本組非手術治療60例，死亡2例;手術治療27例，死亡3例。術后并發肺部感染8例，胃腸瘺5例，胰周殘余膿腫3例，胰瘺、粘連性腸梗阻、切口感染各4例，消化道出血、切口裂開各2例，主要死因為急性暴發性胰腺炎(FAP)，胰腺壞死繼發感染并發感染性休克，多器官功能衰竭。

3 討論

SAP是病情兇險，并發癥多的急腹癥，對其診斷、治療，原則上應內、外科結合，并認識其“個體化治療方案”中的各個階段。目前認為以“感染否”作為外科手術指征的觀點，療效提高到80%左右[2]。

3.1 SAP的非手術治療 對于SAP的非手術治療，是基于對SAP發病機制的認識轉變，即SAP是一種嚴重的全身性多器官損害性疾病。在病變的早期階段，胰外器官的損害及其臨床的重要性已遠遠超出胰腺病變本身。禁食水、胃腸減壓，應用生長抑素，同時應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑以直接或間接抑制胰腺分泌;補充蛋白、血漿等膠體物質，維持水電解質及酸堿平衡;抗感染治療等對癥治療;感染易繼發于胰腺壞死后。故患者一旦確診SAP，或RANSON指標≥3項以上者[3]，應預防應用抗生素，應選用能通過血胰屏障對腸道常見菌有效的抗菌藥物，如環丙沙星、甲硝唑、泰能等。動脈插管可提高胰腺接受藥物濃度。內環境不穩定者首先行連續的腎臟替代治療(CRRT)，后行基礎對癥治療;合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)者，在上述治療基礎上行呼吸機輔助呼吸;對治療中出現病情加重，加強抗感染及重癥監護治療72h無緩解者，開腹手術。

3.2 SAP的手術治療 關于重癥胰腺炎的手術時機，目前尚無統一標準，本文認為早期手術可以及時清除壞死組織，及時減壓、引流，減少毒素吸收，從而提高治愈率，降低死亡率。對于膽源性者，更應積極手術。如本組有2例膽源性病例，經24～36h非手術治療，由于腹膜炎體征漸重而中轉手術，取得了良好效果。對于非手術治療病情緩解者，亦應限期行膽道手術，去除病因，防止胰腺炎復發。

術后早期行網膜囊引流，有利于清除部分壞死組織和清除毒素，為一行之有效的輔助治療措施，但應嚴格無菌操作，并根據引流的質和量，結合B超檢查，如無積液者，應盡早拔除引流管，以減少外源性感染的機會。全力應用有效抗生素預防和控制感染。本組所有腹腔引流均于術后15天內拔除，未見引起感染者。加強營養支持，以改善高代謝引起的負氮平衡，我們采用周圍靜脈營養與空腸營養聯合使用，效果明顯。及時調整水、電解質失衡并合理選擇抑制胰腺分泌的藥物[4]，防止胰腺炎的復發。SAP確實是一種外科疾病，某些病因如膽道結石、膽胰管解剖異常、胰腺分隔癥等，病情早期出現急性腹腔間隙綜合征(ACS)等，嚴重的腹膜炎，病情進展過程中的胰腺壞死伴感染、胰周體液積聚、假性囊腫等，均需不失時機地進行手術干預[5]。

綜上所述，重癥急性胰腺炎目前采取個體化治療。根據胰腺壞死、是否合并感染及感染程度、有無膽道疾病等作為手術依據。