【關(guān)鍵詞】 整形美容手術(shù) 圍手術(shù)期

圍手術(shù)期處理的提出已經(jīng)有四十余年，其中包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的處理。就手術(shù)而言，可分為三類：急診手術(shù)、限期手術(shù)和擇期手術(shù)。急診手術(shù)為立即需要做的手術(shù)，例如外傷的出血，空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)性臟器的破裂，病理性的穿孔，某些急性的炎癥等等需急診手術(shù)。限期手術(shù)是指在限期內(nèi)盡快要做的手術(shù)，如各種腫瘤的手術(shù)，應(yīng)盡快手術(shù)治療，否則隨著時間推移，腫物可能累及重要的神經(jīng)、血管及臟器，或者發(fā)生轉(zhuǎn)移而失去根治的機(jī)會，給醫(yī)患雙方造成終生的遺憾[1，2]。擇期手術(shù)為選擇適當(dāng)時機(jī)的手術(shù)，有充分的準(zhǔn)備時間，整形美容行業(yè)的絕大多數(shù)手術(shù)屬于此類。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

包括心理準(zhǔn)備、體格檢查、輔診檢查、手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、醫(yī)療文件的書寫及拍照。

1.1 心理準(zhǔn)備 就整形美容手術(shù)而言，不同的時代，不同的國家，不同的民族，不同的年齡，不同的文化，不同地域及不同的人群，審美觀存在著極大的差異。由于對美的認(rèn)識和要求不同，所以把握這些人群的心理狀態(tài)，體現(xiàn)每個人的個性外貌，才是整形美容工作者急需解決的問題。因此，術(shù)前較詳盡的溝通必不可少，既要了解這些人的要求和要達(dá)到的程度，又要考慮到這些人所處的環(huán)境中周圍人的審美觀，還要考慮到此次手術(shù)可以達(dá)到的程度及達(dá)不到的程度，手術(shù)后較容易出現(xiàn)的問題及預(yù)防措施等，這些一一講明后，在雙方認(rèn)可的情況下再實施手術(shù)[2~5]。整形美容的手術(shù)，原則上是不允許失敗的，因為術(shù)前有充分的準(zhǔn)備時間，這種只能成功不許失敗的手術(shù)就意味著不管被手術(shù)者的身體狀況如何，你只要決定手術(shù)就只能成功，所以術(shù)前的各種檢查，尤其是對那些血液病、心臟病、內(nèi)分泌疾病等的檢查是必不可少的，如若發(fā)現(xiàn)問題，一部分經(jīng)即刻處理即手術(shù)，一部分則需要處理穩(wěn)妥后再行手術(shù)[6，7]。具體手術(shù)方式的確定，需要遵循下列原則：能用簡單手術(shù)解決的問題，不用復(fù)雜的術(shù)式;能用一種術(shù)式解決的問題，不用兩種手術(shù)去解決;能一次性解決的問題，不用二次手術(shù)去解決;能用微創(chuàng)手術(shù)解決的問題，不用常規(guī)手術(shù);在麻醉上，能用單一麻醉解決的問題，不用復(fù)合麻醉;能用局部麻醉解決的問題，不用全身麻醉。當(dāng)然，效益的問題也應(yīng)該考慮。這樣病人會以最小的代價，取得了最大最佳的效果[8]。

1.2 體格檢查 隨著人們生活水平日益提高，一些富貴病也逐漸增加，例如糖尿病人的增加數(shù)量大的驚人，這類人在沒有控制的情況下，傷口往往愈合不佳，各種并發(fā)癥也多，嚴(yán)重的形成糖尿病酮癥酸中毒，或可危及生命。女同志例假期間，中老年人用丹參、阿司匹林期間盡量不手術(shù)。術(shù)前檢查如發(fā)現(xiàn)有高血壓病，一般要控制在140/90mmHg以下，且停藥3天后再行手術(shù)。如術(shù)前發(fā)現(xiàn)心臟有器質(zhì)性的問題或肺部有活動性結(jié)核者，應(yīng)推遲手術(shù)[1~3]。

1.3 輔診檢查 包括血、尿、便常規(guī)的檢查，出凝血時間或凝血系列，心臟、肝臟、腎臟功能的檢查及估價。B型超聲的檢查，對于一些腫物、假體、注射物是必要的。X線照片、CT及核磁共振的檢查，這些患者有時也是需要的。

1.4 手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備 整形美容外科手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備，很多的術(shù)式不可能像普通外科那樣準(zhǔn)備到創(chuàng)口周邊30cm處，因為有它的局限性和特殊性，如鼻子手術(shù)除鼻腔消毒外，還要剪除鼻毛。另外眼、耳、口腔、會陰部的手術(shù)也需做一些相應(yīng)的處理[8]。

1.5 術(shù)前用藥 術(shù)前的用藥可以預(yù)防術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥，例如術(shù)前應(yīng)用阿托品0.5mg肌注，既可預(yù)防術(shù)中術(shù)后的喉頭痙攣，又可減少呼吸道的分泌物，這對于防止誤吸是事關(guān)重要的。應(yīng)用鎮(zhèn)靜、安定劑，可以減少患者對手術(shù)的恐慌，使之情緒安定，以配合手術(shù)。如安定10mg肌注，或魯米那0.1g肌注。有些中老年人，本來心腦血管就有一定的供血不足，因疼痛又可加重心腦血管的供血不足的程度，加之應(yīng)用止血藥、血管收縮藥更加重了以上的趨勢，所以止痛的問題不容忽視，止血藥、血管收縮劑的量也應(yīng)適當(dāng)掌握[1，9]。

1.6 術(shù)前醫(yī)療文件的書寫與拍照 醫(yī)療文件的書寫不但體現(xiàn)了一個大夫的文筆修養(yǎng)，更能體現(xiàn)到他的臨床價值和法律價值，當(dāng)你的醫(yī)療文件起到法律效應(yīng)時，年輕的大夫會恍然大悟。此外還有利于進(jìn)一步地了解個人史、過去史及家族史，以及體格檢查的第一手資料，使你胸有成竹。術(shù)前的拍照是必須的，照片的個人資料盡量齊全并妥善保存，術(shù)前及術(shù)后各時期的照片對比，既體現(xiàn)了手術(shù)的效果、科研的價值，又具有一定的法律意義[9，11~13]。

1.7 術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素的問題 這是一個具有很大爭議的問題，有必要提醒大家，手術(shù)時間越長，手術(shù)創(chuàng)面越大，越容易造成感染。一般的做法是，Ⅰ類手術(shù)(無菌手術(shù))的小手術(shù)，術(shù)前術(shù)后均不用抗生素，大中手術(shù)視情況術(shù)后用抗生素。Ⅱ類手術(shù)(可污染手術(shù))的中小手術(shù)術(shù)前不用抗生素，術(shù)后用抗生素。大手術(shù)術(shù)前1天用抗生素，術(shù)后一般用7天的抗生素。Ⅲ類手術(shù)(污染手術(shù))術(shù)前一天及術(shù)后用足量抗生素，一般根據(jù)術(shù)前的細(xì)菌培養(yǎng)及估計的菌種適當(dāng)用藥[1，4，7]。估計手術(shù)時間在3~4h以上，或是腰麻、鞍麻術(shù)后的患者，術(shù)前視情況下尿管。

1.8 根據(jù)以上情況做出判斷 一個有資格的醫(yī)生的最高榮譽(yù)，莫過于他能做出正確的臨床判斷[14]。(1)手術(shù)是否可以達(dá)到預(yù)期目的;(2)用什么樣的術(shù)式可以達(dá)到預(yù)期目的;(3)達(dá)到這些目的是否會引起其他的副損傷;(4)要選擇的麻醉方式;(5)機(jī)體可否承受住手術(shù)的打擊;(6)現(xiàn)有的醫(yī)務(wù)人員可否順利完成;(7)手術(shù)的器械和儀器是否完備;(8)術(shù)后處理有否困難(人員、器械、藥品等)。

1.9 麻醉的選擇 原則為既要達(dá)到手術(shù)目的，又要使病人的痛苦降低到最低程度，同時對患者的機(jī)體干擾越小越好，越安全越好。(1)局部麻醉：是將麻藥注射到手術(shù)部位的組織內(nèi)，直接麻醉神經(jīng)末梢，是一種較局限的、簡單可靠的麻醉方法，初學(xué)者注意一針技術(shù)(即只讓病人痛一個點(diǎn))，另外還有特殊的局部麻醉——膨脹麻醉。在這項麻醉中，應(yīng)注意麻藥的總量，例如做整個腹部及大腿周圍的吸脂，可先做某一部位的麻藥注入，吸完這一部位的脂后再注射下一部位，因這樣操作，機(jī)體吸收的藥液較各部位同時注入機(jī)體吸收的藥液量小的多。因麻藥中毒的并不少見。(2)神經(jīng)阻滯麻醉：即將較濃的麻藥注射到神經(jīng)干和神經(jīng)叢處，從而起到阻滯的效果。這種麻醉簡單易行，但要求精確，注射阻滯藥物時，回吸針管有否血液，如果一旦注射到血管內(nèi)，患者馬上就會出現(xiàn)藥物反應(yīng)[4，12]。(3)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(腰麻)，是將麻藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔，使注射平面以下的部位麻醉，也稱之為截癱麻醉。一般用重比重麻藥，以利于麻醉平面的控制。此種麻醉效果好，但要注意術(shù)后的頭疼、尿潴留問題，以及術(shù)中的低血壓問題。(4)硬脊膜外腔阻滯麻醉，是將麻藥注射到椎管的硬脊膜外腔，黃韌帶的內(nèi)側(cè)。麻藥直接浸泡這個腔隙的神經(jīng)根使之麻醉。由于硬膜外腔有一定的結(jié)締組織，故浸泡的神經(jīng)根為一段，產(chǎn)生的麻醉效果也是階段狀，所以又叫階段麻醉。此種麻醉安全可靠，有腰麻的優(yōu)點(diǎn)但無腰麻的副作用[1，15]。(5)全身麻醉：可分為分離麻醉、基礎(chǔ)麻醉、強(qiáng)化麻醉及神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉。①分離麻醉：可選擇性的抑制丘腦——新皮質(zhì)系統(tǒng)和大腦的聯(lián)系，故稱分離麻醉。一般用氯胺酮，肌注一般3~4min，靜脈注射一般25s左右即發(fā)揮作用，但作用時間較短，一般為20~30min的作用時間，如手術(shù)時間長，以后還需再追加給藥。此麻醉可使眼壓、血壓、顱壓升高，并可誘發(fā)喉頭痙攣，所以麻醉者應(yīng)加以注意。②基礎(chǔ)麻醉：首先應(yīng)用一種麻醉藥物作為基礎(chǔ)給藥，讓患者意識消失，安靜入睡，叫基礎(chǔ)麻醉。一般在基礎(chǔ)麻醉的前提下，再加入局部麻醉，使作用確切。一般應(yīng)用2.5%的硫噴妥納，作用時間40min左右。此種麻醉也有誘發(fā)喉頭痙攣的報道。③強(qiáng)化麻醉：在一種麻醉的基礎(chǔ)上，另加用一種麻醉藥液，使之強(qiáng)化，叫做強(qiáng)化麻醉，例如用冬眠一號或四號的強(qiáng)化。④神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉：是用一些神經(jīng)安定、鎮(zhèn)痛的藥物組合，使之麻醉的方法，通常用氟哌啶、芬太尼、γ羥基丁酸鈉等組合，麻醉者為了便于管理呼吸，一般加用氣管插管。此種麻醉安全、效果好、并發(fā)癥少，現(xiàn)在大手術(shù)多采用此種麻醉方法。

2 手術(shù)中的處理

2.1 術(shù)前應(yīng)對手術(shù)區(qū)域的解剖有詳盡的認(rèn)知，頭腦中應(yīng)有一定的立體概念，在剝離粘連時，組織解剖可能異位，也可能使一些重要的血管神經(jīng)及重要器官粘連，故操作時應(yīng)加倍小心，嚴(yán)防副損傷的發(fā)生。

2.2 在處理某些有疑問的組織時，可先用手摸，無特殊情況再用解剖刀解剖分離。有疑問的組織或腫物，也可先用注射器穿刺抽吸，視情況再做進(jìn)一步處理[16]。

2.3 手術(shù)中大面積的剝離，更應(yīng)仔細(xì)止血，尤其是40歲以上的，有動脈硬化的，有糖尿病的，出凝血時間延長或凝血系列異常的病人，在麻醉中(手術(shù)中)可能血壓偏低，但術(shù)后因疼痛等原因的刺激，使病人煩躁，血壓繼之升高，術(shù)中沒有出血的部位，術(shù)后可能出血不止[17]。

2.4 術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)或沒有想到的意外情況，手術(shù)中突然發(fā)現(xiàn)，在不影響手術(shù)效果的同時，應(yīng)該一并解決。一個整形美容大夫，做一個精典的術(shù)式并不難，難得是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)新的問題，一并處理問題的能力，以及變換術(shù)式或附加其他術(shù)式的判斷和處理能力[18]。

2.5 手術(shù)中放置引流的問題，凡是術(shù)中自感止血不徹底，或是某種滲出不能徹底解決，或是某種吻合不十分牢靠時，均應(yīng)放置引流。而引流物的大小、粗細(xì)、直徑(內(nèi)徑)要根據(jù)滲出物的情況而定。以保證術(shù)后引流物通暢為度，又不影響傷口的愈合及手術(shù)的效果。另外，引流物是大夫的眼睛，通過引流液可以判斷創(chuàng)口內(nèi)的情況。同時，也可通過引流物向創(chuàng)口內(nèi)注射藥物，或取出物質(zhì)。引流物接負(fù)壓裝置，可有效地吸除創(chuàng)口內(nèi)的滲出物，同時使組織貼合，為最終的愈合創(chuàng)造了條件[19]。口腔內(nèi)切口放置引流的問題，曾有些學(xué)者認(rèn)為，口腔內(nèi)切口放置引流，可能引起唾液逆流進(jìn)入創(chuàng)口，尤其是當(dāng)負(fù)壓引流時更明顯。筆者以為，如果口腔內(nèi)切口需要放置引流，尤其是負(fù)壓引流時，切口與引流管處的縫合要緊密，既不能在負(fù)壓的情況下使創(chuàng)口進(jìn)入唾液，又要在拔管后使創(chuàng)口自然閉合，不能進(jìn)入東西為妥[14，20]。

2.6 聯(lián)合手術(shù)問題 幾種手術(shù)聯(lián)合實施為達(dá)到同一目的，這幾種手術(shù)應(yīng)協(xié)同操作，例如下面部寬大，同時行下頜角截骨、部分咬肌切除或射頻咬肌消融術(shù)、頰脂墊摘除、下面部溶脂注射，這四項手術(shù)為同一目的——下面部寬大。要使面部變?yōu)轼喌靶文槪瑫r又不過窄或嘬腮，就要在術(shù)中相互配合，達(dá)到默契，才能達(dá)到最佳的目標(biāo)[6，20]。

2.7 整形美容手術(shù)尤其是頭面部的手術(shù)，術(shù)后遺留瘢痕越小越淺越好，這就需要手術(shù)當(dāng)中仔細(xì)操作，使皮膚對位確切，沒有張力，一般講較堅韌的層次，如smas筋膜妥善縫合后皮膚可自然無張力的對合，如果實在沒有辦法達(dá)到此目的，可在皮膚用彈力帶減張，但不如上述情況愈合好，瘢痕小[21]。

3 手術(shù)后的處理

3.1 全麻后的病人首先要注意保持呼吸道通暢，尤其是氣管插管的病人，可能由于氣管插管，形成喉頭水腫而使呼吸道梗阻，可能有過多的分泌物阻塞喉頭造成誤吸，可能因舌后墜阻塞呼吸道，所以術(shù)后應(yīng)該準(zhǔn)備好吸引器、舌鉗、開口器，讓患者的頭部偏向一側(cè)，托起下頜，并經(jīng)常呼喚病人，直到真正清醒。要注意生命體征是否平穩(wěn)，有時也不能只靠監(jiān)護(hù)儀，要綜合分析情況。如果心率每分鐘超過110次，且弱，血壓偏低、壓差小，應(yīng)注意是否有出血，是否有心臟功能的問題，是否有內(nèi)分泌系統(tǒng)的問題。找到問題的所在及時處理。

3.2 注意有無出血的跡象。引流管中的引流物的性質(zhì)，引流的量，創(chuàng)口及手術(shù)區(qū)域的腫脹程度，以及全身的情況，如：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血壓、脈搏等情況。綜合判斷，如果確定有出血，且出血量不十分兇險，在紗布接近濕透的情況下(24h之內(nèi))，不要去更換已濕的敷料(除非有污染的)，可在原來敷料的基礎(chǔ)上，再壓上數(shù)塊敷料并固定之，待情況穩(wěn)妥后，24h后再行換藥。如果是較兇險的出血，則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，立即進(jìn)行二次手術(shù)止血[1，4，22]。二次手術(shù)拆開縫線后，邊用吸引器吸出新鮮出血，邊清除原大量的血塊，力爭盡快找到出血點(diǎn)，在確保周圍沒有重要神經(jīng)、血管及重要臟器的情況下，迅速鉗夾縫扎之，二次手術(shù)的病人要加大抗生素的用量和延長抗生素的應(yīng)用時間，同時給病人加強(qiáng)營養(yǎng)，以促進(jìn)傷口的愈合。

3.3 術(shù)后發(fā)熱。一般整形美容手術(shù)的患者不會發(fā)熱，如果剝離創(chuàng)面較大，可有吸收熱，但一般不超過38℃。如果超過38℃，應(yīng)查血常規(guī)，如白細(xì)胞總數(shù)及分類高于正常值，則考慮為感染，應(yīng)注意抗生素的應(yīng)用。如果白細(xì)胞總數(shù)及分類正常或下降，且伴有鼻塞流涕的，可考慮為感冒，用一些抗病毒藥物及激素類藥物，一般1~2次用藥，體溫即可正常。如果患者伴有胸悶、咳嗽、咳痰，X線片可以提示肺炎的征象。伴有下肢腫脹、發(fā)熱的，可能為下肢靜脈炎或血栓形成[23]。

3.4 下肢手術(shù)后既要適當(dāng)包扎，又不可過緊，如果術(shù)后疼痛劇烈，末端蒼白，應(yīng)考慮血液循環(huán)障礙，重新包扎適當(dāng)放松是必要的[24]。

3.5 術(shù)后止疼藥的應(yīng)用。術(shù)后的疼痛可以影響患者的睡眠，加重?zé)┰甑那榫w，使高血壓的患者進(jìn)一步升高，心腦血管疾患也進(jìn)一步加重。所以大中手術(shù)后止痛泵的應(yīng)用是必要的，較輕的患者可用強(qiáng)痛定肌注，較重的也可加用杜冷丁類藥物，但不可多用。

3.6 術(shù)后排尿的問題。術(shù)后不能自行排尿的，經(jīng)誘導(dǎo)排尿失敗的，在確定膀胱確實充盈的情況下(可叩診確定)，行導(dǎo)尿術(shù)。筆者曾見某大醫(yī)院腦科手術(shù)后，因?qū)虿患皶r膀胱破裂，尿液性的腹膜炎處理起來是十分棘手的。

3.7 組織壞死的問題。縫合的組織張力過大，轉(zhuǎn)移的皮瓣比較緊張，或者轉(zhuǎn)移的皮瓣蒂部過窄或扭曲，或過薄，或組織下血腫，或外部壓迫過緊等，都容易造成壞死，而壞死更加重了水腫及感染的機(jī)會，互為因果[1，4，24]。

3.8 傷口裂開。傷口拆線時間過早，張力過大，活動過量，局部水腫、血腫、感染都可造成傷口的裂開。全身的因素如營養(yǎng)不良、肥胖、長時間用激素、尿毒癥、糖尿病、過度的電灼都是引起傷口裂開的原因。裂開后，較小的無張力的傷口可用蝶形膠布固定，較大的傷口或有張力的傷口應(yīng)立即再次縫合，張力過大的應(yīng)減張縫合，并延期拆線。所以較大傷口的拆線，要邊拆邊觀察或間斷拆線，數(shù)日后再全部拆除。

3.9 手術(shù)后頭痛。可以由局部傷口疼痛引起，也可以由于椎管麻醉術(shù)后引起頭痛，后者疼痛的原因為腦脊液外漏到硬脊膜外腔，造成顱壓降低，或麻醉劑的刺激引起頭痛。處理的方法是去枕平臥，嚴(yán)重的可在硬脊膜外腔注入等滲鹽水，頭痛則立即停止。對于麻醉劑刺激引起的頭痛，可對癥處理。另外，全身性疾病如高血壓、長期睡眠不足，或因血管神經(jīng)性引起的頭痛，可行對癥處理[4，15]。隨著社會的發(fā)展，人們的生活水平也日益提高[25]，求美意識也不斷增加，各地的公辦、民辦整形美容機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生。但是有些機(jī)構(gòu)中對于圍手術(shù)期處理仍然重視不足，仍未認(rèn)識到圍手術(shù)期處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。因為處理得當(dāng)，需要強(qiáng)大的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗，才能以最小的代價取得最佳的效果。如果只注重手術(shù)，而不注重術(shù)前術(shù)后的處理，手術(shù)的風(fēng)險就會大大增加，而手術(shù)本身也就成了無源之水、無本之木。