【摘要】 目的探討椎間盤鏡技術（Microendoscopic Disectomy MED）改良方法治療特殊類型腰椎間盤突出癥的手術配合，以優化手術過程，提高手術效率。方法由于原設備對中央型突出、合并鈣化或骨贅增生等處理困難或無法處理，研制了系列特殊輔助器械并對該技術進行了相應的改良和優化。針對這些變化，也對MED的手術配合方法進行了相應的改進和優化。結果共606例患者，其中中央型突出121例，合并鈣化或骨贅增生485例。全部病例的手術配合順利，無一例中轉開放手術，未發生椎間隙感染，手術時間30～60 min，平均45 min。結論針對椎間盤鏡技術改良方法采取相應的手術配合，能順利地配合醫生完成手術過程，有效地提高手術效率，對進一步優化和推廣MED技術有重要意義。

【關鍵詞】 椎間盤鏡； 改良方法； 手術配合

MED技術融合了開放手術的原理和顯微內窺鏡的微創技術，是目前治療腰椎間盤突出癥較理想的手術方式，但由于原設備主要是針對單純性腰椎間盤突出癥設計的，對中央型突出、合并鈣化或骨贅增生等特殊病例處理困難或根本無法處理，使該技術的臨床應用受到限制。基于以上問題，我院研制了L型打入器、弧形纖維環刀等系列特殊輔助器械及相應的改良方法［1］。為了適應這種變化，我們也對MED術的手術配合方法進行了相應的改進和優化，并自200103～200703治療中央型突出的患者121例、合并鈣化或骨贅增生的患者485例。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組606例中，男327例，女279例。年齡21～76歲，平均43.5歲。病程1個月～30年，平均3年2個月。中央型突出121例，合并鈣化或骨贅增生485例。突出間隙：L3-4間隙55例，L4-5間隙239例，L5-S1間隙302例。所有患者均有不同程度的腰、腿痛或麻木癥狀。所有患者術前均作CT或磁共振掃描及腰椎正側位片。

1.2 方法

1.2.1 術前準備術前訪視病人，了解病情并進行心理干預以消除病人的緊張、恐懼心理，使病人以良好的心理狀態接受手術。 設備器械準備：術前一天進行器械的滅菌，除鏡頭、電纜、光纖采用熏蒸滅菌外，其它器械（包括自制器械）均可采用高溫高壓滅菌。手術當日檢查椎間盤鏡系統及C臂X線機的運行情況。

1.2.2 手術方法及術中配合 巡回護士配合：協助麻醉師進行麻醉，建立靜脈通道。協助擺放手術體位，患者取俯臥位，用兩塊條形海綿墊使腹部懸空，以減少對呼吸的干擾及術中出血，調節多功能手術床，使腰椎呈“凸”型，以增加椎板間隙的寬度，便于手術操作。消毒、鋪巾后用導引針穿刺定位，并用C臂X線機透視確認。協助安裝自由臂固定架、連接電纜、光纖等。 器械護士配合：當術者沿導引針切開皮膚及腰背筋膜后，依次傳遞擴張管及工作通道。未進椎管前用彎電凝止血，準備進椎管時及時更換直電凝及帶鉤吸引管。分離、咬除黃韌帶及部分椎板，顯露硬膜脊膜及神經根，暴露突出物，若遇有粘連可用自制的鉤刀狀粘連分離器套鉤粘連組織并切斷，打開纖維環，用髓核鉗取出髓核，用自制的弧型纖維環刀處理突出的纖維環或鈣化組織，若伴有椎體后緣骨贅增生，則用自制的L型打入器（頭部底面經防滑處理）打平，對中央型突出可用L型打入器（頭部底面光滑）在后縱韌帶前間隙處理，對突出物或鈣化組織可直接打平或先打入椎間隙再用髓核鉗取出。探查、清理神經根通道，沖洗，止血，用自備長針在椎間隙注入慶大霉素8萬單位，用可吸收絲線縫閉切口。

2 結果 本組共606例患者，其中中央型突出121例，合并鈣化或骨贅增生485例。全部病例的手術配合順利，無一例中轉開放手術，未發生椎間隙感染，手術時間30～60 min，平均45 min，術中失血量5～120 ml，平均30 ml。療效評價根據MacNab標準［2］：無痛，活動自如，為優；偶背或腿痛，不影響其正常工作和生活，為良；間斷性疼痛功能障礙，影響正常工作和生活，但功能得到改善，為可；疼痛無減輕，功能無明顯改善或未改善，需再次手術，為差。依上標準，本組病例優良596例，可6例，差4例。

3 討論

3．1 中央型突出對有單側根性癥狀的患者一般采用單入路的方法，在處理突出物時除了使用弧型纖維環刀外還要用頭部底面光滑L型打入器處理對側突出物，傳遞時要注意打入器的頭部底面特征，在傳遞纖維環刀的同時也要準備好錘子，因為在切割時全部是采用行程短的撞擊力，以提高安全性。對有雙側根性癥狀的患者則采用雙入路的方法［3］，處理時以維環刀為主。

3．2 合并鈣化或骨贅增生對鈣化組織主要用弧型纖維環刀沿邊緣處理，切割完后馬上傳遞帶齒髓核鉗取出。改良方法摒棄了用骨刀啄除（損傷大、易出血）來處理骨贅增生的方法，而采用L型打入器（頭部底面經防滑處理）將增生骨贅打平的方法，又快又不出血，簡單實用。

3．3 術中止血MED術的主要難點是椎管內止血，器械護士要隨時保持電凝鑷頭部的清潔，及時清除焦化物，以免燒灼時粘連牽扯引起新的出血。一旦發生椎管內出血，注意力要高度集中，密切配合止血操作，并及時準備好明膠海綿及填塞器械，吸好沖洗鹽水以保持視野清晰。

3．4 技術要求MED術的技術要求較高，參加手術的巡回、器械護士都必需經過專門的培訓，熟悉該技術的相關知識、術者的習慣及自制器械特點和使用方法［4，5］。術后處理器械時應將纖維環刀的頭部用膠管套好，以保持刃口的銳利度。 椎間盤鏡技術的改良方法較好地解決了治療中央型突出、合并鈣化或骨贅增生等特殊類型腰椎間盤突出癥的難題，而針對該方法采取相應的手術配合，能順利地配合醫生完成手術過程，進一步優化了MED術的可操作性，有效地提高了手術效率，擴展了應用范圍，進一步提高了其綜合效能。

【參考文獻】 ［1］ 廖中東，楊子坤，萬 里.MED術中應用自制器械處理后縱韌帶鈣化及骨贅増生［J］.中國微創外科雜志，2005，5 （5）：369. ［2］ Sung WR，Daniel H，Alderto L ，et，al Endoscopic Foraminotomy using MED system in cadaveric specimens. Spine，2000，25:26. ［3］ 廖中東，王 兵，楊子坤.椎間盤鏡改良法治療中央型腰椎間盤突出癥［J］.中國內鏡雜志，2004，10（12）：73. ［4］ 孫 紅.椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的手術配合［J］.中華護理雜志，2002，37（3）：234. ［5］ 李福宜，胡 平，郭力克.經椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥患者的手術配合［J］.護理學報，2004，11（6）：31.