重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis ，SAP)是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙 ，或出現壞死、 膿腫或假性囊腫等局部并發癥者 ，或兩者兼有[1 ]。 它是一種常見而兇險的急腹癥 ，其病情來勢兇猛 ，發展快 ，并發癥多 ，死亡率高。20 世紀 90 年代以后隨著 ICU的發展 ，其治療是以復蘇、 抗炎、 抑酶和營養等全方位的非手術治療為基礎 ，同時施行以壞死感染為指征的手術治療。SAP的早期非手術治療與護理密不可分 ，對護理的要求更高。我科1998年1月至2001年5月非手術治療 SAP病人 20例。現將有關護理介紹如下。 1 臨床資料 20例 SAP患者 ，男12例 ，女8例 ，平均年齡 43 (23～75)歲。主要表現為上腹部持續性劇痛、 腹膜刺激征、 血、 尿淀粉酶升高、 血象升高 ，并出現不同程度全身性和局部并發癥 ，所有患者均符合1996年貴陽會議制定的標準[1]。 其中出現休克2例，腎功能衰竭4例，成人呼吸窘迫綜合征3例，腸麻痹及血性腹水14例，黃疸4例，合并膽囊結石14例，膽總管結石3例，糖尿病5例。 治療方法:禁食 ，持續胃腸減壓 ，維持水、 電解質平衡 ，抗生素防治感染 ，抑制胃液、 胰液分泌 ，改善微循環 ，營養支持 ，服用中藥清胰湯 ，加強重要臟器功能監測和支持等。 2 相關護理問題及措施 211 焦慮 SAP起病急 ，病情重 ，并發癥多 ，病程長 ，死亡率高 ，給病人和家屬較大的心理壓力。 SAP的病人病情重 ，如疼痛、 腹脹、 呼吸困難等 ，導致生活自理能力下降 ，有些肥胖的病人甚至翻身、大小便都需要護士幫助 ，生活上的不便帶來心理上的負擔。環境改變:不僅是指來到病房這個陌生的環境 ，也指家庭、 社會環境 ，他們擔心是否能得到家人的照顧 ，工作是否會受影響。 護理措施:講解有關的疾病知識 ，及時報告好轉的指標 ，建立病人治病的信心。與病人交談 ，了解焦慮的原因。安慰、 關心病人 ，盡量幫助、 滿足病人的合理需要。保持病房清潔、 安靜、 舒適 ，減輕因環境刺激引起的不適。 212 疼痛 胰腺出血、 壞死刺激胰腺包膜上的神經;膽道梗阻或損傷 ，刺激膽道肌肉痙攣;過量飲酒 ，刺激Oddi 括約肌痙攣 ，引起病人劇烈的疼痛。 護理措施:囑病人禁食 ，予有效的胃腸減壓。半臥位 ，協助更換體位 ，使軀體放松以減輕疼痛。每日在正確評估病人的基礎上 ，完成各項護理操作 ，確保準確、 及時 ，以減少因反復穿刺或操作不當給病人帶來痛苦。 遵醫囑予止痛劑 ，禁用嗎啡。 213 有體液不足的危險 SAP被稱為 “腹腔內灼傷” ，發病后幾小時內腹腔內和腸道內大量滲出液 ，加上頻繁嘔吐使大量液體丟失 ，嚴重時可丟失循環血量的 30 %～40 % ，使病人出現休克。病人禁食 ，持續胃腸減壓。胰腺出血或Π 和消化道應激性潰瘍引起出血。 護理措施:快速建立有效靜脈輸液通道 ，根據評估資料選用中心靜脈輸液。嚴密觀察生命征 ，觀察有無口干 ，皮膚彈性及外周靜脈充盈情況 ，引流物的性質、 量 ，有無休克早期癥狀。準確記錄出入量 ，遵醫囑補液、 輸血。如有異常及時報告醫生。 214 清理呼吸道低效 SAP引起全身炎癥反應綜合征在肺部的表現:胰酶以及細胞因子、 炎性介質的作用，分解肺泡表面活性物質，使肺泡萎陷;肺血管通透性增加，肺間質水腫，肺泡積液，影響肺泡的換氣功能。病人臥床肺活動量減少。痰液粘稠，腹部疼痛，使咳痰受限。 護理措施:每日評估肺部情況 ，觀察呼吸形態 ，記錄呼吸頻率 ，肺部聽診 ，了解血氣分析結果;注意觀察ARDS的早期癥狀。吸氧 ，根據血氧飽和度調節氧流量。協助病人翻身時予拍背 ，促進痰液排出或及時吸痰 ，痰液粘稠時行霧化吸入。準備急救物品:床旁備吸痰器、 氣管切開包 ，作好氣管插管或氣管切開、呼吸機輔助呼吸的準備。保持室內空氣新鮮 ，注意保暖的情況下 ，每天早晚通風 ，以減少病房內空氣的細菌含量。 215 有皮膚受損的危險 臥床時間長 ，局部受壓。機體營養不良:低蛋白血癥、 水腫。大便刺激:口服中藥清胰湯后 6～8 h開始出現腹瀉 ，頻繁的大便對肛周皮膚是一個刺激。 護理措施:床單保持清潔、 平整、 干燥。使用氣圈和翻身枕 ，建立翻身卡 ，更換體位時注意查看皮膚完整情況 ，嚴格交接班。保持皮膚清潔 ，減少排泄物對皮膚的刺激:便后用溫水或0105 %洗必泰輕輕蘸干肛周皮膚 ，如肛周皮膚有浸潤 ，用 TDP燈照射 ，經濟條件較好者 ，局部涂 3 M無痛保護膜 ，24～72 h重復使用一次。予營養支持治療 ，增強機體抵抗力。 216 有口腔粘膜改變的危險 在治療 SAP時使用了抑制胰腺分泌的藥物 ，它抑制胰腺分泌的同時也抑制了唾液的分泌。發熱、 插胃管不能進食 ，使唾液分泌減少。 護理措施:向病人解釋口腔護理意義 ，使其配合做好口腔護理。根據病情選用漱口液或用牙膏。由于用藥的關系 ，口唇的粘膜會出現輕微的干燥 ，予涂潤滑油。 3 討論 SAP是自限性疾病 ，目前醫療措施并不能阻止胰腺的自身消化和并發癥的發生 ，SAP病人死亡不是 SAP本身 ，而是并發癥 ，在各種并發癥中休克、 肺功能不全、 出血等是死亡的主要原因[2 ]，本組20例患者2 例死于腎功能衰竭 ，1 例死于成人呼吸窘迫綜合征 ，其余17例勻治愈出院。SAP早期非手術治療與護理密不可分 ，雖然死亡率高 ，卻可通過觀察、 救治和預防并發癥等搶救患者的生命。 參考文獻: [1 ] 中華醫學會外科學胰腺學組1 急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準[J ]1 中華外科雜志， 1997 ， 35 (12) :773 - 7751 [2 ] 金世龍，張天跡，顧紅光，等.急性重癥胰腺炎的致死性并發癥分析[J ] .第三軍醫大學學報，2002 ，24 (4) :450 - 4521