[論文關鍵詞] 手術治療；腰椎間盤突出癥；療效觀察

[論文摘要] 目的：探討腰椎間盤突出癥手術治療的方法和臨床療效。方法：單純腰椎間盤突出癥94例，腰間盤突出合并椎管狹窄44例。L4～5突出87例，L5～S1突出43例，L3～4突出7例。分別采用椎板間開窗、半椎板切除、全椎板切除手術治療。結果：根據中華骨科學會脊椎學組評定標準，優101例(73.2%)，腰痛消失，恢復正常工作；良24例（17.4%），偶感腰及腿部酸痛不適，癥狀較前明顯改善；可13例（9.4%），仍感腰腿輕痛，較前有進步。差0例，癥狀體征無改善。優良率為90.6%。結論：腰椎間盤突出癥根據不同情況采用不同的手術方式是解決這一疾病的比較理想的方法。

腰間盤突出癥在人群中為常見病、多發病，我院1995年~2008年共手術138例，其中，椎板間開窗68例，半椎板切除40例，全椎板切除并側隱窩擴大30例，療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

本組138人，年齡35～78歲，最大78歲，最小35歲，平均48歲。其中，男96例，女42例，L4～5突出87例、L5～S1突出43例、L3～4突出7例，腰間盤突出合并椎管狹窄44例，單純腰間盤突出94例。

1.2 方法

針對不同病例我們采用了3種不同方法：①后路椎板間開窗、神經根松解、髓核摘除術；②后路半椎板切除、側隱窩擴大、神經根松解、髓核摘除術；③后路全椎板切除、神經根松解、側隱窩擴大、髓核摘除術。

1.3 操作過程

全麻，病人俯臥于體位架上，L5棘突為中心包括上下共3個棘突正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、棘上韌帶，術前評估若擬行椎板間開窗或半椎板切除，則骨膜下剝離一側棘突和椎板，如擬行全椎板切除，則剝離兩側棘突和椎板。

椎板間開窗、神經根松解、髓核摘除術：暴露椎板間隙上下緣，切除黃韌帶，若椎板間隙較小，可切除椎板上下緣少許而擴大椎板間隙，暴露神經根和硬膜，向中線輕輕牽開，沿神經根追索即可找到突出之髓核，以尖刀切開后縱韌帶，髓核鉗摘除突出至椎管內及椎間隙之髓核，確認椎間隙及椎管內無髓核殘留后，沖洗椎間隙及椎管內，縫合。

半椎板切除則沿小關節內緣咬除一側半椎板，如探查發現合并側隱窩狹窄，則以窄小骨刀潛行鑿除側隱窩增生骨贅，擴大之，余操作同上。

全椎板切除則直接剝離兩側椎板和棘突，并切除兩側椎板，若合并兩側側隱窩狹窄，則如半椎板切除那樣擴大兩側側隱窩。

2 結果

本組病例全部得到隨訪，時間6個月～5年，平均1年。根據中華骨科學會脊椎學組評定標準[1]，優101例(73.2%)，腰痛消失，恢復正常工作；良24例（17.4%），偶感腰及腿部酸痛不適，癥狀較前明顯改善；可13例（9.4%），仍感腰腿輕痛，較前有進步；差0例，癥狀體征無改善。優良率為90.6%。

3 討論

腰間盤突出癥術前評估和術前設計非常重要，術前應認真反復詢問病人癥狀，查體，認真閱讀X光片、CT、MRI等影像學資料，術前癥狀體征和影像學資料必須吻合，否則，決定手術治療需極為慎重，因為在上述三點不吻合的情況下手術，預后很可能以失敗而告終。 術前評估必須認真閱讀X光片和CT檢查，以確定有無椎管狹窄，尤其是側隱窩狹窄，對決定術式非常重要，單行髓核摘除而不擴大狹窄的側隱窩，術后將有截癱的危險。

術前X光片必須包括過伸過屈位，以準確評估有無腰椎不穩，因為部分腰椎間盤突出病人同時伴隨腰椎階段性不穩，與鄰近的椎間隙成角超過15°或位移超過3 mm就能確定不穩的診斷[2]，如果伴隨腰椎階段性不穩，摘除髓核同時必須行腰椎固定，以穩定脊柱。以上術式尤其是半椎板和全椎板切除，或多或少都將對脊柱穩定性產生影響，加上術前即存在腰椎不穩，使術后腰椎不穩變成必然，如果單純摘除髓核而不行腰椎內固定，術后腰椎不穩定將變成突出癥狀，病人將被迫再次因腰椎不穩而二次手術，造成不必要的痛苦和經濟損失。

若術前評估確有小關節肥大、黃韌帶肥厚、小關節內聚，尤其是側隱窩骨性狹窄時，可先試行半椎板棘突剝離，椎板間開窗，若側隱窩狹窄無法擴大，可立即行半椎板切除再擴大側隱窩。

如術前CT、MRI等影象學資料提示中央型巨大椎間盤突出，我們的體會是椎板間開窗和半椎板切除很難滿意摘除突出椎間盤，應毫不猶豫地行全椎板切除，以免浪費手術時間。

擴大側隱窩我們常用小窄骨刀在直視下鑿除部分增生小關節和骨贅，由于骨質硬、脆，鑿除時較容易，既安全又可達目的，我們發現椎板咬骨鉗往往是神經根損傷的原因。

我們擴大側隱窩常常從椎板下潛行鑿除增生骨贅和部分小關節，這樣既不至于因切除過多小關節而影響腰椎穩定性，又可通過“潛行挖掘”技術而獲得椎管的滿意擴大。

術中操作椎管內止血至關重要。椎管內止血的辦法有三種：凝膠海綿和棉片壓迫、雙極電凝。止血操作應耐心，勿急躁，要牢記椎管內止血不會像皮下組織那樣電凝或結扎后立竿見影，上述三種止血方法總會有效可靠。止血徹底后將使椎管內解剖變得清晰。否則，在血泊中操作極易損傷神經根和硬膜，術后并發癥發生率將明顯增高。止血徹底，解剖清晰，直視下操作，椎管內操作會更準確，更安全，術后并發癥大大降低。

如果術中暴露神經根和硬膜后，需牽開神經根時發現與四周椎管內組織粘連嚴重，切不可強行牽拉，可繼續向上下擴大暴露，以神經剝離子輕輕分離粘連后方可牽開神經根，否則將導致神經根損傷，而神經根損傷大多數預后不良。

在椎間隙內操作摘除殘余髓核時應認真體會，既不能突破椎間隙前緣前縱韌帶而傷及腹膜后大血管，又不能過淺，造成髓核殘留，否則將會造成再次突出形成腰椎間盤髓核摘除術后近期復發[2]，雖然近期復發經保守治療無效，可再次手術治療，且術后效果良好[3]，但有少部分病人再次手術預后較差，一般僅能減輕癥狀，而不能使癥狀完全消除[4]。

以上三種術式目前為治療腰間盤突出癥的常用方法，既簡便易行，又可使大多數病人獲得痊愈機會，若能做到認真的術前評估和準確精細的術中操作，絕大多數病人將會獲得良好預后。

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[1]楊惠林，唐天駟. 腰椎不穩與椎管狹窄專題研討會紀要[J].中華骨科雜志，1994，1(14):60.

[2]Frymoyer JW.The role of spine fusion[J].Spine，1987，6:284.

[3]劉東平.腰椎間盤突出術后綜合征病因分析[J].實用診斷與治療雜志，2003，17(5):424.

[4]王偉.腰椎間盤突出癥的中醫辨證治療[J].中國全科醫學，2005，8(10):839.

[5]饒書城.脊柱外科手術學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，1999.560.