作者：梅衛(wèi)國(guó)，曹海波，詹國(guó)清，胡斌，袁小麗

【摘要】 目的 探討急性非梗阻性膽源性胰腺炎的實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的可行性及手術(shù)時(shí)機(jī)。方法 回顧性分析2004年4月—2008年2月，我院收治37例急性非梗阻性膽源性胰腺炎患者的實(shí)施LC治療的臨床資料。結(jié)果 37例經(jīng)非手術(shù)治療2～11 d 后，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常，成功實(shí)施LC，術(shù)后37例均恢復(fù)順利，當(dāng)日或次日下床活動(dòng)，36～72 h 后進(jìn)食，無并發(fā)癥。住院10～24 d，平均13 d。37例隨訪3個(gè)月～1年，均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 急性非梗阻性膽源性胰腺炎經(jīng)非手術(shù)治療病情控制后如能慎重選擇病例，做好必要的圍術(shù)處理，實(shí)施LC是安全的。

【關(guān)鍵詞】 胰腺炎；膽囊結(jié)石；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

急性膽源性胰腺炎是急性胰腺炎的常見類型，其發(fā)病率約占急性胰腺炎的66.7%。膽源性胰腺炎一旦發(fā)生， 72%～86%的患者經(jīng)非手術(shù)治療可以緩解[1]，對(duì)于膽源性非梗阻性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議，由LC開展初期的禁忌證，隨著LC水平的不斷提高及影像技術(shù)的發(fā)展，逐漸成為適應(yīng)證， 2004年4月—2008年2月，我院收治急性非梗阻性膽源性胰腺炎37例，入院后積極非手術(shù)治療，病情控制后即行腹腔鏡手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例，男13例，女24例;年齡24～71歲，平均45.6歲，發(fā)病至就診時(shí)間為5 h～7 d，37例均有上腹部疼痛，惡心、嘔吐、腹脹，查體均有上腹部壓痛，Murphy征（+），8例伴有局部反跳痛，血淀粉酶均升高（445～2 153 IU/L），體溫＞38.0 ℃，伴有黃疸5例，所有病例均行B超檢查確認(rèn)有膽囊結(jié)石，CT檢查或磁共振(MRI)檢查，均提示胰腺水腫，膽總管內(nèi)徑0.7～1.0 cm 9例，顯示不清5例，磁共振膽道成像（MRCP）檢查20例，膽總管均未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石影像。

診斷符合下列標(biāo)準(zhǔn):（1）既往有膽囊結(jié)石病史；（2）無大量飲酒及暴飲、暴食史；（3）此次有上腹疼痛急性發(fā)作，部分伴有頻繁惡心、嘔吐及左肩或背部放射痛；（4）B超、CT、MRCP證實(shí)有膽囊結(jié)石而無膽管結(jié)石；B超、CT或MRI證實(shí)有胰腺水腫；（5）血清淀粉酶均升高，血淀粉酶為445～2 153 IU/L（正常值0～90 IU/L）。

1.2 治療方法 均先按急性胰腺炎治療標(biāo)準(zhǔn)給予禁食、胃腸減壓，抗生素、補(bǔ)液、解痙鎮(zhèn)痛，抑制胰腺分泌、營(yíng)養(yǎng)支持等非手術(shù)治療， 待腹痛緩解（局部?jī)H有輕壓痛，無肌緊張及反跳痛），無發(fā)熱，無嘔吐，肛門排氣，血清淀粉酶降至正常。復(fù)查ALT、TBIL基本正常后盡早行LC。手術(shù)方式采用LC或LC+術(shù)中膽道造影或術(shù)中行LC+經(jīng)膽囊管膽道鏡探查。

1.3 手術(shù)方法 在全身麻醉下，按LC三孔法及四孔法進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前有MRCP檢查明確無膽總管結(jié)石者術(shù)中直接行LC，術(shù)前無MRCP檢查者術(shù)中根據(jù)情況行LC＋膽道造影或LC＋經(jīng)膽囊管膽道鏡探查，術(shù)中先解剖分離Calot三角，分離出膽囊管，于膽囊頸與膽囊管交界處予鈦夾夾閉，在鈦夾下方剪開膽囊管周徑的1/3～1/2，經(jīng)劍突下操作孔將輸尿管導(dǎo)管從剪開的膽囊管口插入1～2 cm，遇膽囊管結(jié)石嵌頓者，則先把結(jié)石從膽囊管切口擠出后再插管，插管成功后，用鈦夾適度夾閉膽囊管，經(jīng)注水無滲漏，則注入稀釋成30%～38％復(fù)方泛影葡胺20 ml，并攝片，若造影無異常，拔除造影管，鈦夾夾閉膽囊管，完成膽囊切除術(shù)。若膽囊管增寬明顯可考慮行腹腔鏡下膽道鏡探查，于側(cè)孔內(nèi)插入膽道鏡探查膽總管；根據(jù)術(shù)中情況，必要時(shí)放置引流管。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間為15～185 min，平均45 min。單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)20例，術(shù)中膽道造影16例，經(jīng)膽囊管膽道鏡探查1例，手術(shù)順利，手術(shù)病人于當(dāng)日或次日下床活動(dòng)，于術(shù)后第1天復(fù)查肝功、淀粉酶， 36～72 h 后進(jìn)食，本組住院時(shí)間9～24 d，平均13 d，手術(shù)時(shí)間為入院后4～14 d，平均7.5 d，無并發(fā)癥。37例病人術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，均無復(fù)發(fā)，全部治愈。

3 討論

通常認(rèn)為，膽囊小的結(jié)石或微小結(jié)石通過膽囊管排入膽總管造成膽道一過性梗阻或不全梗阻，導(dǎo)致胰液排出受阻、膽汁反流，胰管內(nèi)壓力升高，并且膽管與胰管在解剖上約85%存在共同通道[2]，因而導(dǎo)致急性膽源性胰腺炎的發(fā)生。

另外由于急性胰腺炎急性期，或存在梗阻性膽管炎表現(xiàn)者，血清膽紅素、ALP、AST或ALT升高者，術(shù)前影像學(xué)檢查難以排除膽總管結(jié)石，以往對(duì)曾經(jīng)發(fā)生過胰腺炎的膽囊結(jié)石病人一般都主張?zhí)讲槟懣偣躘3]，但隨著影像技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的提高，可通過術(shù)前MRCP檢查、術(shù)中膽道造影檢查，明確膽總管是否存在結(jié)石，我院無磁共振設(shè)備時(shí)選用術(shù)中膽道造影檢查，去年引進(jìn)磁共振后，所有膽結(jié)石胰腺炎病人均常規(guī)行MRCP檢查。MRCP檢查為無創(chuàng)檢查，術(shù)中膽道造影有產(chǎn)生術(shù)后膽管炎、黃疸、胰腺炎的可能， 但我院有報(bào)道[4]術(shù)中膽道造影顯示操作安全，簡(jiǎn)便，易行，創(chuàng)傷小，避免了損傷膽管的可能性，減少不必要的中轉(zhuǎn)開腹膽總管探查。本組術(shù)前行MRCP檢查20例，16例病人術(shù)中行膽道造影，1例行經(jīng)膽囊管膽道鏡探查，能夠比較直觀了解膽總管情況，更有助于發(fā)現(xiàn)有無膽總管結(jié)石，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影像，避免傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為膽源性胰腺炎應(yīng)行膽總管切開探查及T管引流術(shù)，達(dá)到去除病灶，引流通暢的目的。減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

膽源性胰腺炎的治療最終靠手術(shù)，但什么時(shí)間是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，存在爭(zhēng)議，吳在德[3]認(rèn)為，先行非手術(shù)治療，待病情緩解后2～4周進(jìn)行手術(shù)，也有學(xué)者認(rèn)為最好在起病后3 d 內(nèi)手術(shù)[5]。筆者認(rèn)為不必將手術(shù)時(shí)間限制過于嚴(yán)格，應(yīng)根據(jù)患者癥狀、體征、血清淀粉酶及影像學(xué)檢查，制定個(gè)體化方案。本組37例病人住院分別于4～14 d 行LC，手術(shù)前遵循（1）腹部癥狀及體征好轉(zhuǎn)（局部?jī)H有輕壓痛，無肌緊張及反跳痛）；（2）腸道功能恢復(fù)；（3）血淀粉酶恢復(fù)正常；（4）術(shù)前復(fù)查B超、CT提示胰腺水腫好轉(zhuǎn)或消退。

術(shù)中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面（1）仔細(xì)分離粘連，明確膽囊管、膽囊動(dòng)脈及肝、膽總管，避免因急性炎癥期，組織水腫，解剖層次不清，損傷膽總管；（2）術(shù)中鈦夾夾閉膽囊管時(shí)，第一個(gè)鈦夾不要太緊，防止鈦夾切割，造成術(shù)后膽漏；（3）若膽囊管較寬，鈦夾難以完全夾閉，可予腹腔鏡下絲線結(jié)扎，再給予鈦夾夾閉；（4）術(shù)中若組織炎癥重，可放置引流管，便于術(shù)后觀察，及時(shí)了解腹腔內(nèi)有無出血、膽漏等并發(fā)癥；（5）術(shù)前若無MRCP檢查，術(shù)中根據(jù)情況行術(shù)中膽道造影，經(jīng)膽囊管膽道鏡探查，以排除膽總管結(jié)石。術(shù)后應(yīng)注意以下幾點(diǎn)（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部體征；（2）術(shù)后第1天復(fù)查肝功、淀粉酶；（3）鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)；（4）腸道功能恢復(fù)、淀粉酶正常后進(jìn)食；（5）建議1月后來院復(fù)診，這樣既不延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，又避免了反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，避免胰腺炎的重癥化。2008年12月 第36卷 第6期臨 床 軍 醫(yī) 雜 志 (Clin J Med Offic)

結(jié)合術(shù)前MRCP檢查及術(shù)中膽道造影、膽道鏡檢查，排除膽總管結(jié)石并發(fā)梗阻性胰腺炎，選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)，避免過早手術(shù)加重病情，延期手術(shù)導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。LC在治療膽源性非梗阻性胰腺炎的過程中有明顯的優(yōu)越性。