【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎;非手術治療;護理

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是指急性胰腺炎伴臟器功能障礙，或出血壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥者，或兩者兼有[1]。其發病急、進展快、并發癥多、病程較長，可發生休克和多器官功能衰竭甚至死亡[2]，且發病率在逐年上升，是一種危重疑難病。近年來，由于影像學診斷技術、監測手段、抗生素、抑制胰液分泌藥物和抑制胰酶活性藥物的發展，使SAP在治療上有了更新，在病變早期以綜合治療為主，使絕大多數患者經過內鏡介入、中醫中藥、腹腔灌洗等治療渡過了急性反應期。后期出現繼發感染而采用手術治療的患者明顯減少。據統計，采用非手術治療，成功率可達90%以上[3]，同時對護理工作也提出了新的要求，現將當前SAP治療與護理進展綜述如下。

1 非手術治療的方法

1.1 常規治療 內科治療已經成為治療急性胰腺炎的主要手段，禁食、胃腸減壓及抑制胃酸、胰液的分泌補充血容量，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂是治療急性胰腺炎的要點[4]，輸注抗生素預防感染，改善胰腺血循環及加強營養支持治療，必要時大劑量短期應用激素，可以減輕全身炎癥反應，但由于地塞米松的副作用，應用于臨床時，需早期、短療程應用;抑制胰外分泌，如抗膽堿能藥物，H受體阻滯劑、生長抑制素衍生物八肽(奧曲肽)和生長抑素十四肽(施他寧)等的聯合應用;如改善胰腺微循環，可使用低分子右旋糖酐、復方丹參注射液。同時檢測血、尿淀粉酶、血糖、電解質、血常規等以了解病情變化。

1.2 中藥大黃灌胃、芒硝外敷 具體做法是將生大黃15～30 g放入開水200 ml中浸泡至深褐色，每次20～40 ml口服或胃管注入，每2～3 h 1次，注后夾管1 h，根據排便量調整大黃用量;同時將中藥芒硝500～1 000 g碾碎后裝入自制雙層棉布袋內，外敷于上腹胰腺投影區或中上腹部，約6～8 h后芒硝結成板塊狀，則重新更換，療程5～7天[5]。現代研究表明，大黃應用于SAP的治療中，有抑制胰酶活性，維護腸黏膜屏障，保護胰腺細胞，松弛Oddi括約肌，促進腸蠕動、收縮和排空，抗菌和抑制炎性細胞因子等作用[6]。芒硝對網狀內皮系統有明顯的刺激作用，使其增生現象與吞噬能力有所增強，加強抗炎作用，通過刺激神經反射使局部血流供應豐富，網狀內皮系統吞噬增強，從而調動了機體內在的抗病能力，加快淋巴細胞生成，有消炎止痛作用[7]。芒硝外敷具有促進胃腸功能恢復，增加腹腔滲出液通過胃腸道排出，能迅速緩解患者腹痛、腹脹及腹肌緊張，改善胰腺局部的血液循環[8]，防止和治療腹腔炎性包塊和假性囊腫等并發癥，研究表明二者合用后可使病程縮短，提高治愈率，減少并發癥，降低病死率，尤其是患者腹部癥狀和體征的緩解消失及預防治療并發癥的發生有獨特的療效。

2 一般護理

2.1 生命體征的監測 定期測定血、尿淀粉酶、電解質、血清鈣、血糖、血氣分析等。防止胰性腦病、ARDS及低血容量性休克的發生，每4 h測體溫1次并記錄，體溫>39 ℃即行物理降溫[9]。同時應注意呼吸的頻率、節律及深度的改變，保持呼吸通暢，清除呼吸道分泌物，常規給予氧氣吸入，呼吸頻率>30次/min時，應警惕急性呼吸窘迫綜合征的發生，及時匯報醫生做好處理。監測血壓、脈搏神志的改變，準確記錄24 h出入量，并根據病情變化調節輸液的速度和量，發生低血容量休克時，應開放2條靜脈通道，并保證尿量在30 ml/h以上，遵醫囑給予制酸、生長抑素、抗胰酶藥及鎮痛解痙藥時，嚴格控制藥物的滴速，保證體內藥物濃度[10]。

2.2 促進胃腸功能恢復 患者入院后禁食立即給予胃腸減壓，進行胃腸減壓插管前要向患者解釋插管的目的及必要性，使其消除恐懼心理，進行良好的心理行為干預，可使患者獲得心理支持，提高耐受性[10]。有效的引流可以降低胃腸道及胰管的壓力，從而使胰液分泌減少、胰酶激活減少，控制了疾病的發展。向患者講解放置引流管的目的，著重檢查管腔是否暢通，防止管腔折疊、扭曲、受壓及被血凝塊堵塞等情況的發生。若發現阻塞，可讓患者變換體位或用生理鹽水注洗，為了保持引流通暢，也可每隔15～30 min用20 ml注射器抽吸胃管一次[11]，嚴密觀察胃液的顏色、量并準確記錄。禁食期間應每日補液2 000～3 000 ml，同時重視營養支持療法，采取胃腸外營養(TPN)待病情穩定，腹痛基本消失后，酌情進少量低脂肪低蛋白流質飲食，再逐漸過渡到半流質，普食，營養，以促使機體的恢復，但應限制脂肪食物，因脂肪可促使膽汁分泌，膽汁又可激活胰腺分泌各種消化酶而加重病情[12]。

2.3 中藥應用護理 胃管注入大黃時應注意均勻緩慢推注，若服用大黃后大便量增多，要酌情減少大黃用量。胰腺壞死后酶性物質對腸系膜和胃腸壁的刺激可致胃腸壁水腫、擴張、蠕動減弱，有利于細菌繁殖和移位，故應密切觀察排便的性質、量、次數及腹痛、腹脹緩解情況，監聽腸鳴音[13]。一般使大便維持在1～2次/天，若排便次數過多(4次/天以上)，可適當減少灌藥次數或停用。芒硝因吸附腹部水分，常使被服潮濕而結成板狀，應勤更換或予一次性中單隔離被服，保持床鋪清潔干燥。

2.4 觀察患者的腹部體征 重癥急性胰腺炎腹痛癥狀一般表現為：呈持續刀割樣痛陣發性加劇，伴頻繁惡心嘔吐，嚴重者因腸麻痹而明顯腹脹，病情發展伴有休克時腹痛反而不明顯，有“癥征分離”的特點，應每隔15～30 min詢問1次患者腹痛的情況，并檢查腹部體征。觀察嘔吐的次數、量和顏色并詳細記錄，為早期診斷提供可靠的依據。

2.5 基礎護理 患者由于禁食、臥床，極易引起口腔和肺部感染，應每日口腔護理2次，幫助患者翻身拍背，根據病情作適當的活動及深呼吸，咳嗽能有效的預防并發癥的發生;留置導尿者，應加強尿道口及尿道護理，每日用0.05%碘伏擦洗尿道口2次，用250 ml清理鹽水加慶大霉素8萬 u沖洗膀胱1～2次[14]，并及時傾倒尿液，每日更換引流袋，以防止泌尿系的繼發感染。嚴格無菌技術操作，預防呼吸道感染。對有吸煙史和臥床3天以上的患者給予及早霧化吸入并體療，積極預防肺部并發癥[15]。

3 心理護理

由于該病起病急、病情重、病程長，經濟負擔重，患者對自己病情的轉歸有著不同程度的焦慮與恐懼心理[16]，加上患者長期禁食、多種置管，患者情緒沮喪、低落。因此在護理過程中，護士應密切與患者接觸，關心、體貼、鼓勵患者，根據患者文化層次向其介紹疾病發展過程及治療目的，說明各種治療檢查的目的和發病的誘因，及時了解其思想動態，主動向患者介紹該病治療的新進展，配合治療的重要性和精神因素與疾病轉歸的關系，讓患者保持樂觀情緒，同時各項護理技術要熟練，做好基礎護理以取得患者的信任，消除其思想顧慮，樹立戰勝疾病的信心，積極配合各項檢查、治療、護理工作。

4 健康教育

急性胰腺炎病因甚多，常見的病因有膽石癥、酗酒、暴飲暴食，其臨床表現和病情輕重取決于病因、病理類型和診治是否及時[17]。據調查，有約30%是復發后再次住院的患者，與長期大量酗酒，不規律的生活、飲食習慣或不遵醫囑行為有一定關系，正確認識本病易復發的特性強調預防復發的重要性[18，19]。教育患者重視膽管疾病。要養成良好的生活習慣，強調戒煙、忌暴飲暴食的重要性，遵醫囑服藥，不要隨便服用腎上腺糖皮質激素、噻嗪類利尿劑等引起胰腺炎的藥物[20]。患者應戒煙、戒酒、充足睡眠、規律的有氧活動，建立合理的膳食模式，主糧粗細搭配，營養均衡，養成清淡、低脂低糖高能量，多維生素的飲食習慣，按時服藥，定時檢查。

5 小結

重癥急性胰腺炎具有發病突然、發展迅速、病情復雜多變、并發癥多、病死率高的特點，不同個體間也存在著較大的差異性。因此，在經過長達數十年的探索研究之后，SAP至今仍然是臨床醫療最感棘手的疾病之一[21]，其病理涉及全身各個器官系統，甚至引起功能衰竭而危及生命，是普外科常見急腹癥。護理過程中，應首先做到耐心細致，同時要了解重癥急性胰腺炎各個時期的特點，掌握各個時期的并發癥，進行細致的觀察和有效的護理，可減少或預防并發癥的發生，做好患者的健康教育，提高其自我護理能力，降低疾病復發率，達到預防疾病、恢復健康和減少痛苦的目的。