作者：王中利，陳緒豐，朱維剛

【摘要】 目的 探討手術(shù)治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床價值。方法 回顧性分析2000年1月～2005年6月采用手術(shù)治療26例SAP的手術(shù)資料和后續(xù)治療情況。結(jié)果 20例病人均經(jīng)手術(shù)引流治療，15例治愈，占75%.00，死亡5例，占有量5.00%。結(jié)論 對于SAP，及時的外科手術(shù)仍是治療SAP的重要手段。

【關(guān)鍵詞】 胰腺炎，急性壞死性/治療；外科手術(shù)

近年來，對于重癥急性胰腺炎（SAP）的治療已達成一定的共識，形成了以“個體化治療方案”為基礎(chǔ)，按不同病因及不同病期進行處理的“綜合治療方案”。但對于有效復(fù)蘇治療病人情況不穩(wěn)定，臟器功能無好轉(zhuǎn)的病人，需及時行外科手術(shù)等干預(yù)治療。手術(shù)的主要目的是壞死組織清除、小網(wǎng)膜囊及腹膜后減壓引流，建立有效的胰周灌洗引流系統(tǒng)。本院自2000年1月～2005年6月采用手術(shù)治療26例SAP，現(xiàn)對本組的手術(shù)治療情況進行報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例中，男12例，女8例。年齡最小10歲，最大70歲。全部病例符合SAPⅡ級的臨床診斷標準［1］。其中膽源性急性胰腺炎6例，入院至手術(shù)時間均在48～72h以內(nèi)。20例均經(jīng)過手術(shù)證實胰腺存在不同程度的壞死，腹腔內(nèi)大量血性滲液。大網(wǎng)膜腸系膜根部等胰周組織存在不同程度皂化斑及紫褐色血腫，胰腺腫脹，被膜緊張，被膜下可見斑片狀灰白色或暗紅色出血壞死，甚至全部胰腺出血呈紫黑色。

1.2 手術(shù)方法 主要是切開胰腺被膜，徹底清除壞死組織，小網(wǎng)膜囊及腹膜后減壓灌洗引流，對6例膽源性AP存在膽管梗阻者行膽囊切除術(shù)和（或）膽總管切開取石，膽總管引流。對胰腺壞死組織由淺入深，采用手指（拇指或示指）、刀背、卵圓鉗輕柔地將其松動去除。避免壞死分界不清或剝離過深而造成剝離面出血或者胰腺血管破裂出血。在小網(wǎng)膜孔、胰頭、胰體前后放置3～5根大口徑引流管低位引出，左右下腹盆腔放置引流。常規(guī)于Treitz韌帶遠側(cè)30cm的空腸處置空腸造瘺管。年齡≥60歲常規(guī)行胃造瘺以減少術(shù)后長期胃腸減壓引起的肺部感染等并發(fā)癥。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后繼續(xù)入ICU進行加強醫(yī)療，維持足夠的氧輸送（DO2），應(yīng)用新一代抗生素預(yù)防感染，抑制胰液分泌，同時于術(shù)后2天行腹腔引流管灌洗，加強營養(yǎng)支持，腸功能恢復(fù)后即逐步經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 結(jié)果 本組20病人中15例治愈，其中3例術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫，晚期及時再手術(shù)引流而治愈；5例死亡，4例于術(shù)后72h死于MODS，1例于術(shù)后2周因腹腔感染死亡。

3 討論 ＳＡＰ早期手術(shù)病死率為20%～40%［2］，治療手段仍為手術(shù)，時機選擇有：①早期手術(shù)：發(fā)病后48h以內(nèi)，適當術(shù)前準備后及早手術(shù)。因為胰腺有嚴重壞死，腹腔有大量胰酶，病情發(fā)展快，手術(shù)能有效地清除有毒液體，阻止病情惡化。另一方面是急腹癥病人，由于診斷不完全明確而必須及早手術(shù)，特別是合并化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、膽總管結(jié)石嵌頓者需及早手術(shù)。以明確診斷解決病灶及膽道梗阻，胰周引流。②延緩早期手術(shù)：發(fā)病后3～8天，經(jīng)過完善圍手術(shù)期處理病情穩(wěn)定后手術(shù)。晚期手術(shù)：積極非手術(shù)治療加腹腔灌洗引流，2～3周以后，待炎癥局限，出現(xiàn)膿腫或其它并發(fā)癥時再手術(shù)［2］。然而我們發(fā)現(xiàn)一些SAP早期，由于局部炎癥反應(yīng)強烈同組織的嚴重灌注不足同時存在，使SIRS表現(xiàn)明顯。經(jīng)過及時的擴容復(fù)蘇治療，雖然容量很快能夠補足，但臟器功能的障礙并不好轉(zhuǎn)，早期即處于危重狀態(tài)，常伴有嚴重的腹內(nèi)高壓、腹膜刺激征或嚴重的腹膜后侵犯和難以糾正的休克，并很快發(fā)生ARDS或ARF甚至MODS，病情嚴重，若不及時手術(shù)病情迅速惡化將失去手術(shù)時機［3］。及早手術(shù)進行腹腔內(nèi)小網(wǎng)膜囊和腹膜后減壓、灌洗及引流，解除膽道梗阻，清除壞死組織可減少胰性毒素的吸收，減輕感染緩解腹內(nèi)高壓和腹膜后高壓降低全身炎癥反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)局部和全身功能變化，減少腸瘺和假性囊腫形成。本組手術(shù)方式采取“簡化手術(shù)”的原則［4］。對膽源性胰腺炎有膽道梗阻者行膽囊切除及或膽總管探查解除膽道梗阻，胰被膜切開加胰床適當松動以有效降低胰周壓力，清除壞死組織，腹腔灌洗及通暢引流。針對SAP術(shù)后面臨胰液繼續(xù)外漏的問題，除了手術(shù)時充分引流外，還要求有抑制胰液分泌的措施，及減少胰腺外分泌的刺激。大量研究證實，腸道在MODS的形成和發(fā)展中起著重要作用。現(xiàn)已公認，經(jīng)空腸給予要素飲食進行空腸內(nèi)營養(yǎng)雖仍有一定的胰腺分泌刺激，但能改善SAP的營養(yǎng)治療效果，無促進病情惡化之虞［5］。因此我們在術(shù)后一周，當胰腺局部炎癥不再惡化，腸功能恢復(fù)，不存在腹內(nèi)高壓后，就行空腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液之前，先滴NS促進腸蠕動。根據(jù)病人耐受情況從開始盡量500ml～1000ml/d，逐步過渡到全量2000ml/d，EN初期選用百普素，營養(yǎng)物質(zhì)可直接被腸道吸收，保持胰腺處于相對休息狀態(tài)，4周后逐漸過渡到口服飲食。同時于術(shù)后2天行腹腔引流管灌洗，于15min內(nèi)注入NS1000ml加碘伏，由上腹部一引流管注入依重力作用由下腹部引流管引出體外，每2h重復(fù)１次，共8次。以促進毒素排出，應(yīng)用能透過血胰屏障的喹諾酮類和部分頭孢三代抗生素及甲硝唑控制感染。 總之，對重癥急性胰腺炎治療，我們認為及時進行外科干預(yù)，對于減輕炎性因子清除壞死組織緩解腹內(nèi)高壓，降低全身炎癥反應(yīng)促進臟器功能恢復(fù)，有重要意義。