作者：張興國， 許建安， 呂錦瑜

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥

摘要：通過查閱國內(nèi)文獻，結(jié)合臨床學(xué)術(shù)實踐，對腰椎間盤突出癥開放術(shù)式的適應(yīng)癥、療效、影響療效的因素及并發(fā)癥等進行了探討。認為在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證及根據(jù)病變情況正確選擇手術(shù)方式的基礎(chǔ)上，開放手術(shù)治療是安全的，且療效顯著。指出多種影響手術(shù)療效的因素及常見并發(fā)癥，并提出預(yù)防措施以提高手術(shù)療效，降低手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥； 手術(shù)方式

腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的原因。自美國哈佛醫(yī)學(xué)院的Mixter和Barr于1934年首次用手術(shù)證實并治療腰椎間盤突出癥以來，手術(shù)已成為其最常用的治療手段。目前常用術(shù)式有不同方式的開放手術(shù)，各種介入和微創(chuàng)外科治療。由于開放術(shù)式是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，本文就開放術(shù)式作探討。

1 手術(shù)適應(yīng)證

1.1 目前公認的腰椎間盤突出癥的手術(shù)適應(yīng)證為［1］:癥狀重，影響生活和工作，嚴格保守治療6～8周無效；有廣泛肌肉癱瘓感覺減退以及馬尾神經(jīng)損害者，有完全或部份截癱者；伴有嚴重間隙性跛行，多同時有椎管狹窄者；合并腰椎峽部不連及脊椎滑脫者。

1.2 從病理類型及其轉(zhuǎn)歸來看，根據(jù)國際腰椎研究會（ISSLS）和美國矯形外科學(xué)會（AAOS）提出的六型分類法［2］:退變型、膨出型、突出型、脫出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）和游離型。其中膨出型行保守療法，突出型一般行保守治療，但有脫出及游離的危險，脫出型（后縱韌帶下，后縱韌帶后）及游離型均屬于破裂型，保守治療相對較差，多需手術(shù)治療。

2 手術(shù)方式的選擇與評估

傳統(tǒng)的腰椎間盤摘除手術(shù)方式選擇有經(jīng)后路椎板間開窗，半椎板切除，全椎板切除，髓核摘除，經(jīng)前路髓核摘除，髓核摘除合并椎間融合術(shù)等。選擇何種術(shù)式主要取決于病變情況及術(shù)者經(jīng)驗。

2.1 椎板間開窗法開窗法通過切除黃韌帶，經(jīng)椎板間隙顯露和切除突出的椎間盤，特點是軟組織分離少，骨質(zhì)切除局限，對脊柱的穩(wěn)定性影響很小，對大多數(shù)單純型椎間盤突出癥患者可采用此法。缺點是暴露范圍小。靳安民等［3］對1983～1995年間300例患者行開窗術(shù)式并進行隨訪，術(shù)后主觀癥狀優(yōu)良率為97.3%，客觀體征正常者為99.3%，感覺反射、肌力異常者為0.7％，脊柱運動功能為同年齡組正常值3/4以上者有98.6％，術(shù)后脊髓造影、CT掃描顯示瘢痕壓迫硬膜、神經(jīng)根者為0.7%，無一例手術(shù)節(jié)段異常活動。孟琪瑛等［4］對96例行開窗術(shù)患者經(jīng)3～10年隨訪，結(jié)果示優(yōu)良率達81.2%。侯樹勛等［5］對37例患者經(jīng)8～20年隨訪，結(jié)果示臨床療效優(yōu)良率達83.8%，平均恢復(fù)工作時間和恢復(fù)工作率分別為4.3個月和84.6%。靳安民等［3］及侯樹勛等［5］比較了三種術(shù)式后，皆認為開窗法優(yōu)于半椎板及全椎板切除，療效最好，并發(fā)癥最少。但孟琪瑛等［4］認為雖然半椎板術(shù)式對后部結(jié)構(gòu)破壞較開窗式大，但兩者療效無明顯差異。

2.2 半椎板切除術(shù)半椎板切除術(shù)適用于椎間盤突出合并明顯退行性變，需廣泛探查減壓者。此術(shù)式視野清晰，易顯露突出之椎間盤，可直接切除髓核，神經(jīng)根減壓充分，近期療效肯定，但生物力學(xué)研究及長期臨床隨訪觀察表明椎板切除后易致腰椎不穩(wěn)。靳安民等［3］對40例患者經(jīng)5～11年隨訪，結(jié)果示主觀癥狀優(yōu)良率為85.0%，客觀體征正常者為87.5%，有感覺、反射、肌力異常者為12.5%，脊柱運動功能為同年齡組正常值3/4以上者為82.5%，脊髓造影、CT掃描顯示瘢痕壓迫硬膜神經(jīng)根者為12.5%，手術(shù)節(jié)段異常活動超過正常值10度以上者為12.5%。孟琪瑛等［4］對54例患者經(jīng)3～10年隨訪，結(jié)果示優(yōu)良率為83.2%。侯樹勛等［5］對44例患者經(jīng)8～20年隨訪，示臨床療效優(yōu)良率達77.3%，平均恢復(fù)工作時間和恢復(fù)工作率分別為4.6個月和86.4%，療效介于開窗法和全椎板切除術(shù)之間。

2.3 全椎板切除術(shù)自1900年Sachs和Frankle首先報道用全椎板切除術(shù)治療椎管狹窄癥以來，現(xiàn)臨床應(yīng)用較廣。全椎板切除術(shù)適應(yīng)癥通常認為是對同一間隙雙側(cè)突出，或中央型突出粘連較緊密不易從一側(cè)摘除，合并脊柱明顯退行性改變，或合并中央型椎間盤狹窄需要雙側(cè)探查及減壓者。此術(shù)式由于顯露充分，可充分減壓，故近期療效肯定。但不少報道認為，易致腰椎不穩(wěn)，或形成不規(guī)則新生骨，與硬膜囊或神經(jīng)根粘連，造成繼發(fā)型椎管狹窄，使術(shù)后臨床癥狀惡化。長期隨訪資料表明遠期療效不盡人意。靳安民等［3］對30例行全椎板切除患者經(jīng)5～11年隨訪，結(jié)果示主觀癥狀優(yōu)良率為56.7%，而感覺、反射、肌力異常者為43.0%，脊柱運動功能為同年齡組正常值3/4以上者為43.0%，脊髓造影、CT掃描顯示瘢痕壓迫硬膜神經(jīng)根者為43.0%，手術(shù)節(jié)段異常活動超過正常值13度以上者為36.7%。侯樹勛等［5］對23例患者長期隨訪，結(jié)果示臨床療效優(yōu)良率達43.5%，平均恢復(fù)工作時間和恢復(fù)工作率分別為4.4個月和77.8%。靳安民等［3］通過調(diào)查顯示行半椎板切除患者背伸活動異常者為12.5%，全椎板切除患者為36.7%，異常活動程度與損傷程度成正比。盡管目前報道大多傾向于開窗減壓術(shù)，但手術(shù)適應(yīng)證才是最關(guān)鍵因素。如果腰椎間盤突出癥同時伴有椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄或中央型突出壓迫嚴重者，就不能因考慮到椎板切除后有術(shù)后失穩(wěn)及繼發(fā)性椎管狹窄等后遺癥而拘泥于開窗法，應(yīng)果斷采取椎板切除術(shù)式，以免松解不徹底而前功盡棄。張伯勛［6］認為手術(shù)必須以徹底減壓為前提，術(shù)中只要正確掌握椎板切除的范圍，不破壞椎小關(guān)節(jié)，保護好腰神經(jīng)后支，術(shù)后加強和保證組織修復(fù)的條件，即使行椎板切除，只要術(shù)前Ｘ線平片顯示腰椎穩(wěn)定，術(shù)后也不致發(fā)生腰椎不穩(wěn)。如有椎體失穩(wěn)的傾向，可同時行椎間融合術(shù)。

2.4 椎間融合術(shù)以前大多采用大塊髂骨單純?nèi)诤希壳芭R床上多采用各種融合器合并植骨融合。椎間融合術(shù)可恢復(fù)椎間隙高度，擴大椎間孔，解除神經(jīng)壓迫癥狀，增加受累節(jié)段的穩(wěn)定性。謝勝碩等［7］對36例術(shù)前存在腰椎不穩(wěn)和/或可能在術(shù)后出現(xiàn)明顯腰椎不穩(wěn)傾向者，在椎間盤切除的同時行椎體間椎間融合術(shù)，療效優(yōu)良率達94.4%。但是金屬融合器有產(chǎn)生塌陷、異物反應(yīng)、松動、甚至脫位等風(fēng)險，并且融合術(shù)消除了椎間運動，犧牲了脊柱功能，使相鄰節(jié)段椎間盤退變加速［8］。Diwan等［9］報告兩組退行性腰椎疾病的患者，分別接受單純椎板減壓術(shù)和腰椎融合術(shù)，在隨訪中因腰痛復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的比例，前者為10%～15%，后者為15%～20%，即減壓組的療效優(yōu)于融合組。對于腰椎間盤突出癥患者，椎間融合器應(yīng)選擇地使用。不是所有的腰椎間盤突出癥患者均需行椎間融合，只是對那些椎間盤退變嚴重，椎間隙嚴重狹窄，單純髓核摘除無法緩解癥狀的少部分患者所采取的一種補救措施。郭鈞等［10］認為切除關(guān)節(jié)突雙側(cè)大于1/2，或切除纖維環(huán)大于40%者需行椎間融合術(shù)。

2.5 經(jīng)前路髓核摘除術(shù)有經(jīng)腹膜和經(jīng)腹膜外兩種術(shù)式，以后者多見。前路手術(shù)不通過腰背部軟組織，不影響椎板及關(guān)節(jié)突，術(shù)后腰痛較少，不需觸動神經(jīng)根，不會引起粘連和壓迫神經(jīng)根等并發(fā)癥。適用于急慢型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤退行性疾病，特別適于治療腰椎體腫瘤及腰椎滑脫等。因不能看見神經(jīng)根及馬尾，故不適用于黃韌帶肥厚、神經(jīng)根嚴重粘連或受壓和椎管狹窄等非椎間盤突出癥以及游離脫垂所致的腰腿痛。可有腸麻痹、排尿困難等并發(fā)癥。劉學(xué)勇等［11］對前、后路腰椎間盤摘除手術(shù)患者進行3～11年的隨訪認為，前路手術(shù)遠期療效略優(yōu)于后路，但真正對前、后路手術(shù)術(shù)后長期隨訪療效比較的報道不多。

3 影響手術(shù)療效的因素

3.1 髓核遺留過多目前對髓核摘除方式有兩種觀點，一種認為僅需摘除變性突出的腰椎間盤髓核組織，另一種認為應(yīng)盡量摘除間隙內(nèi)髓核組織，髓核遺留越多，復(fù)發(fā)率就越高。陳福揚等［12］回顧分析了48例腰椎間盤突出癥髓核摘除10年以上的病例，發(fā)現(xiàn)再突出有3例，均為術(shù)后椎間盤高度得以保持的病人，這表明，部分摘除髓核之病例再突出的危險性更大。對此，我們傾向于盡量摘除髓核組織。

3.2 多間隙椎間盤突出遺漏多間隙椎間盤突出癥，其發(fā)生率各種報道懸殊很大。山東省立醫(yī)院統(tǒng)計占13.7%［13］。由于多間隙椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易造成漏診、漏治，致術(shù)后腰腿痛恢復(fù)不滿意。其手術(shù)原則是當(dāng)一個病變的椎間盤有明顯的突出，并能解釋全部臨床表現(xiàn)時，可以不探查其他的椎間隙，只需處理此引起壓迫癥狀的椎間盤（責(zé)任椎間盤），否則應(yīng)進一步探查。如果探查不徹底，則易致手術(shù)失敗。

3.3 椎管狹窄未減壓老年人腰椎間盤突出癥多合并程度不同的脊柱退行性變，特別是合并椎管狹窄及側(cè)隱窩狹窄者較多。據(jù)王國基等［14］報道達83%。采取單純的髓核摘除術(shù)效果往往不理想，必須同時適度擴大椎管徹底減壓，并常規(guī)行側(cè)隱窩及神經(jīng)根管探查，如有狹窄者作減壓處理。這是提高老年人腰椎間盤突出手術(shù)效果的最重要環(huán)節(jié)，也是老年人腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的基本原則。

3.4 脊柱穩(wěn)定性的破壞從生物力學(xué)角度分析［6］，腰椎穩(wěn)定性的維持有兩大要素：一是以三柱結(jié)構(gòu)所形成的骨關(guān)節(jié)的靜態(tài)性穩(wěn)定裝置，二是由腰椎旁相關(guān)聯(lián)的肌群所產(chǎn)生的動態(tài)性穩(wěn)定作用。腰椎的不穩(wěn)定是由包括腰椎椎體、椎間盤、椎間小關(guān)節(jié)以及椎旁韌帶軟組織（其中也包括腰肌）等某些自然退變或某種損傷而引起的。關(guān)于椎板切除程度與腰椎不穩(wěn)之間的關(guān)系，文獻報道觀點不一。通常認為腰椎椎板切除越多，術(shù)后穩(wěn)定性就越差，從而影響療效。靳安民等［3］也得出類似的結(jié)論，他對370例腰椎間盤突出癥患者行不同術(shù)式治療并長期隨訪，發(fā)現(xiàn)開窗法無一例背伸活動異常，半椎板切除背伸活動異常者為12.5%，全椎板切除為36.7%，從而產(chǎn)生腰痛癥狀。張伯勛［6］強調(diào)在術(shù)前了解腰椎的穩(wěn)定性，術(shù)中注意切口選擇，掌握好剝離范圍及椎板切除范圍，術(shù)后堅持臥床及加強腰背肌和腹肌功能鍛煉，能有效地防止術(shù)后脊柱不穩(wěn)。侯樹勛等［5］對1 000例患者隨訪時，發(fā)現(xiàn)全部病例的施術(shù)腰椎間隙高度在術(shù)后均有不同程度的丟失，術(shù)后9年平均丟失36%，但絕大多數(shù)患者未出現(xiàn)局部不穩(wěn)。孟琪瑛等［4］對150例患者行3～10年隨訪，結(jié)果顯示半椎板切除與開窗式之間療效無明顯差異，半椎板術(shù)式隨訪所攝腰椎動力位片也未見有不穩(wěn)定之征象，表明腰椎切除范圍增大與腰椎臨床不穩(wěn)之間并非成正比關(guān)系。

3.5 術(shù)中椎間隙定位錯誤原因主要是術(shù)前定位錯誤，閱片不仔細，片面依賴影像學(xué)檢查而忽視臨床查體，腰椎變異（腰椎骶化、骶椎腰化）以及術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)不熟悉等。金大地等［15］報道2 560例腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥手術(shù)有19例定位錯誤，其中15例手術(shù)中糾正，4例再次手術(shù)。如經(jīng)常規(guī)定位仍感困難者，可術(shù)中“C”臂機下準確定位，可避免不必要的意外。

4 并發(fā)癥及防治

靳安民等［16］把手術(shù)并發(fā)癥分為術(shù)后早期并發(fā)癥和中遠期并發(fā)癥兩類。早期并發(fā)癥是指發(fā)生于術(shù)后1個月以內(nèi)，主要有馬尾及神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂及腦脊液漏、血管和內(nèi)臟損傷、椎管內(nèi)血腫形成、椎間盤炎、感染性蛛網(wǎng)膜炎、下肢靜脈血栓等，主要是由于手術(shù)操作不仔細，不規(guī)范，術(shù)者局部解剖不清，手術(shù)技術(shù)欠熟練等原因引起。為了最大限度的減少這些并發(fā)癥的發(fā)生和減輕其嚴重程度，術(shù)者必須嚴格按照操作規(guī)程進行操作。中遠期并發(fā)癥是指發(fā)生于術(shù)后1個月以上，主要有神經(jīng)根粘連、椎間盤再突出、腰椎不穩(wěn)、醫(yī)源性椎管狹窄等。其中最多見的是神經(jīng)根粘連，幾乎所有椎間盤突出癥手術(shù)后的患者都有不同程度的硬膜外瘢痕形成，但真正引起癥狀而再次就診者卻較少。靳安民等［16］通過研究發(fā)現(xiàn)本院手術(shù)并再次以神經(jīng)根粘連、醫(yī)源性椎管狹窄而入院的患者約為1.4%。陳福揚等［12］對60例患者隨訪10年以上，發(fā)現(xiàn)下腰痛和椎間盤再突出是腰椎間盤摘除術(shù)后的主要并發(fā)癥，殘留下腰痛率為76%，但嚴重下腰痛只占12.5%，大多數(shù)是術(shù)前椎間盤嚴重退變的不倒40歲的且術(shù)后參加體力勞動的年輕患者。北京軍區(qū)總醫(yī)院于1955～1990年共手術(shù)治療腰椎間盤突出癥和／或腰椎管狹窄癥1 664例［1］，其中23例發(fā)生并發(fā)癥，占13.8%，包括椎間隙感染11例，切口血腫4例，馬尾神經(jīng)損傷2例，顱內(nèi)硬膜下血腫、腦脊液囊腫、神經(jīng)根瘢痕壓迫、遲發(fā)性截癱、切口水腫引起馬尾神經(jīng)綜合癥及切口感染各1例。主要的預(yù)防措施有:盡量減少椎板的破壞，術(shù)中止血徹底，切口置負壓引流減少血液瘀積，術(shù)后早期雙下肢直腿抬高鍛煉。

5 展望

盡管腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療已有70余年的歷史，但傳統(tǒng)手術(shù)方式經(jīng)過長期的隨訪，療效仍不盡如人意。在椎間盤切除手術(shù)過程中，髓核應(yīng)被摘除的程度，切除的多少沒有一個很好的尺度。對于如何防止椎板切除術(shù)后硬膜、神經(jīng)根周圍粘連仍是有待解決的難題，硅膠膜等硬膜外覆蓋材料仍不能完全阻止其發(fā)生，有待進一步研究。融合內(nèi)固定器械是否會產(chǎn)生塌陷、異物反應(yīng)、松動、脫位等并發(fā)癥及對鄰近椎間盤的影響都需進一步的探討。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)，第2版［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，200：1499. ［2］ 李佛保，龍厚清.腰椎間盤突出癥病理轉(zhuǎn)軌和對各種治療方法的評估［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13(7):445. ［3］ 靳安民，陳 仲，邵振海，等.腰椎間盤突出癥三術(shù)式遠期療效的比較［J］.中華骨科雜志，1998，18(12):711. ［4］ 孟琪瑛，嚴力生，李國東，等.腰椎間盤突出癥兩種手術(shù)方法的療效比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，1998，8 (1):28. ［5］ 侯樹勛，李明全，白 巍，等.腰椎髓核摘除術(shù)遠期療效評價［J］.中華骨科雜志，2003，23(9):513. ［6］ 張伯勛.椎板切除術(shù)治療腰椎疾患應(yīng)注意的幾個問題［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(10):581. ［7］ 謝勝碩，陳 海.腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的手術(shù)治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，1998，8 (4):223. ［8］ 瞿東濱，朱青安，鐘世鎮(zhèn).脊柱融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變及其機制［J］.中國脊柱脊髓雜志，1998，8 (6):344. ［9］ 侯樹勛.合理應(yīng)用脊柱內(nèi)固定，減少術(shù)后并發(fā)癥［J］.中華骨科雜志，2003，23(11):643. ［10］ 郭 鈞，陳仲強，文 強，等.腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(6):334. ［11］ 劉學(xué)勇，王 歡，王海義.前后入路腰椎間盤摘除術(shù)的遠期療效對比分析［J］.中華骨科雜志，1997，17(5):311. ［12］ 陳福揚，譚 軍，朱冬承，等.腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后遠期療效報告［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13(8):502. ［13］ 張佐倫，劉立成，周東生.脊柱外科手術(shù)及并發(fā)癥學(xué)，第1版［M］.山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：134. ［14］ 王國基，蔣 清，張軼群，等.老年人腰椎間盤突出癥的特點及手術(shù)方式選擇［J］.中國脊柱脊髓雜志，1999，9(1):28. ［15］ 金大地，王吉興，陳建庭，等.腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥手術(shù)并發(fā)癥的回顧性分析［J］.中華骨科雜志，2003，23(11):653. ［16］ 靳安民，姚偉濤，張 輝.腰椎間盤突出癥術(shù)后療效不佳的原因分析及對策［J］.中華骨科雜志，2003，23(11):657.