【摘要】 目的 探討急性膽源性胰腺炎治療方式的不同選擇。 方法 分析80例急性膽源性胰腺炎的臨床資料。 結果 60例經手術治療臨床痊愈，平均住院天數10 d，20例經保守治療，19例癥狀緩解，1例死亡，平均住院天數25d； 結論 急性膽源性胰腺炎應選擇早期手術治療；絕大多數急性膽源性胰腺炎的患者行早期手術治療是安全有效的。

【關鍵詞】 急性膽源性胰腺炎 手術

急性胰腺炎是最多見的胰腺疾病，也是常見的急腹癥之一。而50%以上的胰腺炎系膽道疾病引起，包括膽囊和膽道結石，膽道蛔蟲等［１］。急性膽源性胰腺炎是普外科重癥，起病急，發展迅速，病死率高. 急性膽源性胰腺炎（ABP）是指因各種膽道疾病而誘發導致的急性胰腺炎，手術治療對于ABP的有效性各家報道不一，手術時機、手術方式的選擇仍存在一些爭議。 在臨床工作中，如何針對不同的患者采取相應治療措施，即個體化治療，是廣大醫務工作者亟待解決的問題. 1998年-2007年筆者共診治ABP 80例，取得滿意療效.分析如下。

1 臨床資料

1.1 本組病例80例，其中男37例，女43例，年齡23--84歲.平均年齡54歲，年齡結構以35—55歲基多， 其中單純膽囊結石30例，膽總管結石20例，膽囊結石并膽總管結石25例，肝內膽管結石并膽總管結石5例， 首次發病55例(62.75%)，再次發病25例(37.25%)。80例患者均表現有不同程度的上腹部疼痛，伴惡心，嘔吐，45例伴寒戰發熱，30例有黃疸. 本組80例均行彩色多普勒檢查，其中發現有膽道系統結石67例占90.5%，僅有膽總管上段擴張，膽囊腫大13例. 13例經CT或MRCP證實膽總管下段結石梗阻. B超和CT檢查提示胰腺形態學改變52例.實驗室檢查， 80例患者血清淀粉酶均升高，血清膽紅素水平，肝功能酶均有不同程度的升高；血清鈣水平降低，白細胞計數及中性粒細胞記數不同程度升高。.

1.2 診斷標準根據國際胰腺炎專題研討會制定的急性胰腺炎分級分類系統（1992年美國亞特蘭大）及2003年全國胰腺疾病學術大會急性胰腺炎診治指南即：臨床上表現為急性，持續性腹痛，血清淀粉酶活性大于或等于正常的3倍，影象學檢查有或無形態改變，排除其他疾病［2］，本組80例均符合急性胰腺炎診斷。

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1.3 方法：我們按是否手術將80例患者分為手術組60例，，非手術組20例.其中膽總管有結石并有梗阻的必須手術，保守治療48小時病情加重或無效的積極手術， 手術組由有經驗的手術醫生，盡量縮短手術時間，手術方法盡可能采用簡單有效的手術方法，以減少手術創傷，手術方式多數行膽囊切除加膽總管探查T管引流術；胰腺盡量不做過多處理，如果胰腺組織壞死明顯，可做適當清除，如果胰腺腫脹嚴重，剪開部份胰腺被膜減壓， 大量生理鹽水沖洗腹腔滲液后一般在胰頭和文氏孔各放置一大口徑帶側孔橡膠管引流. 保守治療20例采用經典的胃腸減壓，補液，抑酶，抗菌，營養支持等處理。 1．4 結果：手術組60例，手術方式為膽囊切除加膽總管探查T管引流45例，單純膽囊切除15例，有8例附加胰包膜切開、引流；60例手術者均為開腹手術，結果術后第一天均有不同程度的腹痛癥狀緩解，體溫下降，血清淀粉酶下降，本組60例全部治愈，無一例死亡，平均住院十天。非手術組20例治療以胃腸減壓，補充水、電解質，早期使用生長抑素及質子泵抑制劑，并使用能透過胰腺屏障的廣譜抗生素為主.輔與營養支持治療，結果19例臨床癥狀緩解，1例反復發作于住院兩月后死亡，平均住院25天。手術組和非手術組平均住院日相比差異有顯著性(P<0.01)。手術組的患者降低了住院天數，大大減輕了住院醫療費用. 且手術組病例去除了胰腺炎的誘因，減低了再發的可能，非手術組只治療了本次胰腺炎的癥狀，還需擇期治療膽道疾病。

2 討論 

急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴有或不伴有其他器官功能改變的疾病［3］。膽源性胰腺炎是由膽道疾病誘發的胰腺炎，膽汁和十二指腸液的逆流是胰酶激活的重要原因之一。當胰管開口受阻而胰腺分泌旺盛時，胰管內壓力迅速上升，損傷胰管上皮，胰泡細胞受損，細胞內酶原顆粒破裂，大量酶原被激活，引起胰腺的自身消化［4］。膽源性胰腺炎多由于膽道結石梗阻，膽汁粘稠，oddi括約肌痙攣，膽紅素水平升高等因素引起。既往的治療方案中，是否手術以及手術時機的選擇往往是爭論的焦點，有主張首先保守治療，待胰腺炎緩解后再行手術的。手術方式的選擇有先行內鏡下括約肌切開（EST）取石，鼻膽管引流，后期再行膽囊切除的，這要求醫院必須有相應設備及技術，在基層醫院不易推廣，也有早期行膽囊切除，膽總管探查取石T管引流，腹腔沖洗引流的報告。本組80例患者中，60例行早期手術干預，手術方式為膽囊切除，膽總管探查取石T管引流，腹腔沖洗引流，60例全部治愈，無嚴重并發癥發生，且住院天數明顯縮短。早期手術的優點在于；首先，手術祛除了誘因，降低了本次疾病繼續加重的可能；也減低了再發的機率；其次，手術后大量液體沖洗腹腔，減低了含胰液的腹腔液對腹腔的損害，及早的腹腔減壓，降低了腹腔間隔室綜合征發生的危險，大大降低了死亡率，腹腔引流，減低了胰周膿腫發生的比例，由于含血管活性物組胺，激肽，前列腺素等物質的滲出液被引流，減少了這些活性物質對機體內穩態的影響，降低了心、肺，腎等重要器官的損害。再次，早期手術治療，避免了再次住院手術的負擔，降低了患者的住院費用，減輕了患者的經濟負擔及精神負擔。所以，筆者認為，膽源性胰腺炎，早期進行手術干預，及早祛除病因，解除膽道梗阻，是行之有效的，而且安全可靠。

［１，4］石美鑫，熊汝成 ，李鴻儒，吳肇光，主編，人民衛生出版社實用外科學P797

［2，3］王興鵬， 許國銘.急性胰腺炎診治指南. 2003全國胰腺疾病學術大會專集