作者：喬智 肖禮榮 宋海瑚 趙怡

【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎（SAP）外科手術干預的時機、指征、方式的選擇。方法 回顧分析2000年1月至2008年12月我院普外科收治的68例重癥胰腺炎的臨床資料。結果 68例重癥急性胰腺炎患者30例非手術治療，38例手術治療，總死亡率11.8%（8/68），總治愈率88.2%（60/68），其中非手術組治愈率86.7%（26/30），手術組治愈率89.5%（34/38）。手術組的危重程度（APACHE-Ⅱ）評分明顯高于非手術組。結論 正確地把握SAP的外科手術時機，合理地選擇外科手術方式，才能達到最好的治療效果。

【關鍵詞】 重癥胰腺炎 手術

［Abstract］ Objective To investigate the timing and procedure of surgical operation for severe acute pancreatitis（SAP）.Methods The clinical data of 68 patients with SAP from Jan.2000 to Dec.2008 were retrospectively analyzed.Results In this group，30 cases received non-operative treatment and 38 cases received surgical intervention.The overall mortality and overall curative rate were 11.8%（8/68），88.2%（60/68）.The curative rates in non-operative and in surgical operative group were 86.7%（26/30），89.5%（34/38）.The number of APACHE- Ⅱ was higher in surgical operative group than in non-operative group.Conclusion Appropriate choice of the time and procedure of surgical intervention is vital to the prognosis of SAP.

［Key words］ severe acute pancreatitis；operation

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病程兇險，變化迅速復雜，并發癥多，病死率高達20%～40%［1］。隨著本癥病理生理過程的逐步揭示，臨床檢測手段的進步，治療觀念已轉變為個體化治療模式，注重控制和減少全身炎癥反應綜合征對器官的損傷，一旦出現嚴重感染、出血、局部膿腫、腐蝕性消化道穿孔等并發癥應及時手術。因此，把握好急性重癥胰腺炎診治過程的各個環節，開展綜合性的個體化治療，選擇好手術時機和手術方法，明顯提高救治成功率。本文介紹我院普外科診治73例急性重癥胰腺炎過程中對手術時機選擇的經驗和體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2000年1月至2008年12月共收治急性重癥胰腺炎68例，其中男35例，女33例。年齡最小21，最大76歲，平均57.3歲。發病到入院時間5～36 h。所有病例均有突發性上腹部劇痛，惡心、嘔吐，腹脹，伴腹膜刺激征，血淀粉酶增高，CT和超聲檢查提示胰腺腫大、胰周滲液和胰腺壞死。病因分類：膽源性43例，非膽源性25例（酒精性7例；高脂血癥、妊娠、腹部手術后及不明原因誘發者18例）。本組病例符合2007年中華醫學會外科學分會胰腺學組提出的《急性重癥胰腺炎診治指南》臨床診斷標準［2］。

1.2 治療方法 （1）基礎治療：包括吸氧、禁食、持續胃腸減壓、維持酸堿及水電解質平衡、解痙、持續靜脈滴注胰島素調節控制血糖、靜脈應用廣譜抗生素，腸外營養支持逐漸過渡到腸內營養支持。（2）重癥監護：在重癥監護病房嚴密監測各項生命體征變化，隨時調整治療方案。包括機械通氣，持續血液凈化和超濾，輸液泵控制藥物的應用及經腹腔置管的灌洗和引流等。（3）手術時機：在基礎治療過程中發生腹腔感染、膽源性胰腺炎并膽道梗阻、消化道大出血、巨大胰腺假性囊腫等并發癥時應及時手術。

1.3 治療分組 按治療方法分為非手術組、早期手術組和中轉手術組。非手術治療30例（44.1%）；入院5天內外科干預治療者25例（36.8%）；入院后先行非手術治療，3天后再進行手術干預13例（19.1%）。外科干預治療包括：剖腹探查胰腺壞死組織清除加腹腔引流24例；腹腔鏡膽囊切除9例；內鏡膽道引流2例；經皮穿刺腹腔引流3例。

2 結果

68例患者治愈60例（88.2%），其中非手術治療30例，治愈26例（86.7%）；手術治療38例，治愈34例（89.5%），手術組的危重程度（APACHE-Ⅱ）評分明顯高于非手術組。68例病例中并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）13例，急性腎功能不全8例，肝功能不全4例，心衰6例。死亡8例（12.8%），死亡原因為并發多器官功能衰竭7例，消化道大出血1例。

3 討論

3.1 強調非手術治療中，中轉手術的重要性 隨著治療觀念的更新、治療技術的發展部分SAP患者經非手術治療成功，但一部分較重患者由于過度依賴非手術治療，常導致那些需要手術的病例失去治愈機會［3］。首先，在非手術治療中，如壞死已感染，應及時做外科手術治療。其次，出現囊腫樣改變，也不能說不需要手術治療，包裹性壞死感染病灶和胰腺膿腫在CT圖像上常常呈現為囊腫樣改變，如果囊腫樣改變逐漸增大，或者出現臨床癥狀，則需要手術引流。在SAP的治療中我們實施解除膽道急性梗阻、減輕腹腔和腹膜后壓力、腹腔沖洗腹腔引流等方式的外科干預在降低并發癥發生率、提高治愈率、減少病死率方面起關鍵作用。對于SAP的外科干預不能一蹴而就，必須認識外科干預的局限性，試圖通過外科手術徹底根治病變是不現實的，甚至適得其反。因為自發病開始，SAP就應被視為一種全身性而非局部性疾病。胰酶入血、SIRS、白細胞過度激活等一系列變化嚴重損害了機體內環境的穩定，SAP外科干預是曲折前進的過程。在Branum等［4］報道的50例SAP患者中，48%的患者經2～13次手術治療，最長監護時間119天，最長住院時間124天。理想的療效來自對個體化方案和綜合治療的深入理解，把握外科干預的時機、指征、方式是決定外科干預在治療SAP中地位的關鍵。

3.2 外科干預的手術時機 SAP主要的手術指征是胰腺感染。通常壞死合并感染的時間是在2周以后，也有少數病人可在2周內出現胰周感染甚至發生感染性休克。臨床觀察到不少病人未等病情穩定就加重升高，過分強調延期、穩定可能延誤病情，導致病死率［5］，尤其是已經出現SAP癥狀者，如未能把握好手術時機，就有可能導致嚴重的并發癥或死亡。是否中轉手術因根據臨床表現、超聲、動態CT、細菌學檢查等情況來決定，盡可能避免在病情發展的高危期手術，對病程持續發展者要爭取時機及早手術。我們認為出現以下情況應手術處理：（1）膽源性胰腺炎經24～48 h保守治療病情無改善，黃疸加重。（2）SAP合并其他急腹癥（出血、消化道穿孔等）。（3）經非手術治療腹膜炎體征加重，持續高熱、白細胞顯著升高，有早期感染表現者。感染的診斷需結合臨床和增強CT掃描做出判斷。CT掃描中如出現氣泡征，則確診感染存在，但無氣泡征并不能排除感染的存在，因此CT診斷一定要結合臨床。如果判斷有困難，可在CT或超聲引導下做細針穿刺，標本做涂片染色和細菌培養。

3.3 外科手術方式的選擇 （1）纖維十二指腸鏡或腹腔鏡。對機體干擾小、創傷小手術后恢復快，可清除壞死病灶，降低腹腔及腹膜后壓力，可在胰周準確放置引流，有利于手術后灌洗，對膽源性SAP是最佳處理方式之一。我們對9例膽源性SAP行腹腔鏡膽囊切除術，術后無一例死亡。（2）剖腹探查。以簡化手術為原則，目的是減壓、引流、清除壞死組織及解決膽道梗阻。我們對5例臟器功能呈進行性加重的暴發性急性胰腺炎，進行早期手術引流；對6例在治療中出現壞死感染，CT證實的病人進行壞死組織清除及小網膜引流灌洗術，都取得良好效果。（3）CT或超聲引導下經皮穿刺置管引流。本組病例中有3例行經皮穿刺置管引流，創傷小、安全有效。經皮穿刺的指征：急性液體積聚范圍漸進性增大，或引起腹內高壓及腹腔間室綜合征，或出現壓迫鄰近器官癥狀；胰腺假性囊腫 ＞6 cm或出現壓迫癥狀或繼發感染；懷疑為胰腺感染性壞死形成胰周膿腫，必須充分引流。總之，對SAP的治療應強調個體化治療方案，不應一律強求早期或晚期手術。主張先對各重要臟器功能進行支持，度過反應期［6］，再根據病情發展決定手術時機。一般行超聲或CT檢查區分膽源性和非膽源性SAP，膽源性SAP有梗阻者急診手術或內鏡治療。非膽源性SAP行CT檢查看是否存在感染，已感染者監護治療24～72 h，無好轉則中轉手術。應做到正確地把握SAP的外科手術時機，合理地選擇外科手術方式，才能達到最好的治療效果。